SURAT PERNYATAAN CALON TARUNA/TARUNI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Masyithah Fauzi

Tempat/Tgl Lahir : Medan, 8 Juni 2004
No. KTP/NIK KK : 1271126505040002
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : JL. T. Nyak Arif GG Sijali-Jali No 8, Jeulingke, Syiah
Kuala, Kota Banda Aceh
No. Telepon/HP : 085275850515

Menyatakan dengan sungguh – sungguh bahwa Saya:

1. Menyetujui dan tidak menuntut hasil Seleksi Penerimaan Calon Taruna/Taruni Pola
Pembibitan pada Perguruan Tinggi di lingkungan Kementerian Perhubungan Tahun
Akademik 2021/2022;
2. Bersedia dikeluarkan apabila terbukti melakukan pemalsuan identitas/dokumen atau
tidak memenuhi persyaratan pendaftaran;
3. Sampai saat ini belum pernah menikah secara adat, hukum agama dan negara
dan/atau hamil dan/atau melahirkan;
4. Bersedia tidak menikah selama mengikuti proses seleksi Penerimaan Calon
Taruna/Taruni Pola Pembibitan dan pendidikan pada Perguruan Tinggi Kementerian
Perhubungan;
5. Bersedia menaati segala peraturan yang berlaku pada Perguruan Tinggi di
lingkungan Kementerian Perhubungan;
6. Bersedia diberhentikan dengan tidak hormat jika melakukan tindakan kriminal
antara lain mengkonsumsi dan atau menjual belikan narkoba, melakukan tindak
kekerasan (perkelahian, pemukulan, pengeroyokan, perundungan dan lain-lain),
melakukan tindakan asusila atau penyimpangan seksual;
7. Bersedia menanggung biaya penunjang akademik dan biaya permakanan sesuai dengan
ketentuan Perundangan yang berlaku;
8. Bersedia mengembalikan biaya pendidikan yang ditanggung oleh Pemerintah apabila
dikemudian hari mengundurkan diri.

Demikian surat pernyataan ini Saya buat dengan sadar, tanpa tekanan ataupun paksaan
dari pihak manapun dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Banda Aceh ,22 April 2021

Mengetahui,
Orang Tua/Wali, Yang membuat Pernyataan,

Materai Rp. 10.000,-

( FAUZI MUSTHAFA ) MASYITHAH FAUZI )

(