LAPORAN PENDAHULUAN

KEBUTUHAN RASA NYAMAN (NYERI)

A. KONSEP MEDIS

1. Definisi

Kenyamanan sebagai suatu keadaan terpenuhi kebutuhan dasar

manusia meliputi kebutuhan akan ketentraman, kepuasaan, kelegaan dan

tersedia. Menurut Tamsuri (2007), mengatakan bahwa nyeri adalah suatu

rasa yang tidak aman, baik ringan maupun berat. Nyeri didefinisikan

sebagai suatu keadaan yang mempengaruhi seseorang dan ektensinya

diketahui bila seseorang pernah mengalaminya.

Menurut (Hermand t, 2015), Nyeri akut adalah pengalaman sensori

dan emosional tidak menyenangkan yang muncul akibat kerusakan

jaringan aktual atau potensial atau yang digambarkan sebagai keruskan

(International Association for the Study of Pain); awitan yang tiba-tiba

atau lambat dari intensitas ringan hingga berat dengan akhir yang dapat

diantisipasi atau diprediksi.

Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional yang

muncul secara aktual atau potensial kerusakan jaringan atau

menggambarkan adanya kerusakan. Serangan mendadak atau pelan

intensitasnya dari ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan akhir

yang dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 bulan (Asosiasi

Studi Nyeri Internasional); awitan yang tiba-tiba atau lambat dari

intensitas ringan hingga berat hingga akhir yang dapat diantisipasi atau di
 prediksi. (NANDA, 2015). Nyeri kronis serangan yang tiba-tiba atau

lambat dari intesitas ringan hingga berat dengan akhir yang dapat

diantisipasi atau diprediksi dan berlangsung > 3 bulan (NANDA, 2012).

2. Anatomi

Nyeri dapat berasal dari dalam ataupun luar sistem saraf. Nyeri

yang berasal dari luar sistem saraf dinamakan nyeri nosiseptif. Sedangkan

nyeri yang berasal dari dalam dinamakan nyeri neurogenik atau

neuropatik. Nyeri dapat dirasakan ketika stimulus yang berbahaya

mencapai serabut-serabut saraf nyeri. Mekanisme proses terjadinya nyeri

terdiri dari empat proses yaitu transduksi, transmisi, modulasi dan

persepsi. Transduksi nyeri adalah proses rangsangan yang mengganggu

sehingga menimbulkan aktifitas listrik di reseptor nyeri. Transmisi nyeri

melibatkan proses penyaluran impuls nyeri dari tempat transduksi

melewati saraf perifer sampai ke terminal di medulla spinalis dan jaringan

neuron-neuron pemancar yang naik dari medulla spinalis ke otak.

Modulasi nyeri melibatkan aktifitas saraf melalui jalur-jaur saraf desenden

dari otak yang dapat memengaruhi transmisi nyeri setinggi medulla

spinalis. Modulasi juga melibatkan faktor-faktor kimiawi yang

menimbulkan atau meningkatkan aktifitas di reseptor nyeri aferen primer.

Persepsi nyeri adalah pengalaman subyektif nyeri yang bagaimanapun juga

dihasilkan oleh aktifitas transmisi nyeri oleh saraf. (Price and Wilson,

2006).
 Nosiseptor merupakan reseptor nyeri, yang ada di akhiran saraf

bebas pada setiap jaringan tubuh kecuali otak. Stimulus suhu, mekanik,

ataupun kimia dapat mengaktivasi nosiseptor. Jaringan yang rusak akan

mengeluarkan zat-zat kimia seperti prostaglandin, kinin, dan potassium

yang menstimulasi nosiseptor (Derrickson, 2012).

Jalur nyeri di sistem saraf pusat terbagi dua menjadi, jalur asendens

dan desendens. Pada jalur asendens, serat saraf C dan A-δ aferen yang

menyalurkan impuls nyeri masuk ke medulla spinalis di akar saraf dorsal.

Serat saraf C dan A-δ halus masing-masing membawa nyeri akut-tajam

dan kronik lambat, bersinaps di substansia tanduk dorsal, memotong

medulla spinalis, dan naik ke otak melalui cabang traktus spinotalamikus.

