DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MENANGA
Jln. Leworotok-Desa Menanga/Pos : 86271
Poli Asal :
Poli Tujuan :
Nama Pasien :
Alamat :
Alasan Rujuk :
Menanga,…………………
Poli Pengirim
(……………………………….)
Gunting disini
Poli Asal :
Poli Tujuan :
Nama Pasien :
Hasil Pemeriksaan :
Menanga,………………………
Poli Penerima
(………………………………..)