BAGIAN NEUROLOGI LAPORAN KASUS

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS HASANUDDIN

GANGGUAN MENTAL LAIN YDK AKIBAT KERUSAKAN DAN

DISFUNGSI OTAK DAN PENYAKIT FISIK (F06.8) + EPISODE
DEPRESIF SEDANG DENGAN GEJALA SOMATIK (F32.11) + BRAIN
METASTASIS TUMOR + FOCAL TONIC SEIZURE + CA MAMAE
SINISTRA + TUMOR METASTASIS PARU

Disusun Oleh :

dr. Ferdy Halim

C 155171003
Pembimbing :

Dr. dr. Saidah Syamsuddin, Sp.KJ

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS STASE PSIKIATRI

MAHASISWA PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS NEUROLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR
2021

1
 LEMBAR PERSETUJUAN

Telah didiskusikan dan disetujui untuk dipresentasikan laporan kasus Neuropsikiatri dengan
judul “GANGGUAN MENTAL LAIN YDK AKIBAT KERUSAKAN DAN
DISFUNGSI OTAK DAN PENYAKIT FISIK (F06.8) + EPISODE
DEPRESIF SEDANG DENGAN GEJALA SOMATIK (F32.11) + BRAIN
METASTASIS TUMOR + FOCAL TONIC SEIZURE + CA MAMAE
SINISTRA + TUMOR METASTASIS PARU “ pada konferensi klinik Bagian Ilmu
Kedokteran Jiwa Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin, pada:

Hari : Senin

Tanggal : 25 Januari 2021

Jam : 12:00 WITA

Tempat :

Makassar, 20 Januari 2021

Pembimbing,

Dr. dr. Saidah Syamsuddin, Sp.KJ

2
 Laporan Kasus
Dibawakan Dalam Rangka Tugas Stase Psikiatri MPPDS Neurolgi
Oleh : Ferdy Halim
Pembimbing:
Dr. dr. Saidah Syamsuddin, Sp. KJ

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny.S
Umur : 46 tahun
Alamat : Dusun Langi, Kabupaten Maros
Nomor rekam medik : 704918
Tanggal masuk RS : 28 Desember 2020
Konsultasi
Pasien dikonsul ke bagian Pulmonologi tanggal 27 Desember 2020
Pasien dikonsul ke bagian Radiasi Onkologi tanggal 5 Januari 2021
Pasien dikonsul ke bagian Bedah Onkologi tanggal 5 Januari 2021
Pasien dikonsul ke bagian Hematologi Onkologi Medik tanggal 5 Januari 2021
Pasien dikonsul ke bagian Psikiatri tanggal 8 Januari 2021
PEMERIKSAAN PSIKIATRI
Autoanamnesis diperoleh dari Ny.S
Alloanamnesis diperoleh dari Tn.MA / 51 tahun/ petani
Keluhan Utama : kurang bersemangat

Riwayat Gangguan Sekarang : Pasien dikonsul dari TS Neurologi dengan keluhan kurang
bersemangat sejak 2 hari setelah pasien dilakukan MRI, pasien merasa kepalanya mulai sering
pusing dan sakit pada belakang lehernya. Pasien mengeluh susah tidur seperti tidak enak
perasaan, juga terasa nyeri kepala. Komunikasi 2 arah dengan pasien baik, cenderung murung,
sedih, serta kurang memiliki minat untuk menonton televisi. Riwayat kanker payudara tahun
2013, sudah dioperasi pengangkatan payudara sebelah kiri tahun 2014, dilanjutkan kemoterapi
intravena sampai tahun 2017, kemudian diganti kemoterapi oral. Pada tahun 2019 dikatakan
kanker sudah metastasis ke tulang belakang. Pasien melakukan apa yang disuruh oleh dokter
meskipun awalnya pasien merasa takut dan sulit menerima, tetapi pasien ingin sembuh sehingga
pasien mengikuti saran dokter untuk operasi dan kemoterapi. Pasien ingin melanjutkan

3
kemoterapinya, namun selama 5 bulan terakhir pasien tidak melakukan kemoterapi akibat
pandemi COVID-19. Menurut keluarga, pasien tidak bersemangat dan kelihatan lemah sejak 4
bulan terakhir. Pasien juga mengeluh adanya penglihatan yang gelap sejak 1 minggu lalu. Pasien
mengeluh kejang pada wajah sisi kiri sejak 1 minggu lalu. Pasien menyangkal adanya
kecenderungan untuk bunuh diri. Pasien juga mengalami kesulitan dalam mengurus rumah
tangga seperti memasak dan mengatur keuangan rumah tangga serta tidak bisa konsentrasi.
Menurut suami pasien, pasien tidak ingin melakukan hubungan suami-istri dan sulit mengambil
keputusan selama 4 bulan terakhir. Pasien menikah 1 kali. Suami pasien bekerja sebagai petani.
Pasien mengenal suami di desa sebelum akhirnya menikah tahun 2004 dan memiliki 2 orang
anak, 1 anak perempuan berusia 15 tahun saat ini bersekolah tingkat SMA, sedangkan anak yang
ke-2 berusia 10 tahun kelas 5 SD. Pasien tinggal di rumah bersama suami dan kedua anaknya.
Pasien mengatakan lebih dekat ke anak perempuannya karena mampu mengurus pasien. Kedua
orang tua pasien bekerja sebagai petani namun sudah meninggal akibat usia tua menurut pasien.
Ayah pasien sudah meninggal sejak 10 tahun, sedangkan ibu pasien sudah meninggal sejak 6
tahun lalu. Pasien sempat bersekolah hingga tamat SD namun tidak melanjutkan sekolah ke
tingkat SMP karena masalah biaya. Selama bersekolah pasien tidak pernah tinggal kelas. Setelah
tamat SD pasien membantu orang tuanya dengan berjualan kue.
Riwayat Penyakit Dahulu :

1. Riwayat Gangguan Psikiatri Sebelumnya

Tidak ada riwayat psikiatri sebelumnya
2. Riwayat Penyakit Dahulu
• Riwayat stroke tidak ada
• Riwayat hipertensi tidak ada
• Riwayat penyakit jantung tidak ada
• Riwayat Diabetes tidak ada
• Riwayat trauma kepala tidak ada
• Riwayat merokok disangkal
• Minum alkohol disangkal
3. Riwayat penggunaan zat psikoaktif
Tidak ada riwayat penggunaan zat psikoaktif
Riwayat Kehidupan Pribadi :
4
1. Riwayat Prenatal dan Perinatal
Pasien lahir di Maros tanggal 1 Februari 1974. Riwayat kelahiran cukup bulan, ditolong oleh
bidan. Pasien tumbuh dan berkembang seperti anak pada umumnya.
2. Riwayat Masa Kanak Awal (1-3 tahun)
Pada masa ini, tumbuh kembang pasien seperti anak pada umumnya. Pasien diasuh oleh
kedua orang tuanya. Pasien mendapatkan kasih sayang yang cukup. Pasien tidak mengalami
keterlambatan dalam perkembangannya.
3. Riwayat Masa Kanak Pertengahan (4-11 tahun)
Pasien mulai masuk SDN Malawa Pasien cukup memiliki banyak teman, baik di sekolah
maupun di lingkungan sekitar rumah.
4. Riwayat Masa Kanak Akhir dan Remaja (12-18 tahun)
Setelah tamat SD pasien tidak melanjutkan sekolah ke SMP karena masalah biaya. Kegiatan
sehari-hari pasien menjual kue, bermain dengan teman.
5. Riwayat Masa Dewasa
Pasien tidak bekerja. Pasien menikah pada tahun 2004 dengan laki-laki pilihanya.Pasien
sehari-hari hanya mengurus rumah tangga.
6. Riwayat Agama
Pasien taat beribadah, sehari sholat 5 waktu.
7. Riwayat Keluarga
Pasien adalah anak kelima dari 6 bersaudara (♂,♂♀,♂,♀,♂). Hubungan pasien dengan
keluarganya cukup baik. Pasien memiliki 2 orang anak. Riwayat gangguan jiwa dalam
keluarga tidak ada.