Terdapat dua jalur spinotalamikus sejajar yang menyalurkan impuls ini ke

otak ; traktus neospinotalamikus dan paleospinotalamikus. Traktus

neospinotalamikus membawa info mengenai nyeri cepat atau akut dari

nosiseptor A-δ ke daerah talamus dan bersinaps di nucleus

ventroposterolateralis talamus. Neuron di thalamus akan memproyeksikan

akson-aksonnya untuk membawa impuls nyeri ke korteks somatosensorik

primer girus pascasentralis (Price dan Wilson, 2006). Jalur

nespinotalamikus memediasi aspek murni sensorik nyeri yaitu, lokasi,

intensitas dan kualitas (Harrison, 2008). Traktus paleospinotalamikus

menyalurkan impuls dari nosiseptor tipe C lambat-kronik, adalah suatu

jalur difus yang membawa impuls ke formasio retikularis batang otak

sebelum berakhir di nucleus parafasikularis dan nucleus intralaminar lain

di thalamus, hipotalamus, nucleus sitem limbik, dan korteks otak depan

(Price dan Wilson, 2006). Jalur ini terkait dengan respon emosional.

Karena dimensi ini munculnya rasa takut yang mengiringi nyeri

(Harrison, 2008).

Pengalaman nyeri dapat digambarkan dalam tiga komponen: 1)

sensorik, 2) emosional, dan 3) kognitif. Sensorik: Komponen sensorik

dikendalikan oleh sistem saraf kita. Jika ada stimulasi, maka sistem saraf

yang mengirimkan pesan ke otak akan diaktifkan. Otak kemudian akan

menganalisis pesan-pesan ini dan memberitahu kita mana yang sakit dan

seberapa kuat intensitasnya. Ini merupakan sistem yang biasanya

diaktifkan pada saat cedera jaringan dan dimatikan ketika proses

penyembuhan jaringan. Namun, pada beberapa pasien dengan nyeri

 kronis, sistem ini menyala dan tetap aktif bahkan jika kerusakan jaringan

tidak ada. Dokter dapat mengontrol komponen sensorik dengan obat-

obatan, terapi fisik dan blok saraf (Wallace,2012).

Emosional: Ketika rasa sakit mengaktifkan sistem saraf sensorik,

sistem saraf sensorik akan mengaktifkan struktur jauh di dalam otak kita

yang mengendalikan emosi, denyut jantung, dan tekanan darah. Jika

seorang anak mengalami rasa sakit, reaksi langsung adalah untuk

menangis. Hal ini karena anak-anak memiliki kontrol yang minimal atas

emosi mereka. Seorang psikolog dapat mengajarkan teknik biofeedback

kepada pasien untuk mengurangi respons emosional (Wallace,2012).

Kognitif: pengetahuan adalah aspek yang penting dalam dimensi kognitif.

Pengetahuan tentang nyeri dapat mempengaruhi respon dan penanganan

seseorang terhadap nyeri. Nyeri sendiri dapat dimodifikasi oleh seseorang

berdasarkan cara berpikir tentang nyeri yang dirasakannya, apa saja

pengharapan atas nyerinya, dan makna nyeri tersebut dalam

kehidupannya (Ardinata, 2007).

3. Fisiologi

a. Reseptor Nyeri

1) Mekanik (mekano sensitif) : Kerusakan ujung saraf bebas akibat

trauma karena benturan atau gerakan.

2) Thermis (thermo sensitif) : Rangsangan panas atau dingin yang

berlebihan.
 3) Kimia (khemo sensitif) : Rangsangan zat kimia berupa bradikinin,

serotinin, ion kalium, asam, prostaglandin, asetilkolon, dan enzim

proteolitik.

4) Mekanisme Penghantaran Impuls Nyeri

5) Serabut delta A (menusuk dan tajam) : Pada kulit dan otot

bermielin halus, garis tengah 2-5 um, kecepatan 6-30 m/detik.

