Lampiran 3: Surat Pernyataan Rekening

SURAT PERNYATAAN REKENING

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Jabatan 1) :
Alamat :
Telepon :
Faksimili :
E-mail :
Memiliki hak dan kuasa secara hukum yang diperlukan dan telah memperoleh semua hak, persetujuan,
surat izin, kualifikasi, surat perintah dan persetujuan lain yang diperlukan untuk mewakili:

Nama Perusahaan :
Alamat Perusahaan :

Dengan ini menyatakan bahwa semua pembayaran tagihan atas:

Nama ______________________________________, mohon agar dapat ditransfer kepada
rekening bank ________________________________ dengan rincian sebagai berikut:

Nama Pemilik Rekening Bank :

Nama Bank :
Mata Uang 2) :
No. Rekening :

Demikian Surat Pernyataan Rekening ini dibuat dengan sebenarnya dan mengikat
untuk nama
___________________________________ untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

……Tempat….,….Tanggal

Meterai
6000 ribu

Nama

Jabatan

1) Direktur Perusahaan
2) Satu mata uang untuk satu rekening bank, maksimal dua rekening bank (dua mata uang).