5
 Genogram

= Pasien

= Anggota keluarga pasien laki-laki

= Anggota keluarga pasien perempuan

= Anggota keluarga pasien laki-laki yang sudah meninggal

= Anggota keluarga pasien perempuan yang sudah meninggal

= Anggota keluarga yang tinggal serumah dengan pasien

Situasi Kehidupan Sekarang
Pasien tinggal bersama suami dan 2 orang anaknya. Saat ini pasien sebagai ibu rumah
tangga

PEMERIKSAAN STATUS MENTAL ( 8 Januari 2021 pukul 14.40 WITA)

Deskripsi Umum
1. Penampilan
Tampak seorang wanita, 46 tahun, duduk di tempat tidur mengenakan masker, memakai
daster batik merah, wajah kesan sesuai umur, perawakan agak gemuk, berambut ikal
pendek, kuku kehitaman
2. Kesadaran
Baik
3. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor : cukup tenang, kontak mata ada, verbal ada
4. Pembicaraan : spontan, lancar, intonasi biasa
6
 5. Sikap terhadap pemeriksa
Kooperatif
Keadaan Afektif
1. Mood : depresif
2. Afek : hipotimia
3. Keserasian : serasi
4. Empati : dapat dirasakan
Fungsi Intelektual
1. Taraf pendidikan : Pengetahuan umum dan kecerdasan sesuai
2. Orientasi
a. Waktu : Baik
b. Orang : Baik
c. Tempat : Baik
3. Daya ingat
a. Jangka panjang : Kesan Baik
b. Jangka pendek : Kesan Baik
c. Jangka segera : Kesan Baik
4. Konsentrasi dan perhatian : kurang
5. Pikiran abstrak : cukup
6. Kemampuan menolong diri sendiri : Kurang
Gangguan Persepsi
1. Halusinasi : Tidak ada
2. Ilusi : Tidak ada
3. Depersonalisasi dan derealisasi : tidak ada
Proses Berpikir

1. Arus pikiran
a. Produktivitas : kurang
b. Kontinuitas : relevan
c. Hendaya berbahasa : tidak ada
2. Isi pikiran

7
a. Preokupasi : Tidak ada
b. Gagasan mirip waham : Tidak ada
3. Pengendalian Impuls : cukup
4. Daya Nilai dan Tilikan
a. Norma Sosial : baik
b. Uji daya nilai : baik
c. Penilaian Realitas : baik
d. Tilikan : tilikan 4 (Kesadaran bahwa penyakit disebabkan oleh sesuatu yang tidak
diketahui di dalam diri pasien)
5. Taraf Dapat Dipercaya : Dapat dipercaya
IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pasien dikonsul dari TS Neurologi dengan keluhan kurang bersemangat sejak 2 hari setelah
pasien dilakukan MRI, pasien merasa kepalanya mulai sering pusing dan sakit pada belakang
lehernya. Pasien mengeluh susah tidur seperti tidak enak perasaan, juga terasa nyeri kepala.
Komunikasi 2 arah dengan pasien baik, cenderung murung, sedih, serta kurang memiliki minat
untuk menonton televisi. Riwayat kanker payudara tahun 2013, sudah dioperasi pengangkatan
payudara sebelah kiri tahun 2014, dilanjutkan kemoterapi intravena sampai tahun 2017,
kemudian diganti kemoterapi oral. Pada tahun 2019 dikatakan kanker sudah metastasis ke tulang
belakang. Pasien melakukan apa yang disuruh oleh dokter meskipun awalnya pasien merasa
takut dan sulit menerima, tetapi pasien ingin sembuh sehingga pasien mengikuti saran dokter
untuk operasi dan kemoterapi. Pasien ingin melanjutkan kemoterapinya, namun selama 5 bulan
terakhir pasien tidak melakukan kemoterapi akibat pandemi COVID-19. Menurut keluarga,
pasien tidak bersemangat dan kelihatan lemah sejak 4 bulan terakhir. Pasien juga mengeluh
adanya penglihatan yang gelap sejak 1 minggu lalu. Pasien mengeluh kejang pada wajah sisi kiri
sejak 1 minggu lalu. Pasien menyangkal adanya kecenderungan untuk bunuh diri. Pasien juga
mengalami kesulitan dalam mengurus rumah tangga seperti memasak dan mengatur keuangan
rumah tangga serta tidak bisa konsentrasi. Menurut suami pasien, pasien tidak ingin melakukan
hubungan suami-istri dan sulit mengambil keputusan selama 4 bulan terakhir
Tampak seorang wanita, 46 tahun, duduk di tempat tidur mengenakan masker, memakai daster
batik merah, wajah kesan sesuai umur, perawakan agak gemuk, berambut ikal pendek, kuku

8
kehitaman. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor cukup tenang, kontak mata ada, verbal ada.
Pembicaraan spontan, lancar, intonasi biasa. Pasien kooperatif. Mood depresif. Orientasi orang,
tempat, dan waktu baik, Daya ingat jangka pendek, panjang dan segera kesan baik. Afek kesan
hipotimia, konsentrasi dan perhatian kurang, kemampuan menolong diri sendiri kurang,
produktivitas kurang, pengendalian impuls cukup. Halusinasi dan ilusi tidak ada, arus pikir
relevan, kesadaran baik, hendaya berbahasa tidak ada, pengendalian impuls cukup, penilaian
realitas baik.
Berdasarkan hasil pemeriksaan MRI kepala dengan kontras didapatkan adanya tumor metastasis
dengan pendarahan intratumoral pada lobus frontoparietal dextra disertai perifokal edema yang
mendesak dan menyempitkan ventrikel lateralis dextra, serta mengakibatkan herniasi subfalcine
sejauh ±0,4cm. Retention cyst sinus maxillaris dextra
DIAGNOSIS MULTIAKSIAL
Aksis I

Berdasarkan alloanamnesa, autoanamnesa, dan pemeriksaan status mental didapatkan

gejala klinis bermakna yaitu pasien cenderung murung, pasien cenderung tidak bersemangat,
kurang minat dalam melakukan aktivitas, gangguan kognitif, sehingga menimbulkan penderitaan
bagi pasien dan hendaya dalam fungsi sosial, pekerjaan dan penggunaan waktu senggang,
sehingga dapat disimpulkan bahwa pasien menderita Gangguan jiwa.
Dari anamnesis dan pemeriksaan status mental didapatkan adanya perubahan perilaku,
gangguan kognitif, gangguan aktivitas sehari-hari. Temuan klinis pada pemeriksaan fisik yaitu
didapatkan defisit neurologis berupa gangguan kognitif berupa kesulitan dalam berhitung,
kesulitan dalam mengambil keputusan, parese nervus VII dan XII sinistra tipe sentral, dan
hemiparese sinistra, kejang tonik focal pada separuh sisi wajah kiri tanpa adanya riwayat epilepsi
sebelumnya dan riwayat epilepsi dalam keluarga. Kemudian disesuaikan dengan temuan pada
pemeriksaan penunjang yaitu adanya massa tumor metastasis dengan pendarahan intratumoral
pada lobus frontoparietal dextra disertai perifokal edema yang mendesak dan menyempitkan
ventrikel lateralis dextra, serta mengakibatkan herniasi subfalcine sejauh ±0,4cm serta retention
cyst sinus maxillaris dextra, sehingga digolongkan sebagai Gangguan Mental Organik.
Dari anamnesis dan pemeriksaan status mental didapatkan kesulitan berhitung,
menurunnya aktivitas seksual, kesulitan dalam mengatur keuangan rumah tangga, tidak bisa
konsentrasi, sulit mengambil keputusan sejak 4 bulan lalu. Hal ini berpengaruh terhadap suasana
9
perasaan dan emosi yang timbul, sehingga berdasarkan Pedoman Penggolongan dan Diagnosis
Gangguan jiwa (PPDGJ III) diagnosis diarahkan ke Gangguan mental YDK akibat kerusakan
dan disfungsi otak dan penyakit fisik lainnya (F06.8) menurut DSM V. Pasien juga
didapatkan keluhan murung, tidak bersemangat, kurang minat dalam aktivitas selama 4 bulan
terakhir, sulit tidur, afek depresif. Riwayat kanker payudara tahun 2013, sudah dioperasi
pengangkatan payudara sebelah kiri tahun 2014, dilanjutkan kemoterapi intravena sampai tahun
2017, kemudian diganti kemoterapi oral. Pada tahun 2019 dikatakan kanker sudah metastasis ke
tulang belakang. Pasien melakukan apa yang disuruh oleh dokter meskipun awalnya pasien
merasa takut dan sulit menerima, tetapi pasien ingin sembuh sehingga pasien mengikuti saran
dokter untuk operasi dan kemoterapi. Pasien ingin melanjutkan kemoterapinya, namun selama 5
bulan terakhir pasien tidak melakukan kemoterapi akibat pandemi COVID-19. Hal ini juga
berpengaruh terhadap suasana perasaan dan emosi yang timbul, sehingga berdasarkan Pedoman
Penggolongan dan Diagnosis Gangguan Jiwa (PPDGJ III) diagnosis diarahkan ke Episode
Depresif Sedang Dengan Gejala Somatik (F32.11) menurut DSM V.
Aksis II
Pasien dikenal sebagai orang yang baik, mudah bergaul, namun belum cukup data yang
didapatkan untuk mengarahkan pasien ke salah satu ciri kepribadian.
Aksis III
- Metastasis brain tumor
- Focal tonic seizure
- Post mastektomi sinistra ec Ca Mammae sinistra stadium IV+ kemoterapi on treatment
- Tumor metastasis paru
Aksis IV
Stressor psikososial ada pasien tidak bisa melanjutkan kemoterapi akibat pandemi COVID-19
Aksis V