6) Serabut delta C (panas & terbakar) : Dalam otot, tidak bermielin,

garis tengah 0,4-1,2 mm, kecepatan 0,5-2,0 m/detik.

4. Patofisiologi

Mekanisme terjadinya nyeri adalah sebagai berikut

rangsangan(mekanik, termal atau Kimia) diterima oleh reseptor nyeri yang

ada di hampir setiap jaringan tubuh, Rangsangan ini di ubah kedalam

bentuk impuls yang di hantarkan ke pusat nyeri di korteks otak. Setelah di

proses dipusat nyeri, impuls di kembalikan ke perifer dalam bentuk

persepsi nyeri (rasa nyeri yang kita alami). Antara stimulus cedera jaringan

dan pengalaman subjektif nyeri terdapat empat proses tersendiri :

tranduksi, transmisi, modulasi, dan persepsi.

a. Transduksi adalah suatu proses dimana akhiran saraf aferen

menerjemahkan stimulus. Serabut yang berespon secara maksimal

terhadap stimulasi non noksius dikelompokkan sebagai serabut

penghantar nyeri (nosiseptor).

b. Transmisi adalah suatu proses dimana impuls disalurkan menuju kornu

dorsalis medulla spinalis, kemudian sepanjang traktus sensorik menuju

 otak. Neuron aferen primer merupakan pengirim dan penerima aktif

dari sinyal elektrik dan kimiawi. Aksonnya berakhir di kornu dorsalis

medula spinalis dan selanjutnya berhubungan dengan banyak neuron

spinal.

c. Modulasi adalah proses amplifikasi sinyal neural terkait nyeri. Proses

ini terutama terjadi di kornu dorsalis medula spinalis, dan mungkin juga

terjadi di level lainnya. Serangkaian reseptor opioid ditemukan di kornu

dorsalis. Sistem nosiseptif juga mempunyai jalur desending berasal dari

korteks frontalis, hipotalamus, dan area otak lainnya ke otak tengah

(midbrain) dan medula oblongata, selanjutnya menuju medula spinalis

d. Persepsi nyeri adalah kesadaran akan pengalaman nyeri. Persepsi

merupakan hasil dari interaksi proses transduksi, transmisi, modulasi,

aspek psikologis, dan karakteristik individu lainnya. Reseptor nyeri

adalah organ tubuh yang berfungsi untuk menerima rangsang nyeri.

Rangsang nyeri diterima oleh nosiseptor di kulit dan visera. Sel

yang nekrotik akan melepaskan K+ dan protein intrasel yang dapat

mengakibatkan inflamasi. Mediator penyebab nyeri akan dilepaskan.

Leukotrien, prostatglandin, dan histamine akan mensensitisasi nosiseptor

selain itu lesi jaringan juga mengaktifkan pembekuan darah sehingga

melepaskan bradikinin dan serotonin.

Pathway

5. Perubahan Fungsi

a. Activation Stage

Dimulai persepsi nyeri sehingga terjadi reaksi fight of fight. Efek yang

terjadi yaitu diantaranya muka pucat, pupil dilatasi, RR meningkat,

denyut jantung meningkat, kontraksi jantung meningkat, otot bertambah

tegang, dan simpanan energi menurun.

 b. Rebound Stage

Nyeri hebat tapi singkat. Efek yang terjadi diantaranya yaitu tekanan

darah meningkat dan heart rate menurun.

c. Adaptation Stage

Jika terjadi hambatan pada pusat vasomotor di medula, maka tonus

vasomotor menurun.

6. Pemeriksaan Fisik

Pengkajian nyeri yang akurat penting untuk upaya pelaksanaan nyeri

yang efektif. Karena nyeri merupakan pengalaman yang subjektif dan

dirasakan secara berbeda pada masing-masing individu, maka perawat

perlu mengkaji semua factor yang mempengaruhi nyeri seperti factor

fisiologis, psikologis, perilaku, emosional, dan sosiokultural. Pengkajian

nyeri terdiri atas dua kompenen utama yaitu :

a. Riwayat nyeri untuk mendapatkan data dari klien.

b. Observasi langsung pada respons perilaku dan fisiologis klien.

