FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama Mahasiswa: Melie Tempat Praktik : Ruang Dahlia

NIM : PO.62.20.1.19.420 Tanggal Praktik :04-10-2021 s.d 07-10-2021

I. PENGKAJIAN
Identitas Klien

Nama : Tn. J Sumber Informasi : Klien

Usia : 56 tahun Nama Keluarga
Jenis Kelamin : Laki-laki Dekat yang dapat : Tidak dikaji
Alamat : Desa Selunuk Dihubungi
No Telepon Status : -
Pernikahan : Sudah menikah Status : Tidak dikaji
Agama : Islam Alamat : Tidak dikaji
Suku : Jawa NoTelepon : Tidak dikaji
Pendidikan : SMA Pendidikan : Tidak dikaji
Pekerjaan Lama : Petani Pekerjaan : Tidak dikaji
Bekerja : Petani
No RM : 37.80.08
Tgl Masuk : 23-09-2021
Tgl Pengkajian : 04-10-2021

Status Kesehatan Saat Ini

1. Keluhan Utama : Klien mengatakan nyeri dan ada luka di panggul

bagian belakang

2. Lama Keluhan : ± 1 bulan

3. Kualitas Keluhan : Nyeri dirasakan seperti teriris

4. Faktor Pencetus : Klien di diagnosa mengalami ulkus dekubitus

5. Faktor Pemberat : Infeksi pada luka, terdapat nanah

6. Upaya Yang telah dilakukan : Tindakan pembersihan luka

7. Diagnosa Medis : Ulkus dekubitus

Riwayat Kesehatan Saat Ini :

Klien merasakan nyeri pada bagian luka dipanggul belakang dan nyeri timbul pada saat klien bergerak (P),
nyeri dirasakan seperti teriris (Q), nyeri dirasakan pada luka dipanggul belakang (R), skala nyeri 6 (sedang)
(S), nyeri dirasakan hilang pada saat obat anti nyeri diberikan (T), klien tampak belum bisa bergerak
dikarenakan setelah operasi amputasi kaki kanan dan nyeri yang dirasakan dipanggul belakang.

Saat MRS :

Klien datang dengan ulkus dekubitus dan mengeluh nyeri pada panggul bagian belakangnya.

Saat Pengkajian :

Klien merasakan nyeri pada bagian luka dipanggul belakang dan nyeri timbul pada saat klien bergerak (P),
nyeri dirasakan seperti teriris (Q), nyeri dirasakan pada luka dipanggul belakang (R), skala nyeri 6 (sedang)
(S), nyeri dirasakan hilang pada saat obat anti nyeri diberikan (T), klien tampak belum bisa bergerak
dikarenakan setelah operasi amputasi kaki kanan dan nyeri yang dirasakan dipanggul belakang.
Keadaan umum klien tampak meringis menahan sakit pada bagian luka

Riwayat Kesehatan Terdahulu

Klien mengatakan menderitas penyakit Diabetes Melitus

Penyakit yang pernah dialami

Klien mengatakan mempunyai riwayat penyakit Diabetes Melitus selama 10 tahun

Kecelakaan (jenis & waktu)

Tidak ada

Operasi (jenis & waktu)

Jenis : Tidak dikaji
Waktu : Tidak dikaji

Penyakit
1) Kronis : tidak dikaji
2) Akut : tidak dikaji
d. Terakhir masuk RS :

Alergi (obat, makanan, dll)

Tipe Reaksi Tindakan
Tidak ada Tidak ada Tidak ada

Imunisasi
( ) BCG ( ) DPT ( ) Campak
( ) Polio ( ) Hepatitits ( )

Kebiasaan
Jenis Frekuensi Jumlah Lamanya
Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada
Obat-obat Yang Digunakan

Jenis Lamanya Dosis

Levemir dan Novorapid Sejak lama 10 unit

Riwayat Keluarga :

Klien mengatakan Ayah,Ibu dan Saudara nya mengalami penyakit DM sama seperti dirinya.