GAF Scale 60 – 51 (gejala sedang, disabilitas sedang)

TATALAKSANA
Psikofarmakologi
- Fluoxetin 20mg ½ tablet/24jam/oral (pagi)
- Alprazolam 0,5mg (½ tablet/24jam/oral pagi, ½ tablet/24jam/oral malam)
Psikoedukasi keluarga
10
ANAMNESIS NEUROLOGI

Keluhan Utama : kejang wajah sisi kiri

Riwayat Penyakit Sekarang:

Kejang wajah sisi kiri sejak 1 minggu yang lalu, area mata dan sudut mulut tertarik, lidah tergigit
tidak bisa dikontrol, frekuensi 1-2x sehari, durasi 5 menit- 3 jam, ±5 hari lalu diikuti tidak
sadarkan diri, saat bangun pasien masih dapat mengingat kejadian. Saat pertama kali kejang
diikuti wajah sisi kiri tidak dapat digerakkan (mulut mencong, tertarik ke sisi kanan saat
tersenyum), sebelum kejang pasien merasa ada sesuatu yang tidak nyaman pada lidahnya yang
tidak dapat digambarkan, mulut berbusa tidak ada, kaku dan kelojotan, serta mengompol
disangkal. Pasien juga mengeluh tangan sisi kiri kurang berasa/ agak baal, telinga kanan
berdenging ±3 bulan. Nyeri kepala, pusing tidak ada, pandangan kabur/ ganda tidak ada, bicara
pelo ada, lemah separuh sisi tubuh sebelah kiri ada. Alergi obat disangkal.
Riwayat kejang sebelumnya, demam, maupun trauma disangkal. Nyeri menelan tidak ada,
gangguan penghindu tidak ada, mual muntah tidak ada, buang air besar dan buang air kecil tidak
ada keluhan. Riwayat konsumsi OAT tidak ada, riwayat darah tinggi dan gula tidak ada, riwayat
merokok tidak ada. Riwayat kanker payudara tahun 2013, sudah dioperasi pengangkatan
payudara sebelah kiri tahun 2014, dilanjutkan kemoterapi intravena sampai tahun 2017,
kemudian diganti kemoterapi oral. Pada tahun 2019 dikatakan kanker sudah metastasis ke tulang
belakang. Pasien berhenti kemoterapi tahun 2020 akibat pandemi COVID-19. Selama
kemoterapi pasien merasakan mual, dan rambut rontok. Pasien riwayat menggunakan suntik KB
tahun 2011.
Riwayat keluarga menderita kanker disangkal, stroke diakui dialami oleh nenek pasien
Riwayat darah tinggi, sakit jantung, dan gula dalam keluarga pasien disangkal.
Pemeriksaan fisik

Tanda Vital
- Tekanan Darah : 130/ 85 mmHg
- Frekuensi Nadi : 120 kali per menit, reguler, kuat angkat
- Pernapasan : 24 kali per menit
- Temperatur : 36,5 oC
Status Internus
- Kepala : Normosefal, konjungtiva dan sklera normal.
- Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening.
- Jantung : BJ I/II murni, reguler. Murmur tidak ada.
- Pulmo : BP vesikuler, ronki tidak ada , wheezing tidak ada.
- Abdomen : Hepar dan lien tidak ada pembesaran.
11
- Columna Vertebralis : Tidak ada kelainan, gibbus tidak ada.
Status Neurologis
- Kesadaran: Kuantitatif : GCS: E4M6V5
Kualitatif : Compos mentis
- FKL : normal
- RM : kaku kuduk negatif
Kernig sign tidak ada
Nn. Craniales :
Pupil bundar isokor Ø 2,5 mm / 2,5 mm. Refleks cahaya langsung (RCL) +/+ normal, refleks
cahaya tidak langsung (RCTL) +/+ normal.
- Nn.Craniales lainnya : Parese Nervus VII (Facialis) dan Nervus XII (hipoglossus)
sinistra tipe sentral
- Motorik :
P N ↓ K 5 4 T N N

N ↓ 5 4 N N

RF +2 +2 RP - -
+2 +2 - -

- Sensorik : hemihipestesi sinistra

- Otonom : BAK dan BAB normal

DIAGNOSIS KERJA
● Klinis : Hemiparese sinistra + focal tonic seizure
● Topis : Hemisfer cerebri
● Etiologi : Metastasis brain tumor

TERAPI
-Infus Ringer Laktat 20 tetes/ menit
1. Citicoline 500mg/ 12 jam/ intravena
2. Mecobalamin 1 ampul/ 24 jam/ intravena
3. Ranitidin 50mg/ 12 jam/ intravena
4. Fenitoin 100mg/ 12 jam/ drips dalam Nacl 0,9 % 100cc selama 30 menit
5. Ketorolac 30mg/ 8 jam/ intravena

12
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium (tanggal 27 Desember 2020)
WBC : 12.7 [10^3/uL] SGOT / SGPT : 65 u/l / 21 u/l
RBC : 3.160 [10^6/uL] GDS : 108 mg/dL
HGB : 10.6 [g/dL] Kreatinin : 0.87 mg/dl
HCT : 34.0 [%] Ureum : 30 mg/dl
PLT : 136 [10^3/uL] Natrium : 138 mmol/dl
Kalium : 3.9 mmol/dl PT / APTT : 11.2 / 20,2
Klorida : 104 mmol/dl INR : 1.09
Tumor Marker (5 Januari 2021)
CEA >200ng/ml
Rapid test 27 Desember 2020
Antibodi SARS-COV-2 IgM nonreaktif
Antibodi SARS-COV-2 IgG reaktif
Swab Nasofaring (28 Desember 2020):
- Negatif
Pemeriksaan Imunohistokimia (1 September 2015)
Kesimpulan:
-ER Negative
-PR Positive
-HER-2/Neu Positive
EKG

13
USG Thorax (7 Januari 2021)
Kesan:
- Efusi minimal pleura dextra
- Tidak dilakukan pemasangan thorax marker pada hemithorax dextra

MRI Kepala dengan kontras (4 Januari 2021)

14
Kesan:
- Tumor metastasis dengan pendarahan intratumoral pada lobus frontoparietal dextra
disertai perifokal edema yang mendesak dan menyempitkan ventrikel lateralis dextra,
serta mengakibatkan herniasi subfalcine sejauh ±0,4cm
- Retention cyst sinus maxillaris dextra

15
MSCT Thorax dengan kontras (8 Januari 2021)

Kesan:
- Gambaran metastasis tumor ke paru dan tulang
- Efusi pleura dextra, garis fibrotik pulmo dextra
- hepatosplenomegali

Pemeriksaan histopatologi (29 Desember 2014)

- Invasif ductal carcinoma mammae moderate grade malignancy

16
PERJALANAN PENYAKIT
Tanggal Neurologi Terapi KJS Departemen lain

28 Desember 2020 S: -Infus Ringer Laktat 20 TPM

- Kedutan dan kejang pada wajah kiri 1. Citicolin 500mg/ 12 jam/
berkurang intravena
- Nyeri pada tulang belakang 2. Mecobalamin 500 mcg/ 24 jam/
- Demam dan nyeri kepala tidak ada intravena
- Sulit tidur 3. Ranitidin 50mg/ 12 jam/
O: intravena
GCS: E4M6V5 4. Fenitoin 100mg/ 12 jam/
TD: 130/80 mmHg intravena dalam NaCl 0,9% 100cc
HR: 105x/ menit drip
RR: 20x/menit 5. Ketorolac 30 mg/ 12 jam/
Suhu: 36,7°C intravena
NPRS : 6-7
FKL : Normal
RM : negatif
Nervus Cranialis: pupil bundar isokor
diameter 2 mm ODS, RCL/RCTL +/+
bilateral
Nervus Cranialis lain: Parese Nervus VII
dan XII sinistra tipe sentral
Motorik:

P N ↓ K 5 4 T N N

N ↓ 5 4 N N

RF +2 +2 RP - -

+2 +2 - -
Sensorik : hemihipestesi sinistra
Otonom: BAB dan BAK normal
A:

17
 1. Hemiparese sinistra ec suspek
Brain Metastase Tumor
2. Fokal Tonik Seizure
3. Post mastektomi sinistra ec Ca
Mammae sinistra stadium IV +
kemoterapi on treatment
P: MRI kepala dengan kontras
Swab nasofaring

