5M 3T dan Kepatuhan Prokes

1. Saya memakai masker setiap keluar rumah

a selalu
b Kadang
c Jarang
d Tidak Pernah

2. Saya menjaga jarak setiap berada di luar rumah

a selalu
b Kadang
c Jarang
d Tidak Pernah

3. Saya mencuci tangan setiap setelah dan sebelum memulai beraaktifitas

a selalu
b Kadang
c Jarang
d Tidak Pernah

4. Saya Paham cara mencuci tangan pakai sabun yang baik dan benar

a Ya
b Tidak
c Tidak tahu

5. Disekitar tempat tinggal saya, ketersediaan sarana ctps ditempat umum sudah memadai

a Ya
b Tidak
c Tidak tahu

6. Saya membatasi keluar rumah/tidak keluar rumah jika tidak ada yang penting

a Selalu
b Kadang
c Jarang
d Tidak pernah

7. Saya memakai masker menutupi mulut dan hidung

a Selalu
b Kadang
c Jarang
 d Tidak pernah

8. Saya mengetahui apa itu 5M 3T

a Ya
b Tidak
c Tidak tahu

9. Saya berjabat tangan dengan orang lain

a selalu
b Kadang
c Jarang
d Tidak Pernah

10. Saya membawa hand sanitizer setiap keluar rumah

a selalu
b Kadang
c Jarang
d Tidak Pernah

11. Saya memakai double masker

a selalu
b Kadang
c Jarang
d Tidak Pernah

12. Saya pernah melakukan tes covid-19 (Antigen/PCR/Rapid Test)

a Ya
b Tidak
c Tidak tahu

13. Apakah pernah terinfeksi Covid-19

a Ya
b Tidak
c Tidak tahu

14. Harga masker mahal di pasaran sehingga saya tidak memilikinya

a Ya
b Tidak
c Tidak tahu
 15. Tidak berkumpul dengan teman/orang dekat di luar rumah membuat hidup saya tidak
nyaman

a Sering
b Kadang
c Jarang
d Tidak pernah

Vaksinasi

1. Saya sudah menerima Vaksin 1

a Ya
b Tidak
c Tidak tahu

2. Saya sudah menerima vaksin 2

a Ya
b Tidak
c Tidak tahu

3. Jika belum, apakah bersedia di vaksin

a Ya
b Tidak
c Tidak tahu

4. Jika jawabanya tidak, sebutkan alasan anda tidak ingin divaksin ……

5. Apakah anda selalu mendapatkan informasi terbaru mengenai vaksinasi?

a Ya
b Tidak
c Tidak tahu

5. Vaksin dapat Memperkecil kemungkinan mendapat gejala berat bila terkena COVID-19

a Ya
b Tidak
c Tidak tahu
6. Vaksin Memperkecil kemungkinan untuk tertular COVID-19

a Ya
b Tidak
c Tidak tahu

7. Untuk dapat divaksin Covid-19 ada syarat-syarat yang harus dipenuhi sebagai penerima vaksin

a Ya
b Tidak
c Tidak Tahu

8. Orang yang memiliki penyakit penyerta yang tidak terkontrol seperti diabetes atau hipertensi,
Wanita hamil, menyusui dan memiliki riwayat autoimun tidak boleh melakukan vaksinasi

a Ya
b Tidak
c Tidak tahu

9. Seseorang yang telah menerima vaksin Covid-19 harus tetap mematuhi protokol kesehatan 3M
(Memakai masker, Mencuci tangan, dan Menjaga jarak)

a Ya
b Tidak
c Tidak tahu

10. Pemberian vaksin harus dilakukan di fasilitas kesehatan (rumah sakit, puskesmas, dll)

a Ya
b Tidak
c Tidak tahu