Genogram :

Keterangan:

: Laki-laki

: Perempuan

: Tinggal bersama

: Klien
Riwayat Lingkungan

Jenis Rumah Pekerjaan

Kebersihan Bersih Tidak dikaji

Bahaya Kecelakaan Tidak ada

Polusi
Baik

Pola Aktivitas Latihan

Di Rumah (skor) Di RS (skor)

Makan/ minum Dibantu orang lain (2) Dibantu orang lain (2)

Mandi Dibantu orang lain (2) Dibantu orang lain (2)

Berpakaian/ dandan Dibantu orang lain (2) Dibantu orang lain(2)

Toileting Tidak mampu (4) Tidak mampu (4)

Mobilitas di TT Dibantu orang lain (2) Dibantu orang lain (2)

Berpindah Dibantu orang lain (2) Dibantu orang lain (2)

Berjalan Tidak mampu (4) Tidak mampu (4)

Naik Tangga Tidak mampu (4) Tidak mampu (4)

Pemberian skor:

0 = Mandiri

1 = Alat bantu (tongkat/.splint/brace/kursi roda/walker/pispot/lain-lain…………..

2 = Dibantu orang lain

3 = Dibantu orang lain

4 = Tidak mampu
Pola Eliminasi

Jenis Di Rumah Di RS

BAB Frekuenssi/ pola 2x sehari 1x sehari

Konsistensi Padat Padat

Warna & Bau Kuning kecoklatan dan bau Kuning kecoklatan dan bau
khas amoniak khas amoniak

Kesulitan Tidak ada Tidak ada

Upaya Mengatasi Tidak ada Tidak ada

BAK Frekuenssi/ pola 8x sehari 1000 ml

Konsistensi Cair Cair

Warna & Bau Kuning jernih dan bau khas Kuning pekat dan bau khas
urin ( amonia) urin (amonia)

Kesulitan Tidak ada Tidak ada

Upaya Mengatasi Tidak ada Tidak ada

Pola Istirahat-Tidur

Jenis Di Rumah Di RS

Tidur Lamanya; jam…s.d. 11.00-14.00 Kadang-kadang, 11.00-

14.00

Siang Kenyamanan setelah tidur Badan terasa nyaman Badan terasa nyeri dan
kadang-kadang bisa tidur
siang

Kebiasaan sebelum tidur Tidak ada Tidak ada

Upaya yang dilakukan Tidak ada Tidak ada

Tidur Lamanya; jam…s.d. 21.00-05.00 21.00-05.00

Malam Kenyamanan setelah tidur Badan terasa nyaman Badan terasa nyaman dan
nyeri agak berkurang

Kebiasaan sebelum tidur Berdoa Berdoa

Pola Kebersihan Diri
Jenis Di Rumah Di RS
Mandi Frekuensi 2x sehari 2xsehari
Penggunaan sabun Setiap mandi Setiap mandi
Kesulitan Tidak ada Tidak ada
Upaya Yang dilakukan Tidak ada Tidak ada
Keramas Frekuensi 1x sehari Tidak ada
Penggunaan Sampo Setiap keramas Tidak ada
Kesulitan Tidak ada Tidak mampu bergerak
Upaya Yang dilakukan Tidak ada Tidak ada
Sikat Frekuensi 3x sehari 2x sehari
Gigi Penggunaan pasta gigi Setiap mandi dan sesudah Kadang-kadang
makan
Kesulitan Tidak ada Tidak ada
Upaya Yang dilakukan Tidak ada Tidak ada

Pola Toleransi-Koping Stres

Pengambilan Keputusan Klien dan keluarga

Masalah utama terkait Tidak ada
perawatan di RS/ penyakit (biaya dll)
Upaya yang dilakukan Tidak ada
Harapan setelah perawatan Klien berharap penyakitnya segera sembuh
Perubahan yang dirasa setelah sakit

Pola Peran-Hubungan
Peran dalam Keluarga : Kepala keluarga
Sistem Pendukung : Suami/istri/anak/tetangga/teman/saudara/tidak ada/
: Lain-lain, sebutkan
Kesulitan dalam Keluarga : Tidak
Masalah tentang peran/ : ( ) Hubungan dengan orang tua
hubungan dengan keluarga ( ) Hubungan dengan sanak saudara
selama perawatan di RS ( ) Hubungan dengan pasangan ( ) Hubungan dengan
anak
Masalah hubungan dengan ( ) Lain-lain sebutkan (Tidak ada)
keluarga selama perawatan di :
RS Tidak ada.