31 Desember 2020 S: -Infus Ringer Laktat 20 TPM Pulmonologi

- Kedutan separuh wajah kiri masih ada 1. Citicolin 500mg/ 12 jam/ S: batuk sesekali, nyeri dada sebelah
tadi malam durasi 5 menit intravena kanan hilang timbul, sesak dan demam
- Nyeri pada tulang belakang 2. Mecobalamin 500 mcg/ 24 jam/ tidak ada
- Sulit tidur intravena A: - Tumor metastase paru
O: 3. Ranitidin 50mg/ 12 jam/ - Tumor metastase tulang
GCS: E4M6V5 intravena - Ca Mammae sinistra
TD: 130/70 mmHg 4. Fenitoin 100mg/ 12 jam/ P: TTNA ( Transthoracic Needle
HR: 99x/ menit intravena dalam NaCl 0,9% 100cc Aspiration)
RR: 20x/menit drip CT scan Thorax dengan kontras
Suhu: 36°C 5. Ketorolac 30 mg/ 12 jam/
NPRS : 4 intravena
FKL : Normal
RM : negatif
Nervus Cranialis: pupil bundar isokor
diameter 2 mm ODS, RCL/RCTL +/+
bilateral
Nervus Cranialis lain: Parese Nervus VII
dan XII sinistra tipe sentral
Motorik:
P N ↓ K 5 4 T N N

N ↓ 5 4 N N

RF +2 +2 RP - -

+2 +2 - -
18
 Sensorik : hemihipestesi sinistra
Otonom: BAB dan BAK normal
A:
1. Hemiparese sinistra ec suspek
Brain Metastase Tumor
2. Fokal Tonik Seizure
3. Post mastektomi sinistra ec Ca
Mammae sinistra stadium IV +
kemoterapi on treatment
4. Suspek metastasis paru
P: Menunggu jadwal MRI Kepala
dengan kontras
Konsul pulmonologi

3 Januari 2021 S: -Infus Ringer Laktat 20 TPM Pulmonologi

- Kedutan separuh wajah kiri tidak ada 1. Citicolin 500mg/ 12 jam/ S: batuk sesekali, sesak dan demam
- Nyeri pada tulang belakang intravena tidak ada
- Tidur malam kurang 2. Mecobalamin 500 mcg/ 24 jam/ A: - Tumor metastase paru
O: intravena - Tumor metastase tulang
GCS: E4M6V5 3. Ranitidin 50mg/ 12 jam/ - Ca Mammae sinistra
TD: 125/75 mmHg intravena P: TTNA ( Transthoracic Needle
HR: 78x/ menit 4. Fenitoin 100mg/ 12 jam/ Aspiration)
RR: 20x/menit intravena dalam NaCl 0,9% 100cc CT scan Thorax dengan kontras
Suhu: 36,5°C drip
NPRS : 3-4 5. Ketorolac 30 mg/ 12 jam/
FKL : Normal intravena
RM : negatif 6. Dexametason 5mg/ 6 jam/
Nervus Cranialis: pupil bundar isokor intravena tappering off
diameter 2 mm ODS, RCL/RCTL +/+
bilateral
Nervus Cranialis lain: Parese Nervus VII
dan XII sinistra tipe sentral
Motorik:
P N ↓ K 5 4 T N N

N ↓ 5 4 N N
19
 RF +2 +2 RP - -

+2 +2 - -
Sensorik : hemihipestesi sinistra
Otonom: BAB dan BAK normal
A:
1. Hemiparese sinistra ec Brain
Metastase Tumor
2. Fokal Tonik Seizure
3. Post mastektomi sinistra ec Ca
Mammae sinistra stadium IV +
kemoterapi on treatment
4. Tumor metastasis paru
P: MRI kepala dengan kontras
(menunggu jadwal)

S: Pulmonologi
5 Januari 2021 - Kedutan separuh wajah kiri tidak ada -Infus Ringer Laktat 20 TPM S: batuk sesekali, sesak dan demam tidak
- Nyeri tulang belakang berkurang 1. Citicolin 500mg/ 12 jam/ ada
- Tidur malam kurang intravena A: - Tumor metastase paru
O: 2. Mecobalamin 500 mcg/ 24 jam/ - Tumor metastase tulang
GCS: E4M6V5 intravena - Ca Mammae sinistra
TD: 139/81 mmHg 3. Ranitidin 50mg/ 12 jam/ P: Pemeriksaan CEA
HR: 85x/ menit intravena CT scan Thorax dengan kontras
RR: 20x/menit 4. Fenitoin 100mg/ 12 jam/ (menunggu hasil)
Suhu: 36,2°C intravena dalam NaCl 0,9% 100cc
NPRS : 3 drip
FKL : Normal 5. Ketorolac 30 mg/ 12 jam/ Hematologi Onkologi
RM : negatif intravena S: Pasien dikonsul untuk evaluasi
Nervus Cranialis: pupil bundar isokor 6. Dexametason 5mg/ 6 jam/ kemoterapi
diameter 2 mm ODS, RCL/RCTL +/+ intravena tappering off A: Ca Mammae sinistra stadium IV
bilateral 7. Alprazolam 0,5 mg/ 24 jam/ Tumor metastase paru
Nervus Cranialis lain: Parese Nervus VII oral (malam) Tumor metastase tulang
dan XII sinistra tipe sentral Hemiparese sinistra ec brain metastasis
Motorik: P : Zometa 4 mg/ drips habis dalam 1 jam
20
 Onkologi Radiasi
P N ↓ K 5 4 T N N P: Radiasi eksterna 10x 3 Gy saat rawat
jalan
N ↓ 5 4 N N

RF +2 +2 RP - - Bedah Onkologi
S: Nyeri di daerah post operasi tidak ada
+2 +2 - - O: Hasil PA: invasif ductal carcinoma
Sensorik : hemihipestesi sinistra mammae moderate grade malignancy
Otonom: BAB dan BAK normal (2014)
A: A: Post mastektomi Ca mammae sinistra
1. Hemiparese sinistra ec Brain P: saat ini tidak ada penatalaksanaan dari
Metastase Tumor bedah onkologi bila keadaan umum
2. Fokal Tonik Seizure optimal kontrol poli.
3. Ca Mammae sinistra stadium IV
4. Tumor metastasis paru
P: Konsul radiasi onkologi
Konsul bedah tumor
Konsul hematologi onkologi
8 Januari 2021 S: -Infus Ringer Laktat 20 TPM Pulmonologi
- Kedutan separuh wajah kiri tidak ada 1. Citicolin 500mg/ 12 jam/ S: batuk sesekali, sesak dan demam tidak
- Pusing terasa seperti gelap, tidak intravena ada
nyaman pada leher belakang 2. Mecobalamin 500 mcg/ 24 jam/ A: - Tumor metastase paru
- Tidur malam cukup intravena - Tumor metastase tulang
O: 3. Omeprazole 20mg/ 12 jam/ oral - Ca Mammae sinistra
GCS: E4M6V5 4. Fenitoin 100mg/ 12 jam/ oral P: Menunggu hasil CT Scan Thorax
TD: 150/70 mmHg 5. Dexametason 4-3-3-2 dengan kontras
HR: 78x/ menit 6. Alprazolam 0,5 mg/ 24 jam/ Rencana pungsi pleura (Analisa+ sitologi
RR: 18x/menit oral (bila perlu) cairan pleura)
Suhu: 36,2°C
NPRS : 6
FKL : Normal
RM : negatif
Nervus Cranialis: pupil bundar isokor
diameter 2 mm ODS, RCL/RCTL +/+
bilateral
21
Nervus Cranialis lain: Parese Nervus VII Psikiatri
dan XII sinistra tipe sentral S: Pasien dikonsul dari TS Neurologi
Motorik: dengan keluhan kurang bersemangat sejak
2 hari setelah pasien dilakukan MRI,
P N ↓ K 5 4 T N N pasien merasa kepalanya mulai sering
pusing dan sakit pada belakang lehernya.
N ↓ 5 4 N N Menurut pasien dan keluarga tidurnya
tidak bermasalah setelah mengkonsumsi
RF +2 +2 RP - - alprazolam 0,5mg/ 24 jam/ oral.
Komunikasi 2 arah dengan pasien baik,
+2 +2 - - pandangan pasien mengenai penyakitnya
Sensorik : hemihipestesi sinistra pasien menerima semuanya dan
Otonom: BAB dan BAK normal melakukan apa yang disuruh oleh dokter.
A: Pasien kadang mengeluhkan kurang
1. Hemiparese sinistra ec Brain bersemangat beberapa hari ini, namun
Metastase Tumor menurut keluarga pasien tidak
2. Fokal Tonik Seizure bersemangat dan kelihatan lemah sejak 4
3. Post mastektomi sinistra ec Ca bulan terakhir.
Mammae sinistra stadium IV+ O: kontak mata ada, verbal ada
kemoterapi on treatment Psikomotor: cukup tenang
4. Tumor metastasis paru Verbalisasi: spontan, lancar, intonasi biasa
P: Konsul Psikiatri Afek: depresif
Radioterapi eksternal setelah rawat Arus pikir: cukup relevan, koheren
jalan Gangguan isi pikir: observasi
Gangguan persepsi: observasi
A: Episode Depresif Sedang dengan gejala
somatik (F32.11)
P: Fluoxetin 20mg ½ tablet/ oral/ pagi
Usul: Alprazolam 0,5 mg ( ½ tablet/ oral/
pagi, ½ tablet/ oral/ malam)

