CHECK LIST PEMERIKSAAN LAPANG PANDANG

Nama/NIM : /

No Aspek yang Dinilai Skor

0 1 2
1 Memperkenalkan diri pada pasien
2 Menjelaskan pemeriksaan yang akan dilakukan
3 Mengatur posisi pasien dan pemeriksa
4 Berhadapan dengan pasien dengan jarak 60 – 100
cm
5 Memfiksasi pandangan pasien ke arah depan
6 Meminta pasien untuk menutup salah satu mata
yang tidak diperiksa, tetapi tidak ditekan
7 Pemeriksa menutup mata arah kontralateral
8 Meminta pasien untuk mengatakan “ya/terlihat”
saat melihat jari/pen/alat yang ditunjukkan
pemeriksa dan” tidak” saat tidak melihat
9 Melakukan tes lapang pandang, bisa dari arah
medial – lateral atau dari lateral – medial
10 Melaporkan hasil pemeriksaan
11 Melakukan pemeriksaan untuk mata yang lain
dan melaporkan hasilnya
Skor max. 14

CHECK LIST PEMERIKSAAN OTOT EXTRA OKULER

Nama/NIM : /

No Aspek yang Dinilai Skor

0 1 2
1 Memperkenalkan diri pada pasien
2 Menjelaskan pemeriksaan yang akan dilakukan
3 Mengatur posisi pasien dan pemeriksa
4 Meminta pasien untuk mengikuti gerakan alat/jari
pemeriksa
5 Memfiksasi pandangan pasien ke arah depan,
Menjelaskan bahwa yang bergerak mengikuti
alat/jari hanya mata, kepala tidak ikut bergerak
6 Melakukan pemeriksaan dengan arah huruf H atau 8
mata angin secara perlahan dan berhenti sesaat di
setiap titik
7 Melaporkan hasil pemeriksaan
Skor max. 9
CHECK LIST PEMERIKSAAN VISUS

Nama/NIM : /

No Aspek yang Dinilai Skor

0 1 2
1 Memperkenalkan diri pada pasien
2 Menjelaskan pemeriksaan yang akan dilakukan
3 Mengatur jarak sejauh 6 M
4 Meminta pasien untuk menutup salah satu mata
yang tidak diperiksa, tetapi tidak ditekan
5 Meminta pasien untuk menyebutkan huruf yang
ditunjuk pemeriksa mulai dari huruf yang terbesar
sampai yang terkecil atau sampai pasien tidak bisa
melihat dengan jelas lagi
6 Melaporkan hasil pemeriksaan
7 Melakukan pemeriksaan untuk mata yang lain
dan melaporkan hasilnya
Skor max. 9
CHECK LIST PEMERIKSAAN RHINOSKOPI ANTERIOR

Nama/NIM : /

No Aspek yang Dinilai Skor

0 1 2
1 Memperkenalkan diri pada pasien
2 Menjelaskan pemeriksaan yang akan dilakukan
3 Memilih alat dengan benar, menggunakan
rhinoskop atau spekulum hidung + headlamp
4 Meminta pasien untuk menengadah
5 Memasukkan rhinoskop/spekulum dalam keadaan
tertutup
6 Membuka perlahan dan menilai keadaan kavum
nasii
7 Mengeluarkan rhinoskop/spekulum dalam keadaan
terbuka
8 Melakukan pemeriksaan untuk lubang hidung yang
lain dan menggambarkan hasilnya
Skor max. 10

CHECK LIST PEMERIKSAAN OTOSKOPI

Nama/NIM : /

No Aspek yang Dinilai Skor

0 1 2
1 Memperkenalkan diri pada pasien
2 Menjelaskan pemeriksaan yang akan dilakukan
3 Memilih alat dengan benar, menggunakan ostoskop
atau spekulum telinga + headlamp
4 Meminta pasien untuk sedikit memiringkan kepala
ke arah kontralateral
5 Menarik daun telinga ke arah yang benar
6 Menilai keadaan liang telinga sampai ke membrana
tympani
7 Melakukan pemeriksaan untuk telinga yang lain
dan menggambarkan hasilnya
Skor max. 9