Upaya yang dilakukan :

Tidak ada
Pola Komunikasi
Bicara (V ) normal (V ) bahasa utama
( ) tidak jelas ( V) bahasa daerah
( ) bicara berputar-putar ( ) rentang perhatian ( ) afek
(V) mampu mengerti pembicaraan
orang lain.
Tempat Tinggal ( ) Sendiri
( ) Kos/ asrama
(V) Bersama orang lain, yaitu bersama orang tua.
Kehidupan Keluarga Adat istiadat yang dianut Adat Jawa
Pantangan adat dan agama yang Keluarga mengatakan tidak ada
Dianut hubungan adat dengan perawatan
selama di RS dan agama klien
islam
Penghasilan Keluarga:
( ) < Rp. 250.000,- ( ) Rp. 1 juta – 1,5 juta
( ) Rp. 250.000,- – 500.000,- ( ) ( ) Rp. 1,5 juta – 2 juta (V ) >
Rp. 500.000,- - 1 juta Rp. 2 juta

Masalah dalam hubungan seksual selama sakit. ( V ) Tidak ada ( ) Ada

Upaya yang dilakukan pasangan ( ) Perhatian
( ) Sentuhan
( ) Lain-lain, seperti ( Tidak dikaji)

Pola Nilai dan Kepercayaan

Apakah Tuhan, agama, kepercayaan penting untuk Anda ? ( V ) Ya ( ) Tidak
Kegiatan agama/ kepercayaan yang dilakukan di rumah (jenis & frekuensi)
Ibadah sholat 5 waktu

Kegiatan agama/ kepercayaan yang tidak dapat dilakukan saat di rawat di RS:
Sholat 5 waktu

Harapan klien terhadap perawatan untuk melaksanakan ibadahnya :

Klien dan keluarga mengharapkan klien segera sembuh dari sakitnya

Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum
Kesadaran Compos mentis
Tanda-tanda Vital Tekanana Darah: 120/80 mmHg Nadi: 80x/ mnt
Pernafasan: 20 x/ mnt Suhu: 36,8 0C
Kepala dan Leher
Kepala Bentuk : Simetris Masa
Distribusi Rambut: Lebat Tidak ada
Warna kulit kepala tidak dikaji
Keluhan : pusing/ sakit kepala/ migren/ lainnya, sebutkan tidak ada
Mata Bentuk simetris Konjungtiva
Merah muda
Pupil : (V ) reaksi terhadap ( ) isokor
normal cahaya ( ) midriasis ( ) miosis
( ) pin point
Tanda Radang : tidak ada
Fungsi Penglihatan (V ) Baik ( ) Kabur
Penggunaan Alat Bantu ( ) Ya (V ) Tidak
Apabila ya, menggunakan alat bantu
( ) Kacamata ( ) Lensa Kontak
( ) Minus ( ) Plus
Ki.……./ ka..……. Ki………./ Ka………
( ) Silinder
Ki .……/ Ka ……….
Pemeriksaan Mata Terakhir Tidak ada
Riwayat Operasi Tidak ada
 Mulut & Warna bibir Karies
Tenggorokan Merah muda Tidak ada
Mukosa Ulkus Kesulitan menelan
lembab Tidak ada
Lesi Gigi geligi
Tidak ada Tidak ada
Massa Sakit tenggorokan
Tidak ada Tidak ada
Warna lidah Gangguan bicara
Merah muda Tidak ada
Perdarahan gusi Pemeriksaan gigi terakhir
Tidak ada Tidak ada