22
10 Januari 2021 S: -Infus Ringer Laktat 20 TPM Pulmonologi
- Nyeri kepala membaik 1. Citicolin 500mg/ 12 jam/ oral S: batuk sesekali, sesak dan demam tidak
- Kejang pada mulut dan wajah kiri, 2. Mecobalamin 500 mcg/ 24 jam/ ada
lidah tergigit, frekuensi 1x durasi 7-8 oral A: - Tumor metastase paru
menit 3. Omeprazole 20mg/ 12 jam/ oral - Tumor metastase tulang
- Penglihatan seperti gelap, tidak 4. Fenitoin 100mg/ 8 jam/ oral - Ca Mammae sinistra
nyaman pada leher belakang 5. Dexametason 4-3-3-2 - Efusi pleura
- Semalam bisa tidur 6. Diazepam 1ampul ekstra / P: Pungsi pleura
O: intravena (jika kejang)
GCS: E4M6V5 Psikiatri
TD: 140/80 mmHg S: Pasien tampak tenang, sedang berbaring
HR: 80x/ menit di atas tempat tidur. Terpasang infus dan
RR: 22x/menit selang oksigen. Terpasang IV line sebelah
Suhu: 36,7°C kiri. Pasien bisa duduk pelan-pelan namun
NPRS : 4 saat perubahan posisi dari baring ke duduk
FKL : Normal pasien merasa agak pusing sedikit. Tidur
RM : negatif pasien saat malam jam 20.00 WITA dan
Nervus Cranialis: pupil bundar isokor terbangun jam 23.00 WITA untuk minum
diameter 2 mm ODS, RCL/RCTL +/+ obat, kemudian pasien tidur kembali
bilateral hingga pagi.
Nervus Cranialis lain: Parese Nervus VII Pasien bangun jam 06.00 WITA. Sudah
dan XII sinistra tipe sentral minum obat dan sarapan pagi 5 sendok.
Motorik: Saat wawancara pagi pasien mengeluhkan
nyeri kepala dan tampak meringis. Pasien
P N ↓ K 5 4 T N N mengatakan penglihatan matanya seperti
kabur atau remang-remang.
N ↓ 5 4 N N O: seorang perempuan berusia 46 tahun
memakai kaos biru dan berselimut,
RF +2 +2 RP - - perawakan sedang, perawatan diri cukup
baik
+2 +2 - - Kontak mata: ada, verbal ada
Sensorik : hemihipestesi sinistra Psikomotor: tenang
Otonom: BAB dan BAK normal Afek: depresif
A: Verbalisasi: spontan, lancar, intonasi biasa
1. Hemiparese sinistra ec Brain Gangguan persepsi: observasi
Metastase Tumor Arus pikir: cukup relevan
23
 2. Fokal Tonik Seizure Gangguan isi pikir: preokupasi mengenai
3. Post mastektomi sinistra ec Ca penyakit yang dialami
Mammae sinistra stadium IV+ A:
kemoterapi on treatment - Gangguan mental lainnya akibat
4. Tumor metastasis paru kerusakan dan disfungsi otak dan
P: Observasi kejang penyakit fisik lainnya (F06.8)
- Episode Depresif Sedang Dengan
Gejala Somatik (F32.11)
P: -Fluoxetin 20mg ½ tab/24 jam/oral
(pagi)
-Alprazolam 0,5mg ( ½ tab/oral pagi, ½
tab/oral/malam)
Psikoedukasi keluarga
11 Januari 2021 S: -O2 1-2 Liter/ menit via nasal Pulmonologi
- Nyeri kepala masih ada canul S: batuk, sesak dan demam tidak ada
- Kejang fokal pada wajah ada 1x -Infus Ringer Laktat 20 TPM A: - Tumor metastase paru
- Susah tidur tadi malam 1. Citicolin 500mg/ 12 jam/ oral - Tumor metastase tulang
- Nyeri ulu hati dan mual 2. Mecobalamin 500 mcg/ 24 jam/ - Ca Mammae sinistra
O: oral - Efusi pleura bilateral
GCS: E4M6V5 3. Omeprazole 20mg/ 12 jam/ oral P: Lepas rawat, jika kondisi stabil kontrol
TD: 140/88 mmHg 4. Fenitoin 100mg/ 8 jam/ oral poli paru untuk dilakukan bronkoskopi
HR: 109x/ menit 5. Dexametason 4-3-3-2 Psikiatri
RR: 20x/menit 6. Diazepam 1ampul ekstra / S: Pasien tampak tenang, sedang berbaring
Suhu: 36,6°C intravena (jika kejang) di atas tempat tidurnya, terpasang IV line
NPRS : 4-5 7. Ketorolac 1 ampul ekstra/ di tangan sebelah kanan dan terpasang
FKL : Normal Intravena (jika nyeri kepala) selang oksigen. Tidur malam pasien mulai
RM : negatif 8. Metoclopramid 1 ampul/ 12 pukul 21.00 WITA dan terbangun pukul
Nervus Cranialis: pupil bundar isokor jam/ Intravena 22.00 WITA dan tidur kembali, pagi ini
diameter 2 mm ODS, RCL/RCTL +/+ 9. Sucralfat 1 Cth/ 8 jam/ oral bangun pukul 04.00 WITA. Pagi ini habis
bilateral 10 sendok makan. Pasien mengeluh mata
Nervus Cranialis lain: Parese Nervus VII kabur bila melihat jauh, pagi ini pasien
dan XII sinistra tipe sentral tidak minum obat.
O: Penampilan: Seorang perempuan, usia
46 tahun, memakai selimut, memakai
masker, perawakan sedang, perawatan diri
cukup baik.
24
 Motorik: Kontak mata: ada, verbal ada
Psikomotor: tenang
P N ↓ K 5 4 T N N Afek: depresif
Verbalisasi: spontan, lancar, intonasi biasa
N ↓ 5 4 N N Gangguan persepsi: tidak ada
Arus pikir: cukup relevan
RF +2 +2 RP - - Gangguan isi pikir: preokupasi mengenai
penyakit yang dialami
+2 +2 - - A:
Sensorik : hemihipestesi sinistra - Gangguan mental lainnya akibat
Otonom: BAB dan BAK normal kerusakan dan disfungsi otak dan
A: penyakit fisik lainnya (F06.8)
1. Hemiparese sinistra ec Brain - Episode Depresif Sedang Dengan
Gejala Somatik (F32.11)
Metastase Tumor
2. Fokal Tonik Seizure P: -Fluoxetin 20mg ½ tab/24 jam/oral
3. Post mastektomi sinistra ec Ca (pagi)
Mammae sinistra stadium IV+ -Alprazolam 0,5mg ( ½ tab/oral pagi, 1
kemoterapi on treatment tab/oral/malam)
4. Tumor metastasis paru Psikoedukasi keluarga
P: Boleh rawat jalan
Radioterapi dan Kemoterapi eksternal
setelah rawat jalan
PROGNOSIS