Tujuan pengkajian adalah untuk mendapatkan pemahaman objektif

terhadap pengalaman subjektif. Mnemonic untuk pengkajian nyeri.

P Provoking atau pemicu yaitu factor yang memicu timbulnya

nyeri
Q Quality atau kualitas nyeri
R Region atau daerah perjalanan ke daerah lain
S Severity atau keganasan, yaitu intensitasnya
T Time atau waktu, yaitu serangan, lamanya, kekerapan, dan sebab

7. Pemeriksaan Diagnostik
 a. Pemeriksaan USG untuk data penunjang apa bila ada nyeri tekan di

abdomen.

b. Rontgen untuk mengetahui tulang atau organ  dalam yang abnormal.

c.  Pemeriksaan LAB sebagai data penunjang pemefriksaan lainnya.

d.  Ct Scan (cidera kepala) untuk mengetahui adanya pembuluh darah

yang pecah di otak.

8. Tindakan Penanganan

a. Penanganan keperawatan

1) Monitor tanda-tanda vital

2) Kaji adanya infeksi atau peradangan nyeri

3) Distraksi (mengalihkan perhatian terhadap nyeri, efektif

untuk  nyeri ringan sampai sedang)

4)  Kompres hangat

5) Mengajarkan teknik relaksasi

b.   Penanganan medis

1)  Pemberian analgesic

Analgesik akan lebih efektif diberikan sebelum pasien merasakan

nyeri yang berat dibandingkan setelah mengeluh nyeri.

2) Plasebo

Plasebo merupakan obat yang tidak mengandung komponen obat

analgesik seperti gula, larutan garam/ normal saline, atau air.

Terapi ini dapat menurunkan rasa nyeri, hal ini karena faktor

persepsi kepercayaan pasien.

B. KONSEP KEPERAWATAN KEBUTUHAN RASA NYAMAN (NYERI)

1. Pengkajian Keperawatan
 a. Perilaku non verbal : Beberapa perilaku non verbal yang dapat kita

amati antara lain ekspresi wajah, gemeretak gigi, menggigit bibir

bawah, dll.

b. Kualitas : Deskripsi menolong orang mengkomunikasikan kualitas dan

nyeri. Anjurkan pasien menggunakan bahasa yang dia ketahui.

c. Faktor presipitasi : Beberapa faktor presipitasi yang meningkatkan

nyeri antara lain  lingkungan, suhu ekstrim, kegiatan yang tiba-tiba.

d. Intensitas : Nyeri dapat berupa ringan, sedang, berat atau tak

tertahankan, atau dapat menggunakan skala dari 0-10.

e. Waktu dan lama : Perawat perlu mengetahui, mencatat kapan nyeri

mulai, berapa lama, bagaimana timbulnya, juga interval tanpa nyeri,

kapan nyeri terakhir timbul.

f. Hal yang perlu dikaji lainnya adalah karakteristik nyeri (PQRST)

P (provokatif) : faktor yang mempengaruhi gawat dan ringannya nyeri

Q (quality) : seperti apa nyeri tersebut (tajam, tumpul, atau tersayat)

R (region) : daerah perjalanan nyeri

S (Skala nyeri) : keparahan/intensitas nyeri

T (time) : lama/waktu serangan/frekuensi nyeri.

2. Diagnosa Keperawatan

a. Nyeri Akut

b. Gangguan rasa nyaman

c. Ansietas
 3. Intervensi Keperawatan

a. Nyeri akut

Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Intervensi

kriteria Hasil
Nyeri akut NOC : NIC :