Telinga Bentuk Fungsi pendengaran normal

simetris ABD
Warna Masalah yang terjadi
Sawo matang Tidak ada
Lesi Upaya untuk mengatasi
Tidak ada Tidak ada
Massa
Tidak ada.
Nyeri
Tidak ada
Leher Kekakuan Tiroid
Tidak ada Tidak ada
Nyeri/nyeri tekan tidak ada Limfe
Massa Tidak ada pembengkakan pada
Tidak ada klenjar limfe
Keterbatasn gerak Trachea
Tidak ada normal
Vena jugularis Keluhan
Teraba Tidak ada
Upaya untuk mengatasi
Tidak ada

Dada
Bentuk Pergerakan dada
simetris Normal
Pola nafas Massa
Nornal Tidak ada
Nyeri/ nyeri tekan Peradangan
tidak ada Tidak ada
Taktil fremitus
Tidak dikaji

Jantung
- Perkusi tidak dikaji
- Auskultasi tidak dikaji
Paru
- Perkusi tidak dikaji
- Auskultasi tidak dikaji

Payudara dan Ketiak

Benjolan tidak ada Nyeri tidak ada
Bengkak tidak ada Kesimetrisan simetris
Abdomen
Inspeksi Perkusi tidak dikaji
Palpasi tidak ada Auskultasi tidak dikaji

Genetalia
Inspeksi tidak dikaji Palpasi tidak dikaji

Perempuan : Laki-laki:
-Klien menggunakan kateter

Ekstremitas
Kekuatan otot kurang
Kontraktur tidak ada
Deformitas tidak ada
Edema tidak ada
Reflek :
-Bisep baik
-Trisep baik.
-Brakhioradialis normal
-Patellar normal
-Achiles normal
Kulit:
- Warna sawo matang
- Jaringan parut baik
- Lesi tidak ada
- Suhu 36,8
- Tekstur baik
- Luka dipanggul belakang
Pergerakan sulit karena nyeri pada panggul
belakang
Pembengkakan tidak ada
Nyeri pada panggul belakang
Pus/ luka tidak ada
Sensasi:
-Raba/ sentuh normal tidak ada kelainan,
ketika di sentuh klien merasakan
- Panas tidak dikaji
- Dingin tidak dikaji
- Tekanan/ tusuk tidak ada
- Babinsky tidak dikaji
Kuku:
- Warna merah muda
- Lesi tidak ada
- Bentuk normal
Hasil Pemeriksaan Penunjang

No Hasil Pemeriksaan Laboratorium Nilai

1 Glukosa – Sewaktu 232 mg/dL

2 Glukosa – Puasa 163 mg/dL
3 Glukosa – 2 Jam PP 313 mg/dL
4 Ureum 21 - 53
5 Creatinin 0,7 – 1,5
6 Asam Urat L : 4,0 – 7,0 ; P : 2,4 – 5,7
7 Kolesterol Total < 200
8 Trigliserida < 165
9 HDL >40
10 LDL < 180
11 SGOT / AST L < 37 ; P <31
12 SGPT / ALT L <42 ; P <32
13 ALBUMIN 1,97
14 Troponin I < 0,30
15 HbsAg (+) Positif
16 HbsAb (-) / Negatif
17 ANTI-HCV (-) / Negatif
18 Dengue IgG (-) / Negatif
19 Dengue IgM (-) / Negatif
20 Dengue NSI (-) / Negatif
21 Malaria (-) / Negatif
22 CT 4 – 10 menit
23 BT 1 – 3 menit
24 CRP < 10
Pengobatan

Tgl Terapi Pengobatan & Implikasi Keperawatan

Dosis
IVFD NaCL 20 tpm NaCl 0.9% memiliki penyebutan natrium
klorida. NaCl 0.9% merupakan sediaan infus
steril yang mengandung elektrolit untuk
mengganti cairan tubuh yang hilang karena
beberapa faktor, misalnya dehidrasi, serta
menjaga keseimbangan kadar air dalam
tubuh. 

Inj. Ceftriaxone 2 x 1 gr ceftriaxone adalah untuk mengatasi infeksi

bakteri gram negatif maupun gram positif.
Dosis ceftriaxone yang diberikan biasanya
berkisar antara 1–2 gram per 12 atau 24
jam, tergantung pada penyakit dan tingkat
keparahan infeksi. Dosis maksimal yang
dapat diberikan adalah 4 gram/hari.