Ad Vitam : dubia ad malam

Ad Sanationam : ad malam
Ad Functionam : ad malam

25
 DISKUSI

I. Gangguan Mental YDK Akibat Kerusakan Dan Disfungsi Otak Dan Penyakit Fisik.

Perilaku manusia bermanifestasi dalam tiga aspek besar, yaitu perilaku, pikiran dan perasaan.
Adanya gangguan terhadap tiga aspek tersebut baru dapat dikategorikan sebagai gangguan jiwa
apabila memenuhi kriteria gangguan jiwa. Termasuk didalam kriteria gangguan jiwa yaitu suatu
kelompok gejala atau perilaku yang secara klinis ditemukan bermakna dan yang disertai dengan
penderitaan (distress) pada kebanyakan kasus, dan yang berkaitan dengan terganggunya fungsi
(disfungsi/hendaya) seseorang. Gangguan jiwa juga disamakan dengan istilah gangguan mental.
Gangguan mental organik merupakan gangguan mental yang berkaitan dengan penyakit atau
gangguan fisik / kondisi medik yang secara primer mempengaruhi otak secara fisiologis sehingga
terjadi disfungsi otak, dan penyakit atau kondisi fisik di luar otak yang secara sekunder atau
secara sistemik mempengaruhi otak secara fisiologis sehingga terjadi disfungsi otak.
Gangguan mental lainnya akibat kerusakan dan disfungsi otak dan penyakit fisik merupakan
adanya penyakit, kerusakan atau disfungsi otak, atau penyakit sistemik yang diketahui
berhubungan dengan salah satu sindrom mental yang tercantum. Adanya hubungan waktu (dalam
beberapa minggu atau bulan) antara perkembangan penyakit yang mendasari dengan timbulnya
sindrom mental dan tidak adanya bukti yang mengarah pada penyebab alternatif dari sindrom
mental ini (seperti pengaruh yang kuat dari riwayat keluarga atau pengaruh stress sebagai
pencetus) dimana gangguan ini tidak mengarah ke delirium atau demensia. (1,2)
Apabila ditemukan adanya gangguan fisik/ medis bersamaan dengan gejala mental, hal ini belum
tentu menunjukkan adanya suatu gangguan mental organik, sebab untuk itu perlu dibuktikan
bahwa gangguan / penyakit fisik itu secara fisiologis menjadi penyebab gangguan mental itu.
Jika terbukti bahwa gejala mental yang ditemukan tidak ada hubungan fisiologis akibat penyakit
/ kondisi mediknya, maka hal itu tidak boleh dikategorikan sebagai gangguan mental organik.
Adanya riwayat terdapatnya gangguan / penyakit fisik belum tentu juga memastikan bahwa
gejala mental yang ditemukan sekarang merupakan suatu gangguan mental organik, sebab masih
perlu dibuktikan bahwa :
• Penyakit masih berlangsung hingga sekarang dan menjadi penyebab gejala mental
tersebut, atau

26
• Penyakit tersebut sudah sembuh tapi meninggalkan sequele / cacat dalam otak pasien
sehingga dapat dibuktikan bahwa gejala mentalnya merupakan akibat dari sequele penyakit
dahulu.
Gambaran utama suatu gangguan mental organik adalah:
• Gangguan fungsi kognitif. Misalnya, daya ingat (memory), daya pikir (intellect), dan
daya belajar (learning).
• Gangguan sensorium. Misalnya, gangguan kesadaran (consciousness) dan perhatian
(attention).
• Sindrom dengan manifestasi yang menonjol dalam bidang persepsi (halusinasi), isi
fikiran (waham / delusi), dan suasana perasaan dan emosi (depresi, gembira, cemas).

II. Depresi
Menurut diagnosis gangguan jiwa dari PPDGJ-III, gejala utama (pada derajat ringan, sedang, dan
berat) adalah afek depresif, kehilangan minat dan kegembiraan, dan berkurangnya energi yang
menuju meningkatnya keadaan mudah lelah (rasa lelah yang nyata sesudah kerja sedikit saja),
dan menurunya aktivitas. Sedangkan gejala lainnya seperti; konsentrasi dan perhatian berkurang,
harga diri dan kepercayaan diri berkurang, gagasan tentang rasa bersalah dan tidak berguna,
pandangan masa depan yang suram dan pesimistis, gagasan atau perbuatan membahayakan diri
atau bunuh diri, tidur terganggu, serta nafsu makan berkurang. (1)
Untuk episode depresif dari ketiga tingkat keparahan tersebut diperlukan masa sekurang-
kurangnya 2 minggu untuk penegakan diagnosis, akan tetapi periode lebih pendek dapat
dibenarkan jika gejala luar biasa beratnya dan berlangsung cepat. Kategori diagnosis episode
depresif ringan (F32.0), sedang (F32.1), dan berat (F32.2) hanya digunakan untuk episode
depresi tunggal (yang pertama). Episode depresif berikutnya harus diklasifikasi di bawah salah
satu diagnosis gangguan depresif berulang (F33.-). (1)
Berikut adalah pedoman diagnostik untuk episode depresif sedang

27
Tabel 1: Pedoman diagnostik episode depresi sedang menurut PPDGJ III (1)
 Sekurang-kurangnya harus ada 2 dari 3 gejala utama depresi seperti pada episode depresi
ringan (F30.0);
 Ditambah sekurang-kurangnya 3 (dan sebaiknya 4) dari gejala lainnya;
 Lamanya seluruh episode berlangsung minimum sekitar 2 minggu
 Menghadapi kesulitan nyata untuk meneruskan kegiatan sosial, pekerjaan dan urusan
rumah tangga.
 Karakter kelima: F32.10 = Tanpa gejala somatik
F32.11 = Dengan gejala somatik

Pada tahun 1920, Walter Cannon melakukan studi sistematik pertama mengenai hubungan stres
dengan penyakit. Ia menunjukkan bahwa perangsangan sistem saraf otonom memudahkan
organisme untuk respon “fight or flight” yang ditandai dengan hipertensi, takikardia, dan
meningkatnya curah jantung. Hal ini berguna pada hewan yang dapat melawan atau lari, tetapi
pada orang yang tidak dapat melakukanya karena beradab, stres berikutnya menimbulkan
penyakit.(2)
Stresor mengaktifkan sistem noradrenergik di otak (paling jelas di locus ceruleus) dan
menyebabkan pelepasan katekolamin dari sistem saraf otonom. Stresor juga mengaktifkan sistem
serotonergik di otak, seperti yang dibuktikan dengan meningkatnya pergantian serotonin. Bukti
terkini mengesankan bahwa meskipun glukokortikoid cenderung meningkatkan fungsi serotonin
secara keseluruhan, mungkin terdapat perbedaan pengaturan glukokortikoid dengan subtipe
reseptor serotonin, yang dapat memiliki kaitan untuk fungsi serotonergik pada depresi dan
penyakit terkait. Contohnya, glukokortikoid dapat meningkatkan kerja serotoin yang diperantarai
oleh 5-HT2, sehingga turut menyebabkan penguatan kerja tipe reseptor ini, yang telah dikaitkan
di dalam patofisiologi gangguan depresif berat. Stres juga meningkatkan neurotransmisi
dopaminergik pada jaras mesoprefrontal. (2)
Neurotransmitter asam amino dan peptidergik juga terlibat di dalam respon stres. Sejumlah studi
menunjukkan bahwa corticotropin- releasing factor (CRF) (sebagai neurotransmitter, bukan
sebagai pengatur hormonal fungsi aksis hipotalamus-hipofisis-adrenal), glutamat (melalui
reseptor N-metil-D-aspartat [NMDA]) dan γ-aminobutiric acid (GABA) semuanya memainkan

28
peranan penting di dalam menimbulkan respon stres atau mengatur sistem yang berespon
terhadap stres lainnya seperti sirkuit otak dopaminergik dan noradrenergik.(2)
Pada tahun 1979 Aaron T.Beck mengemukakan suatu model depresi yang melihatnya sebagai
pandangan negatif tentang diri, dunia, dan masa depan. Kompleks campuran variabel biologis,
faktor sosial dan aspek psikologis kemungkinan penyebab depresi. Tetapi tampaknya ada siklus
kognisi, afek atau emosi, dan perilaku yang juga menyebabkan depresi. Oleh karena itu Beck
melakukan studi untuk melakukan strategi perubahan perilaku dengan terapi kognitif pada pasien
depresi di mana terapi kognitif sangat bermanfaat membantu. (4)
III. Anatomi Otak
Otak besar (Serebrum) terdiri dari 4 lobus yaitu lobus frontal, lobus temporal, lobus parietal, dan
lobus oksipital. Lobus oksipitalis yang terletak di sebelah posterior (di kepala belakang),
bertanggung jawab untuk pengolahan awal masukan penglihatan. Lobus temporalis terletak di
sebelah lateral, menerima sensasi suara. Lobus parietalis terletak di puncak kepala, dipisahkan
sulkus sentralis, yang berjalan di bawah bagian tengah permukaan lateral tiap-tiap hemisfer.
Lobus parietalis terletak di belakang sulkus sentralis pada kedua sisi, dan lobus frontalis terletak
di depan sulkus. Lobus parietalis terutama bertanggung jawab untuk menerima dan mengolah
masukan sensorik seperti sentuhan, tekanan, dan panas dingin dan nyeri dari permukaan tubuh.
Sensasi- sensasi ini secara kolektif dikenal sebagai sensasi somestetik. Lobus parietalis juga
merasakan kesadaran mengenai posisi tubuh, disebut sebagai propiosepsi. (5)
Lobus frontalis terletak di korteks depan. Lobus frontalis dapat dibagi menjadi tiga komponen
utama yaitu korteks motorik primer, korteks premotorik, dan regio prefrontalis. Korteks motorik
primer dan korteks premotorik membentuk sistem fungsional untuk merencanakan dan
mengontrol gerakan. Korteks prefrontalis terutama berperan untuk aktivasi kognisi dan
pengendalian perilaku. Pasien dengan lesi prefrontalis tidak dapat berkonsentrasi pada satu
aktivitas dan sangat mudah teralihkan oleh stimulus baru. Mereka tidak dapat melakukan
perencanaan yang rumit dan tidak dapat memprediksi kejadian berikutnya atau masalah yang
dapat timbul pada pelaksanaan suatu aktivitas. Penurunan dorongan yang jelas dan berkurangnya
spontanitas juga merupakan manifestasi klinis dari disfungsi prefrontal. Pada lesi di lobus fronto-
orbital pasien dapat mengalami gangguan perilaku sosial dan seksual yang khas yaitu pasien
pseudo-depresif tampak diam, apatis, diam, dan menunjukkan penurunan dorongan yang nyata,
penurunan minat seksual, dan keadaan emosi yang sedikit atau tidak bervariasi. Sebaliknya
29
pasien pseudo-psikopatik bersifat hipomanik dan bergerak terus menerus, tidak dapat menjaga
jarak yang pantas dengan orang lain, dan hilangnya inhibisi normal. Pada gejala tersebut justru
pasien menunjukkan peningkatan dorongan dan minat seksual yang sangat jelas.(3)

