.

LAPORAN PELAKSANAAN TUGAS

1. Dasar Penugasan : Surat Tugas Nomor ……..................................................
tanggal ……....
2. Nama Petugas/Tim : Jika lebih dari dituliskan:
1.

2.

3. Tujuan Perjalanan : Lokasi yang dituju

4. Tanggal Perjalanan :

5. Maksud perjalanan : Melaksanakan kegiatan…….......................

6. Uraian Proses Pelaksanaan / Penjelasan/Kesimpulan/Saran Hasil Kunjungan:

Petugas yang dikunjungi Bandung Barat, 26 Me i

Petugas yang diberi perintah
Nama : ...............................................
.... 1 .....................................
NIP : ............................................... .
.... .....................................
Jabatan : ............................................... 2
.... .
Tandatangan :

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Mukapayung

Hj.Teti Rustini, Am.Keb, SKM

NIP.19690108 1988 032002