SUARAT PERNYATAAN

OARANG TUA

Yang bertandatangan di bawah ini adalah saya sebagai orang tua :

Nama : ………………………………………
Tempat Tgl Lahir : ………………………………………
Alamat : ………………………………………
Agama : ………………………………………
Menerangkan dengan sesungguhnya, bahwa data anak di bawah ini :
Nama : ………………………………………
Tempat Tgl Lair : ………………………………………
Alamat : ………………………………………
Jenis Kelamin : ………………………………………
Agama : ………………………………………
Kelas : ………………………………………
Benar-benar anak saya, dengan data di akui, dan apabila keterangan / pernyataan di atas
tidak benar, kami siap bertanggung jawab.
Demikian surat peryataan ini saya buat untuk keperluan data anak sekolah, dan saya
lampirkan Suarat Keterangan Lahir.

Cikarang Utara, …..…,………….2018

Oarang Tua Wali Murid

6000

(…………………………………..)
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………
Tempat Tanggal Lahir : …………………………………
Alamat : …………………………………

Adalah Orang Tua dari siswa kelas 6 atas nama :

Nama Siswa : …………………………………

Tempat Tanggal Lahir : …………………………………
Nama Ayah : …………………………………
Nama Ibu : …………………………………

Data siswa tersebut adalah benar.

Dan pernyataan ini di buat untuk memperkuat data Akta Kelahiran sebagai dasar penulisan data
ijazah .
Demikan pernyataan ini saya buat untuk digunakan sesuai keperluan.

Cikarang Utara, ……,…..…..2018

Orang Tua

Materai 6000

( …………………………………..)

Catatan :
- Membawa materai 6000
- Foto copy akta kelahiran siswa
- Foto copy kartu keluarga