Gambar 1: Anatomi Pembagian Lobus Serebrum (5)

IV. Tumor Otak Sekunder (Metastasis)
Pendahuluan
Metastasis otak merupakan salah satu komplikasi neurologis pada keganasan sistemik. Insidensi
metastasis otak dari waktu ke waktu meningkat seiring dengan canggihnya deteksi keganasan
dan berkembangnya tata laksana penanganan kanker, angka kejadian metastasis ke otak
meningkat. Metastasis otak menempati tumor intrakranial yang paling sering, melebihi tumor
primer.
Metastasis otak merupakan penyebab morbiditas dan mortalitas yang tinggi. Selain itu,
kebanyakan pasien dengan metastasis otak memiliki angka kesintasan yang pendek. Angka
kesintasan yang singkat ini disebabkan keganasan sistemik yang progresif atau gangguan
neurologis yang tidak terkontrol. (6)
Manifestasi Klinis
Sekitar 2/3 kasus bersifat simptomatik. Adapun tanda dan gejala pada tumor metastasis
merupakan manifestasi dari pertambahan ukuran tumor itu sendiri. Namun, pada beberapa kasus,
gejala bisa sangat samar. Secara umum, metastasis otak harus dipertimbangkan pada pasien
dengan gejala neurologis dan dengan riwayat keganasan sistemik sebelumnya.
Manifestasi klinis metastasis otak bervariasi. Massa tumor yang makin lama makin membesar
dan terjadinya edema peritumoral akan menyebabkan defisit fokal.

30
Pada sebagian kecil, akan tejadi perdarahan intratumoral, hidrosefalus obstruktif, dan embolisasi
sel tumor.
Tanda dan gejala metastasis otak, diantaranya:
1. Nyeri kepala
Sakit kepala terjadi pada 40-50% pasien dengan metastasis otak. Sakit kepala paling sering
terjadi jika terdapat tumor multipel dan jika tumor terletak di fossa posterior dan biasanya
memiliki intensitas ringan. Jenis sakit kepala dapat berupa sakit kepala tipe tegang (77%) dan
migrain (9%).
2. Defisit neurologis fokal
Defisit neurologis fokal terjadi pada 20-40% pasien metastasis otak. Defisit fokal yang paling
sering diderita adalah hemiparesis. Secara keseluruhan defisit fokal bergantung pada lokasi
tumor.
3. Gangguan kognitif
Gangguan kognitif berupa gangguan memori, perubahan mood dan perilaku terjadi pada 30-35%
pasien metastasis otak.
4. Kejang
Kejang terjadi pada 10-20% pasien dengan metastasis otak.
5. Stroke
Sekitar 5-10% pasien mengalami stroke yang diakibatkan perdarahan intratumoral,
hiperkoagulasi, invasi/kompresi arteri oleh sel tumor, atau embolisasi sel tumor.
Khusus melanoma, koriokarsinoma, karsinoma renal dan tiroid, memiliki kecenderungan untuk
mengalami perdarahan intratumoral.
Patofisiologi
Secara umum, metastasis sel kanker terjadi melalui kaskade metastasis, yang merujuk pada
invasi sel tumor terhadap jaringan di sekitarnya, intravasasi (masuk ke dalam aliran darah),
terperangkap dalam kapiler pembuluh darah, ekstravasasi dan profilerasi pada tempat metastasis.
Hipotesis "seed and soil" menjelaskan peredaran sel tumor di seluruh tubuh, namun cenderung
metastasis pada organ tertentu. Formasi metastasis merupakan hasil interaksi antara
microenvironment organ tertentu (sebagai "soil") dan kemampuan invasif dan adhesif yang
dimiliki oleh sel kanker itu sendiri (sebagai "seed"). Sel neoplastik yang potensial untuk
membentuk koloni di otak akan mengekspresikan suatu molekul yang unik dan berespons
31
terhadap brain-derived growth factors, sehingga dapat menginvasi, berproliferasi, dan
menginduksi angiogenesis. (7)
Beberapa gen yang disinyalir memediasi penyebaran tumor primer ke otak. Misalnya, pada
keganasan payudara, telah ditemukan lebih kurang 5 subtipe molekuler yang berkaitan dengan
rendah atau tingginya kecenderungan sel tumor tersebut untuk metastasis ke suatu organ.
Terdapat mediator sel kanker melewati blood brain barrier (BBB) diantaranya cyclooxygenase
C0X2, EGFR ligand HBEGF, dan a26-sialytransferase ST6GALNAC5. Ekspresi berlebihan
HER2 meningkat pada kolonisasi sel tumor di otak. STAT3 juga disinyalir sebagai mediator
penting untuk metastasis otak pada keganasan payudara. (7,8)

Gambar 2: Patofisiologi Metastasis tumor ke otak (6)

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang radiologis sangat bermanfaat untuk menegakkan diagnosis metastasis
otak. Biopsi kadang dibutuhkan untuk mencari diagnosis definitif. Selain itu, pemeriksaan
diagnostik lainnya dibutuhkan untuk mengevaluasi tumor primer.
Gambaran radiologi yang mendukung gambaran metastasis otak adalah lesi multipel, lokasi pada
white-gray matter junction, circumscribed margin/sferikal, edema vasogenik yang luas
dibandingkan ukuran tumor itu sendiri. MRI dengan kontras merupakan modalitas terbaik dalam
mengevaluasi metastasis otak MRI lebih sensitif dibandingkan dengan CT scan baik dalam hal
menentukan ada atau tidaknya lesi, lokasi lesi, dan jumlah lesi. Pada Tl MRI, tumor metastasis
menunjukkan lesi hiperintens.
Tumor dengan ukuran besar biasanya menunjukkan penyangatan perifer dengan fokus yang tidak
menyangat (menunjukkan nekrosis sentral). Edema peritumoral pada Tl akan bersifat hipointens