Definisi : pengalaman sensori  Pain level Pain Management

dan emosional yang tidak  Pain control - Lakukan pengkajian

menyenangkan yang muncul  Comfort nyeri secara

akibat kerusakan jaringan yang level komprehensif termasuk

aktual atau potensial atau Kriteria hasil : lokasi, karakteristik,

digambarkan dalam hal  Mampu durasi, frekwensi,

kerusakan sedemikian rupa mengontrol kualitas, dan faktor

(International Association for nyeri (tahu presipitasi

the study of pain) : awitan yang penyebab - Observasi reaksi

tiba-tiba atau lambat dari nyeri, nonverbal dari

intensitas ringan hingga berat mampu ketidaknyamanan

dengan akhir yang dapat di menggunaka - Kontrol lingkungan yang

antisipasi atau di prediksi dan n tehnik dapat mempengaruhi

berlangsung <6 bulan. nonfarmakol nyeri seperti suhu

Batasan karakteristik : ogi untuk ruangan, pencahayaan

 Perubahan selera makan mengurangi dan kebisingan

 Perubahan tekanan darah nyeri, - Ajarkan tentang tehnik

 Perubahan frekwensi janung mencari nonfarmakologi

 Perubahan frekwensi bantuan) - Evaluasi keefektifan

pernapasan  Melaporkan kontrol nyeri

 Laporan isyarat bahwa nyeri - Kolaborasikan dengan

 Diaforesis berkurang dokter jika ada keluhan

 Perilaku distraksi (mis. dengan dan tindakan nyeri tidak

berjalan mondar mandir menggunaka berhasil

mencari orang lain dan atau n manajemen Analgesic Administration

aktivitas lain, aktivitas yang nyeri - Tentukan lokasi,

berulang)  Mampu karakteristik, kualitas

mengenali dan derajat nyeri

 Mengekspresikan perilaku
nyeri (skala, sebelum pemberian obat
(mis. gelisah, merengek,
intensitas, - Cek instruksi dokter
menangis)
frekwensi, tentang jenis obat, dosis
 Masker wajah (mis. mata
dan tanda dan frekwensi
kurang bercahaya, tampak
nyeri) - Cek riwayat alergi
kacau, gerakan mata
 Menyatakan - Evaluasi efektivitas
berpencar atau tetap pada 1
rasa nyaman
fokus meringis) analgesik, tanda dan
setelah nyeri
 Sikap melindungi area nyeri gejala.
berkurang
 Fokus menyempit (mis.

gangguan persepsi nyeri,

hambatan proses berpikir,

penurunan interaksi dengan

orang dan lingkungan)

 Indikasi nyeri yang dapat

diamati

 Perubahan posisi untuk

menghindari nyeri

 Sikap tubuh melindungi

 Dilatasi pupil

 Melaporkan nyeri secara

verbal

 Gangguan tidur

Faktor yang berhubungan :

Agen cedera (mis. biologis, zat

kimia, fisik, psikologis)

b. Gangguan rasa nyaman

Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Intervensi

kriteria Hasil

Gangguan rasa nyaman NOC NIC

Definisi : merasa kurang  Ansiety Anxiety Reduction

senang, lega, dan sempurna  Fear leavel (Penurunan Kecemasan)

dalam dimensi fisik,  Sleep  Gunakan pendekatan

psikospiritual, lingkungan, dan deprivation yang menenangkan

sosial.  Comfort,  Katakana dengan jelas

Batasan karakteristik : readiness for harapan terhadap pelaku

 Ansietas enchanced pasien

 Menangis Kriteria Hasil  Jelaskan semua prosedur

 Gangguan pola tidur  Mampu dan apa yang dirasakan

 Takut mengontrol selama prosedur

kecemasan  Pahami prespektif pasien

 Ketidakmampuan untuk
 Status terhadap situasi stress
rileks
lingkungan  Temani pasien untuk
 Iritabilitas
yang nyaman memberikan keamanan
 Merintih
 Mengontrol dan mengurangi takut
 Melaporkan merasa dingin
nyeri  Dorong keluarga untuk
 Melaporkan merasa panas
 Kualita tidur menemani anak
 Melaporkan perasaan tidak
dan istirahat  Lakukan back/neck rub
nyaman
adekuat  Dengarkan dengan penuh
 Melaporkan gejala distress
 Agresif perhatian
 Melaporkan rasa lapar
pengendalian  Indentifikasi tingkat
 Melaporkan rasa gatal
diri kecemasan
 Melaporkan kurang puas
 Respon  Bantu pasien mengenal
dengan keadaan
terhadap situasi yang
 Melaporkan kurang senang
pengobatan menimbulkan kecemasan
dengan situasi tersebut
 Control gejala  Dorong pasien untuk
 Gelisah
 Status mengungkapkan
 Berkeluhkesah
kenyamanan perasaan, ketakutan,
Faktor yang berhubungan
meningkat persepsi
 Gejala terkait dengan  Dapat  Instruksikan pasien

