PEMERINTAH KABUPATEN FLORES TIMUR

DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT WAIWERANG
No. MR: RM:

Nama : Agama :
Tanggal Lahir : Status perkawinan :
Jenis kelamin : Sumber pembiayaan :
Pekerjaan : Alamat :
Pendidikan : No. KIS :

ASESMEN AWAL KEPERAWATAN RAWAT JALAN

1. Keluhan Utama:………………………………………………..
…………………………………………………………………………. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
2. Riwayat Keluhan:……………………………………………..
………………………………………………………………………… NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI DAN
3. Riwayat penyakit sebelumnya:……………………….. KEPERAWATAN TINDAKAN
…………………………………………………………………………
4. Observasi : TD:………. N:………. S:………. R:…………..
5. Antropometri : BB= kg, TB= CM, LILA=
6. Pemeriksaan fisik
 Pernapasan:………………………………………………..
 Cardiovaskuler:…………………………………………..
 Pencernaan:……………………………………………….
 Syaraf:…………………………………………………………
 Eliminasi:……………………………………………………..
 Integumen:………………………………………………..
 Pengindraan:……………………………………………..
7. Status psikologis
……………………………………………………………………….. Nama dan tanda tangan perawat
………………………………………………………………………..

ASESMEN AWAL MEDIK

1. Pemeriksaan Fisik
 Kepala:

 Leher:

 Thoraks:

 Abdomen:

 Genitalia:

 Ektremitas:

 Integumen:

2. Data penunjang

3. Diagnosis

4. Rencana /Penatalaksanaan Therapi

5. Edukasi

Tanggal:……………………Pukul:……. Tanggal:……………….Pukul:………. Tanggal:………………….Pukul:…………

Pasien/Keluarga Dokter Penanggungjawab Pasien Perawat Penanggungjawab Asuhan
 PEMERINTAH KABUPATEN FLORES TIMUR
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT WAIWERANG
RM:
Nama Pasien :
Tanggal Lahir :
No. MR :

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI

Tanggal/ Profesi SOAP Instruksi/ Tindakan Verifikasi

Pukul
14/8/20 Perawat S: SESAK NAPAS
0830 O: Dispnea, batuk nonproduktif, ronchi 1. Tidur Fowler
basah bilateral, R=36x/menit 2. Latih napas dan batuk
A: 1. Pola napas Tidak efektif efektif
2. Bersihan jalan napas tidak efektif 3. Fisioterapi napas
P: jalan napas patten 4. Pasang oksigen sesuai
anjuran medic
5. Lakukan nebulisasi
6. Edukasi etika batuk dan
isolasi sputum

09.00 Dokter S: sesak napas 1. Pasang oksigen 3-

O: dispne, ronchi basah bilateral, 4liter/menit
retraksi, R = 34x/menit 2. Nebulisasi dengan
A; PPOK exerbasi Combivent
P: 3. Ceftriaxone 3X1gram IV
4. Salbutamol 3X1 tablet
09.30 Nutrisinis 5. Rawat inap

S:
O;
A:
P;

Rawat luka
Amox 3x500mg
 PEMERINTAH KABUPATEN FLORES TIMUR
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT WAIWERANG