32
Pada T2, tumor akan terlihat hipointens, sementara edema akan terlihat hiperintens. Adanya
edema lebih baik dilihat pada sekuens T2.
Modalitas pencitraan terbaru seperti positron emission tomography (PET) dan single-photon
emission computed tomography (SPECT) dapat membantu membedakan massa tumor dengan
nekrosis pascaradiasi. (7)
V. Tata Laksana
Terapi Metastasis Tumor ke Otak
Terdapat beberapa pilihan tata laksana pada metastasis otak, yaitu whole brain radiotherapy
(WBRT), pembedahan, dan stereotactic radiosurgery (SRS). Studi mengenai efikasi kemoterapi
sistemik pada metastasis otak terbatas. (7)
Terapi Psikofarmakologi
Selective serotonin reuptake inhibitor (SSRI) adalah agen lini pertama untuk terapi depresi,
gangguan obsesif-kompulsif, gangguan panik, depresi pada lansia dan gangguan akibat penyakit
medis, serta gangguan mental lainnya. Fluoxetine memiliki waktu paruh yang panjang yaitu 2-3
hari dibanding SSRI lainnya. SSRI diabsorbsi dengan baik, setelah pemberian oral dan mencapai
konsentrasi puncak pada 4-8 jam. SSRI dimetabolisme di hati terutama oleh sitokrom P450
(CYP) isoenzim CYP 2D6. Efek dari SSRI adalah inhibisi ambilan kembali serotonin tanpa efek
pada ambilan kembali norepinefrin dan dopamin. Dosis pemberian fluoxetine adalah dosis awal
20mg/hari, dapat ditingkatkan hingga 40-80 mg/hari. Efek samping pemberian fluoxetine antara
lain efek rebound akibat putus zat, gangguan gastrointestinal sepeti mual, muntah, sakit kepala,
gejala mirip migraine. (2)
Benzodiazepin (Alprazolam) memiliki efek antidepresan yang sama dengan obat trisiklik, tetapi
tidak efektif pada pasien dengan depresi berat. Benzodiazepin meningkatkan kerja reseptor
Gamma-Aminobutiric Acid (GABA-A) yang membuka saluran klorida dan mengurangi
kecepatan letupan neuronal dan otot. Karena distribusi jaringan yang luas benzodiazepin
memiliki efek sedatif, relaksan otot, dan antikonvulsan. Dosis dapat diberikan 1-1,5mg per hari
dan dapat ditingkatkan 0,5mg per hari hingga dosis maksimal 4mg per hari. Efek samping yang
paling lazim dalam pemberian benzodiazepin adalah mengantuk dan dapat mengakibatkan
depresi napas apabila diberikan bersamaan dengan alkohol. Efek toksik aplrazolam dapat
mengakibatkan kebingungan, slurred speech, ataksia, hiporefleksia, dispnea. (2)
Perawatan Suportif
33
a. Kortikosteroid
Digunakan untuk mengontrol edema vasogenik peritumoral. Jenis yang direkomendasikan adalah
deksametason mulai dari dosis 4-8mg per hari, dapat ditingkatkan menjadi 16mg/hari pada
pasien dengan gejala yang berat. Jenis ini merupakan pilihan utama karena efek
mineralokortikoid yang rendah dan waktu paruh yang panjang. Gangguan neurologis akan
membaik setelah 24-72 jam pascapemberian deksametason. Sebagai monoterapi, deksametason
akan mengurangi gejala dalam kurun waktu satu bulan dan memperpanjang median kesintasan 4-
6 minggu jika dibandingkan dengan pasien yang tidak diberikan terapi sama sekali. (7)
b. Obat anti epilepsi
Pemberian obat kejang sebagai profilaksis tidak terbukti efektif. Level subterapi dan efek
samping lebih sering ditemukan pada pasien dengan keganasan sistemik yang diperkirakan
karena interaksi obat. Fenitoin, fenobarbital, karbamazepin, dan okskarbazepin akan
menginduksi sitokrom P450 serta mempercepat metabolisme kortikosteroid dan kemoterapi
(seperti nitrosurea, paclitaxel, siklofosfamid, topotecan, irinotecan, thiotepa, adriamycin,
metrotreksat, imatinib, gefitinib, erlotinib, dan golongan TKI lainnya) sehingga obat-obatan
tersebut berkurang efikasinya. (8)

34
 DAFTAR PUSTAKA

1. Maslim R. Diagnosis Gangguan Jiwa. Rujukan Ringkas dari PPDGJ-III dan DSM 5. PT.Nuh
Jaya. Jakarta: 2019.
2. Sadock BJ, Sadock VA. Kaplan & Sadock: Buku Ajar Psikiatri Klinis. Edisi 2. Penerbit
Buku Kedokteran EGC. Jakarta. 2018.
3. Baehr, M. Diagnosis topik neurologi DUUS. edisi 4. Jakarta. 2014.
4. Dowd, E T. Depression: Theory, assessment, and new directions in practice. Int J Clin
Health Psychol, Vol. 4, Nº 2. pp. 413-423. 2003. ISSN 1697-2600 2004.
5. Sherwood L. Fisiologi Manusia dari Sel ke Sistem. Edisi 2. Penerbit buku kedokteran EGC.
Jakarta. 2001.
6. Mardjono, Mahar dan Priguna Sidharta. Neurologi Klinis Dasar. Jakarta. 2009 : IX : 269-
292.
7. Kelompok Studi Neuro-Onkologi. Buku Ajar Neuroonkologi.
8. Ropper AH, Samuels MA, Klein JP. Adam and Victor’s Principles of Neurology. 10 th.
New York: Mc Graw Hill; 2014.

35
LAMPIRAN

WAWANCARA PSIKIATRI

AUTO-ALLOANAMNESIS (Brain Centre RSWS, tanggal 8 Januari 2021)

Tampak seorang wanita dalam posisi duduk di tempat tidur, memakai masker, tampak lemah,
memakai daster batik merah, wajah sesuai umur, perawakan agak gemuk, perawatan diri cukup,
kuku nampak kehitaman.
D : Dokter

P : Pasien

S: Suami pasien

D: Selamat siang bapak, saya dr Ferdy

S: Siang dok

D: Boleh saya periksa ibu sebentar ya?

S: Silahkan dok

D: Selamat siang ibu, perkenalkan saya dr Ferdy, Ibu namanya siapa?

P: Sennania..

D: Ibu umurnya berapa?

P: 40an dok

D: Lahir tahun berapa bu?

P: eeeee...tidak ingat dok

D: Ibu sakit apa?

P: Tumor dok..

D: Tumor di mana?

P: Payudara dok..

D: kanan atau kiri?

P: eeee..kiri dok
36
D: kapan ibu didiagnosa tumor?

P: tahun 2013 dok, dioperasi tahun 2014

D: Ibu sudah menikah?

P: Sudah dok

P: Tahun berapa menikah?

D: 2000an dok...

D: Suami ibu kerjanya apa?

P : Petani dok..

D: Bertemu suami di mana?

P: Di desa dok

D: Anaknya berapa bu?

P: 2 dok

D: Laki-laki atau perempuan, Bu?

P: 1 laki, 1 perempuan Dok

D: Kelas berapa anaknya?

P: Yang perempuan SMA dok, yang laki-laki SD dok

D: Ibu sendiri berapa bersaudara?

P: 6 dok..

D: Ibu anak ke berapa?

P: Anak ke-4 dok eehh anak ke-5 dok..

D: Orang tua ibu masih ada?

P: Sudah meninggal dok..

D: Kapan Bu meninggalnya? Kenapa meninggalnya?

P: Kurang tahu dok sudah uzur...

D: Kalau saudara ibu bagaimana?

37
P: Ada 2 yang sudah meninggal,dok..

D: Yang mana bu?

P: Yang paling besar..yang laki..dan yang paling kecil laki..

D: Jadi ibu berapa orang bersaudara laki-laki dan perempuan

P: 4 laki 2 perempuan,dok

D: Ibu sendiri tinggal di rumah dengan siapa?

P: Sama suami dan anak dok

D: Ibu hobinya apa?

P: Memasak,dok

D: Sekarang masih suka masak?

P: eee..Sudah jarang, dok

D: Ibu sekarang yang dirasa apa?

P: Penglihatan agak gelap dok

D: Seperti apa gelapnya? Sepanjang hari?

P: Iya sepanjang hari dok, gelap saja rasanya..

D: Sudah berapa lama seperti gelap itu?

P: Seminggu dok..

D: Semalam bisa tidur?

P: Sudah bisa,dok..kemarin-kemarin kurang tidur..

D: Kenapa ibu sulit tidurnya?

P: Tidak bisa tidur tidak tau kenapa..

D: Ibu, boleh saya bicara ke bapak sebentar ya..

P: Iye dok..

D: Bapak, bagaimana ibu kalau di rumah? Suka murung?

38
S: Iya dok suka murung, dok...ngga tau kenapa suka murung saja..sedih, dok..

D: Lalu bagaimana dengan aktivitas sehari-hari?

S: Menurun ji, dok..

D: Sudah berapa lama? Maksudnya menurun bagaimana?

S: Sekitar 4 bulanan dok, ohh iya, dok istri saya itu sering salah hitung uang kembalian,dok..

D: Ohh..sudah berapa lama?

S: Yaa sekitar 4 bulanan itu, jadi suka salah-salah dok kalau mengatur uang di rumah..

D: Maaf pak, kalau berhubungan sama ibu bagaimana?

S: Iyee.. itu juga sudah tidak mau, dok..

D: Ibu sedang terapi tumor ya?

S: Iyee,dok..

D: Baik pak, kita ke ibu lagi ya..

S: Iyee, dok..

D: Permisi ibu, tadi sempat ngobrol dengan bapak, ibu sedang terapi tumor ya?

P: Iyee,dok..

D: Sejak kapan, Bu? Teratur?

P: Dari 2017 dok, rutin tapi saya sering ga enak, dok..

D: Maksudnya ga enak bagaimana, Bu?

P: Suka mual, rontok rambut... (sambil menangis)

D: Ibu kenapa menangis? Sabar, Bu...

P: Iyee, dok sakit, dok...mau cepat sembuh...

D: Di mana terapinya?

P: eeeee..di rumah sakit, dok

D: RS mana, Bu?
39
P: Unhas dok..tapi sudah beberapa bulan ga terapi...

D: Ohh ya baik bu, sekian dulu tanya-tanyanya terimakasih ya bu, permisi..

P: Iyee, dok..

D: Mari, Pak..

S: Iyee, dok..

40