FORMULIR PERMOHONAN MENGIKUTI WISUDA

UNIVERSITAS SRIWIJAYA

No. Registrasi: 09718288

Yth. Rektor
u.p Kepala BAAK
Universitas Sriwijaya
No. Ijazah (diisi oleh petugas BAAK)

Yang bertanda tangan di bawah ini saya:

Nama/NIM : NABILLAH KHANSA / 01010581822157

Fakultas/Program : FAKULTAS EKONOMI
Jurusan/Program Studi : AKUNTANSI
Tempat Kuliah : PALEMBANG
Tempat Lahir : BANDAR LAMPUNG
Tanggal Lahir : 24 AGUSTUS 2000
IPK : 3.37 Predikat Kelulusan: Sangat Memuaskan
Alamat Alumni : KOMPLEK GRIYA SEJAHTERA SUKAWINATAN BLOK J NO.3
No. Telepon : 08979881995
E-Mail : nabkhanss2408@gmail.com
Nama Orang Tua : DOLY DAMAYANTI
Alamat Orang Tua : Komplek Griya Sejahtera Sukawinatan Blok J No.3
Terdaftar di Unsri : Bulan: 08 Tahun: 2018
Tanggal Yudisium : 17 JULI 2021
Masa Studi : 2 tahun, 11 bulan

Judul T.A./Skripsi/Tesis/Disertasi:
PROSEDUR PENGGAJIAN KARYAWAN PADA DINA PERUMAHAN DAN KAWASAN PERMUKIMAN PROVINSI
SUMATERA SELATAN

Saya telah memenuhi semua persyaratan akademis serta administratif yang ditetapkan (Nilai, SPP, pinjaman buku, lab,
dan lain-lain) untuk mengikuti wisuda. Terlampir adalah berkas persyaratan yang diperlukan:

1. Bukti pembayaran biaya wisuda yang ditetapkan.

2. Fotokopi Daftar Nilai Akademik (Transkrip) dari Fakultas/Program sesuai format dan blanko yang ditetapkan.
3. Fotokopi judul halaman pengesahan Tugas Akhir/Skripsi/Tesis/Disertasi bagi jalur Pendidikan sarjana dan
Pascasarjana.
4. Kartu Pengenal Mahasiswa (KPM) asli.
5. Pasphoto Hitam Putih ukuran 3 x 4 cm, 4 lembar (laki-laki pakai jas, wanita pakai kebaya dimasukkan ke dalam
plastik, tulis Nama, Nim, Fakultas, Jurusan pada bagian belakang)
6. Biodata mahasiswa untuk pembuatan "Buku Alumni" sesuai dengan format yang ditetapkan.

Demikian, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Mengetahui, Indralaya, 29 Juli 2021

Ketua Jurusan/Bagian Mahasiswa ybs,
Program Studi

........................................ ........................................

Mengetahui/Menyetujui
Dekan/Direktur/Program

........................................
 BIODATA AKADEMIK ALUMNI
UNIVERSITAS SRIWIJAYA
WISUDA KE - 155

No. Registrasi: 09718288

Nama Mahasiswa : NABILLAH KHANSA

NIM : 01010581822157
Fakultas/Program : FAKULTAS EKONOMI
Program Studi : AKUNTANSI
Konsentrasi :
Tempat Kuliah : PALEMBANG
Tempat Lahir : BANDAR LAMPUNG
Tanggal Lahir : 24 AGUSTUS 2000
IPK : 3.37 Predikat Kelulusan: Sangat Memuaskan
Alamat Alumni : KOMPLEK GRIYA SEJAHTERA SUKAWINATAN BLOK J NO.3
No. Telepon : 08979881995
E-Mail : nabkhanss2408@gmail.com
Nama Orang Tua : DOLY DAMAYANTI
Alamat Orang Tua : Komplek Griya Sejahtera Sukawinatan Blok J No.3
Terdaftar di Unsri : Bulan: 08 Tahun: 2018
Tanggal Yudisium : 17 JULI 2021
Masa Studi : 2 tahun, 11 bulan

Judul T.A./Skripsi/Tesis/Disertasi:
PROSEDUR PENGGAJIAN KARYAWAN PADA DINA PERUMAHAN DAN KAWASAN PERMUKIMAN PROVINSI
SUMATERA SELATAN

Indralaya, 29 Juli 2021

Mahasiswa ybs,

........................................

Catatan:

1. Agar diisi dengan benar dan jelas (untuk dimuat dalam BUKU ALUMNI)
2. Formulir ini dapat diperbanyak sesuai dengan keperluan
 DATA ALUMNI
UNTUK TAYANGAN WISUDA UNSRI KE - 155

FOTO

4X6

BERWARNA

( DITULIS DENGAN HURUF CETAK / BALOK )

NAMA : ..........................................................................

NIM : ..........................................................................

FAKULTAS : ..........................................................................

JURUSAN/PRODI : ..........................................................................

IPK : ..........................................................................

PREDIKAT : DENGAN PUJIAN / SM / M

 - 155

- 155