KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS NEGERI MAKASSAR (UNM)

FAKULTAS TEKNIK
Alamat: Jalan Daeng Tata Raya Parangtambung Makassar
Telp (0411) 865677 – Fax. (0411) 861377
Laman: www.ft.unm.ac.id

FORM KESEDIAAN MENJADI PEMBIMBING

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama Lengkap (gelar) : ............................................................................

NIP : ............................................................................

No. HP. : ............................................................................

Dengan ini Menyatakan bahwa saya BERSEDIA / TIDAK BERSEDIA*) sebagai

PEMBIMBING pada PRAKTIK INDUSTRI / SKRIPSI *) atas nama:

Mahasiswa : ............................................................................

NIM : ............................................................................

Program Studi : ............................................................................

No. HP. : ............................................................................

Makassar, ……………………………
Yang menyatakan,

(_______________________________)

Catatan:
Harap diberikan langsung ke Jurusan/Prodi
*) Coret yang tidak perlu