penyakit mengontrol menggunakan teknik

 Sumber yang tidak adekuat ketakutan relaksasi

 Kurang pengendalian  Support sosial  Berikan obat untuk

lingkungan  Keinginan mengurangi kecemasan

 Kurang privasi untuk hidup

 Kurang control situasional

 Stimulasi lingkungan yang

mengganggu

 Efek samping terkait terapi

(mis medikasi, radiasi)

c. Ansietas

Diagnosa Keperawatan Tujuan dan kriteria Intervensi

Hasil
Ansietas NOC NIC

Definisi : perasaan tidak Anxiety reduction

 Anxiety self-control
nyaman atau kekhwatiran (penurunan
 Anxiety level
yang samar disertai kecemasan)
 Coping
respon autonomy (sumber - Gunakan pendekatan
Kriteria hasil
sering kali tidak spesifik menenangkan
 Klien mampu
atau tidak diketahui oleh - Nyatakan dengan
mengidentifikasi dan
individu), perasaan takut jelas harapan terhadap
mengungkapkan
yang disebabkan oleh pelaku pasien
anstipasi terhadap bahaya gejala cemas - Jelakan semua

hal ini merupakan isyarat  Mengidentifikasi, prosedu dan apa yang

kewaspadaan yang menungkapkan dan dirasakan selama

memperingatkan individu menunjukkan teknik prosedur

akan adanya bahaya dan untuk mengontrol - Pahami prespektif

memampukan individu cemas pasien terhadap

untuk bertindak situasi stress

menghadapi ancaman. - Temani pasien untuk

Batasan karakteristik : memberikan

- Perilaku keamanan dan

- Penurunan mengurangi takut

produktivitas - Dorong keluarga

- Melihat sepintas untuk menemani anak

- Insomnia - Lakukan back / neck

- Kontak mata yang rub

buruk - Dengarkan dengan

- Mengintai penuh perhatian

- Fisiologis - Identifikasi tingkat

- Wajah tegang, kecemasan

tremor tangan - Bantu pasien

- Peningkatan mengenai situasi yang

keringat menimbulkan

- Gemetar kecemasan
- Simpatik - Dorong pasien untuk

- Anoreksia mengungkapkan

- Diare, mulut kring perasaan, ketakutan,

- Wajah merah persepsi

- Instruksikan pasien
- Jantung berdebar-
menggunakan teknik
debar
relaksasi
- Peningkatan TD,
- Berikan obat untuk
Nadi dan RR
kecemasan
- Parasimpatik

- Nyeri abdomen

- Penurunan TD

- Diare, mual

- Letih, gangguan

tidu

- Kognitif

- Kesulitan

berkonsentrasi

- Melamun

- Cenderung

menyalahkan orang

lain

Faktor yang
 berhubungan

- Infeksi

- Stress, ancaman

kematian

- Kebutuhan yang

tidak dipenuhi

- Penyalahgunaan zat

DAFTAR PUSTAKA

Nurarif,Amin Huda.2015.Aplikasi Asuhan Keperawatan berdasarkan Diagnosa

Medis & Nanda Nic-Noc.Jilid 1.Yogyakarta:Mediaction Publishing.

Tarwoto & Wartonah. 2006.  Kebutuhan Dasar Manusia dan Proses

Keperawatan, Edisi 3. Jakarta: Salemba Medika.

Wilkinson, J. M. 2007. Buku Saku Diagnosa Keperawatan dengan Kriteria Hasil

(NOC ) dan Intervensi (NIC). EGC: Jakarta