MAPRES AND RESEARCH SCHOOL PROJECT

POLITEKNIK NEGERI JAKARTA

Sekretariat :Gedung Pusgiwa Lt. 3
Kampus Baru UI Depok, Jawa Barat
Tlp : 085780352040, Email : marsprojectpnj15@gmail.com
Web : www.mppnj.blogspot.com

No : 098/PL3/EXT/SPp/HRD/MP/X/2017 31 Oktober 2017

Perihal : Surat Perizinan Orang Tua
Lampiran : 1 lembar

Yth. Orang Tua/Wali

Anggota Mars Project 20172018
Di tempat

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Dengan hormat,
Sehubungan dengan akan diadakannya acara Orientasi Mars Project 2017 yang diadakan
oleh UKM Mars Project 2016-2017, maka kami memohon izin untuk ikut serta dalam acara yang
akan dilaksanakan pada:
hari, tanggal : Sabtu-Minggu, 4-5 November 2017
waktu : 06.00 – selesai
tempat : Sekolah Alam Depok
Jl. Kampung Bedahan, RT2/ RW4, Bedahan, Sawangan, Kota Depok

Demikian surat ini kami sampaikan. Atas perhatian Bapak/Ibu, kami mengucapkan
terima kasih.
Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Hormat kami,

Ketua Umum Ketua PelaksanaOrientasi Mars

Mars Project 2017-2018 Project 2017

Muhammad Fatih Bobby Setiawan

NIM. 4616010009 NIM. 1315010034
 MAPRES AND RESEARCH SCHOOL PROJECT
POLITEKNIK NEGERI JAKARTA
Sekretariat :Gedung Pusgiwa Lt. 3
Kampus Baru UI Depok, Jawa Barat
Tlp : 085780352040, Email : marsprojectpnj15@gmail.com
Web : www.mppnj.blogspot.com

SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, orang tua mahasiswa/i Politeknik Negeri Jakarta:
Nama : ………………………………………………………………………..
Nomor Telp./HP : ………………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..

Dengan ini menyatakan memberikan izin kepada putra/putri:

Nama : ………………………………………………………………………..
NIM : ………………………………………………………………………..
Jurusan : ………………………………………………………………………..
Program Studi : ………………………………………………………………………..

Mengikuti atau menghadiri kegiatan, sebagai berikut:

Nama kegiatan : Orientasi Mars Project 2017
Tempat kegiatan : Sekolah Alam Depok
Jl. Kampung Bedahan, RT2/ RW4, Bedahan, Sawangan, Kota Depok
Waktu pelaksanaan : 4-5 November 2017

Dengan catatan apabila dalam mengikuti atau menghadiri kegiatan tersebut, terjadi sesuatu
yang tidak kita inginkan, kami selaku orang tua bersedia menanggung segala risikonya serta
tidak akan menuntut kepada Politeknik Negeri Jakarta.

Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

…………., ….. November 2017

Orang Tua Mahasiswa Mahasiswa

……………………. …………………….