Inj. Antrain 3 x 1 gr Antrain Injeksi merupakan obat yang

mengandung natrium metamizole.
Metamizole adalah obat analgetik (pereda
nyeri), antispasmodik (meredakan kram),
dan antipiretik (penurun demam) untuk
meringankan rasa sakit, seperti: sakit gigi,
sakit kepala, nyeri sendi, nyeri otot,
dismenore (nyeri haid), nyeri kolik dan lain-
lain.

Inj.Novorapid 3 x 10 unit Novorapid mengandung insulin, digunakan

untuk mengurangi tingkat gula darah tinggi
pada orang dewasa, remaja dan anak-anak
berusia 10 tahun ke atas dengan diabetes
mellitus (kencing manis).

Inj.Levemir 1 x 10 unit LEVEMIR FLEXPEN merupakan sediaan

yang mengandung Insulin Detemir yang
termasuk dalam golongan insulin analog
kerja panjang (Long-Acting) dan bekerja
hingga 24 jam. Insulin ini digunakan untuk
pengobatan diabetes melitus pada orang
dewasa, remaja dan anak berusia 2 tahun
dan diatasnya.
 II. ANALISA DATA

No Data Subjektif Dan Objektif Penyebab Masalah

1 DS: Agen pencedera fisik Nyeri akut
Klien mengeluh nyeri pada luka
dibagian panggul belakang
(P)
Nyeri dirasakan seperti teriris
(Q)
Nyeri dirasakan pada luka
dibagian panggul belakang
(R),
Skala nyeri 6 (sedang)
(S)
Nyeri dirasakan hilang pada
saat obat anti nyeri diberikan
(T)
Nyeri hilang timbul

DO:
- Klien tampak meringis
- Terdapat luka di
panggul belakang
TTV:
TD : 120/80 mmHg
Pernafasan: 20 x/ mnt
Nadi: 80 x/mnt
S: 36,8 C
2 DS : Klien mengatakan luka Penurunan mobilitas Gangguan Integritas
pada panggul belakang Kulit/Jaringan
DO :
- Kerusakan jaringan atau
lapisan kulit pada area luka.
- Perdarahan pada area luka.
- Pasien terlihat kesusahan
dalam beraktivitas seperti
ke toilet makan dan minum
III. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik dibuktikan dengan:
DS:
Klien merasakan nyeri pada luka dibagian panggul belakang
(P) : Karena baring terlalu lama
(Q) :Nyeri dirasakan seperti teriris
(R) : Dipanggul bagian belakang
(S) : Skala nyeri 6 (nyeri sedang)
(T) : Nyeri hilang timbul

DO:
- Klien tampak meringis
- Terdapat luka di panggul belakang

TTV:
TD : 120/80 mmHg
Pernafasan : 20 x/ mnt
Nadi : 80 x/mnt
S : 36,8 C

2. Gangguan Integritas Kulit/Jaringan berhubungan dengan Penurunan mobilitas dibuktikan

dengan :
DS :
- Klien mengatakan luka pada panggul belakang
DO :
- Kerusakan jaringan atau lapisan kulit pada area luka.
- Perdarahan pada area luka.
- Pasien terlihat kesusahan dalam beraktivitas seperti ke toilet
 IV. INTERVENSI KEPERAWATAN
No Diagnosa Tujuan Dan Kriteria Intervensi Rasional
Keperawatan Hasil Keperawatan
1 Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan 1. Identifikasi 1. Untuk
dengan agen pencedera tindakan keperawatan lokasi, mengetahui
fisik selama 1 x 24 jam, karakteristik, lokasi,
diharapkan masalah durasi, frekuensi, karakteristik,
nyeri akut dapat kualitas, dan durasi,
teratasi dengan kriteria intensitas nyeri. frekuensi,
hasil: 2. Identifikasi skala kualitas, dan
Keluhan nyeri menurun nyeri. intensitas
Gelisah menurun 3. Identifikasi nyeri yang
faktor yang dirasakan
memperberat dan klien.
memperingan 2. Untuk
nyeri. mengetahui
4. Ajarkan teknik skala nyeri
nonfarmakologis yang
untuk dirasakan
mengurangi rasa klien.
nyeri. 3. Untuk
5. Kolaborasi mengetahui
pemberian faktor yang
analgetik, jika memperberat
perlu. dan
memperingan
nyeri yang
dirasakan
klien.
4. Untuk
membantu
mengurangi
rasa nyeri
yang
dirasakan
klien.
5. Untuk
mengobati
rasa nyeri
yang
dirasakan
klien.
2 Gangguan Integritas Setelah dilakukan 1. monitor tanda- 1. untuk
Kulit/Jaringan Tindakan keperawatan tanda infeksi mengetahui
berhubungan dengan selama 1 x 24 jam 2. lepaskan balutan apakah ada
Penurunan mobilitas diharapkan masalah dan plester secara infeksi atau tidak
gangguan integritas perlahan ada
kulit/jaringan dapat 3. jelaskan tanda 2. untuk melihat
teratasi dengan kriteria dan gejala infeksi karakteristik luka
hasil : 4. kolaborasi 3. agar klien
 - Kerusakan prosedur mengetahui
integritas kulit debridement tanda-tanda
membaik infeksi
- Pendarahan 4. untuk
berkurang mempercepat
- Kemerahan penyembuhan
berkurang

V. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

No Diagnosa Keperawatan Implementasi Keperawatan Evaluasi
1 Nyeri akut berhubungan dengan 1. Mengidentifikasi lokasi, S:
agen pencedera fisik karakteristik, durasi, Klien mengatakan nyeri
frekuensi, kualitas, dan bekurang
intensitas nyeri klien. O:
2. Mengidentifikasi skala Terdapat luka pada panggul
nyeri yang dirasakan klien belakang
3. Mengidentifikasi faktor
yang memperberat dan TD:120/80 mmHg
memperingan nyeri yang N: 80 x/menit
dirasakan klien. S: 36⸰C
4. Memberikan analgetik obat RR: 20 x/menit
analgetik untuk mengobati
nyeri yang dirasakan klien (P) : Karena baring terlalu
sesuai resef dokter lama
(Q) :Nyeri dirasakan
seperti teriris
(R) : Dipanggul bagian
belakang
(S) : Skala nyeri 6 (nyeri
sedang)
(T) : Nyeri hilang timbul

A: Masalah teratasi sebagian

P: Intervensi diberhentikan
2 Gangguan Integritas 1. Memonitor tanda-tanda S:
Kulit/Jaringan berhubungan infeksi Klien mengatakan
dengan penurunan mobilitas 2. Melepaskan balutan dan kemerahan pada luka
plester secara perlahan berkurang dan tidak ada
3. Menjelaskan tanda dan perdarahan berkurang
gejala infeksi O:
4. Mengkolaborasi prosedur Luka dekubitus klien tampak
debridement membaik
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Intervensi diberhentikan
VI. CATATAN PERKEMBANGAN
N Diagnosa Keperawatan Catatan Perkembangan
o
1 Nyeri akut berhubungan S:
dengan agen pencedera fisik Klien mengatakan nyeri bekurang
O:
Terdapat luka pada panggul belakang

TD:120/80 mmHg
N: 80 x/menit
S: 36⸰C
RR: 20 x/menit

(P) : Karena baring terlalu lama

(Q) :Nyeri dirasakan seperti teriris
(R) : Dipanggul bagian belakang
(S) : Skala nyeri 6 (nyeri sedang)
(T) : Nyeri hilang timbul

A: Masalah teratasi sebagian

P: Intervensi diberhentikan
2 Gangguan integritas S :
kulit/jaringan berhubungan Klien mengatakan kemerahan pada luka berkurang dan
dengan penurunan mobilitas perdarahan berkurang
O:
Luka dekubitus klien tampak membaik
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Intervensi diberhentikan