………….., ………………..

20……

Yth.
Bapak Kepala Dinas Tenaga Kerja
Provinsi Kep. Bangka Belitung
Melalui Ketua Tim Seleksi Program
Pemagangan Luar Negeri ke Jepang
di
Pangkalpinang

Hal: Permohonan Mengikuti Program Pemagangan Luar Negeri ke Jepang

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya:

Nama : ……………………………………………………………
Tempat/Tanggal Lahir : ……………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………
……………………………………………………………
Pendidikan Terakhir : ……………………………………………………………

Mohon kiranya dapat diterima mengikuti Program Pemagangan ke Jepang yang

diselenggarakan oleh Ditjen Binalattas Kementerian Ketenagakerjaan RI.
Sebagai bahan kelengkapan Surat Permohonan ini, bersama ini kami sertakan:
1. Ijazah / STTB dari SD sampai dengan terakhir;
2. Raport SMA/SMK;
3. Surat Keterangan Catatan Kepolisian ( SKCK );
4. Sertifikat Latihan Kerja Teknik (bagi lulusan sekolah non teknik); *
5. Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK);
6. Akte Kelahiran;
7. Surat Rekomendasi Kelurahan;
8. Surat Keterangan Sehat dari Dokter;
9. Surat Persetujuan orang tua/wali untuk mengikuti program pemagangan ke Jepang;
10. Surat Pernyataan belum pernah mengikuti program training/praktek kerja di Jepang;
11. Pas photo ukuran 3x4 cm sebanyak 6 lembar, 4x6 cm sebanyak 6 lembar;
12. Kartu AK-1 (Kartu Kuning).
Demikian permohonan saya, atas perhatian Bapak/Ibu saya sampaikan terima kasih.

Hormat Saya,

Materai Rp. 10.000

……………………

1
 SURAT PERNYATAAN
BELUM PERNAH MENGIKUTI PROGRAM PEMAGANGAN LUAR NEGERI
KE JEPANG

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya:

Nama : ………………………………………………………………..
Tempat/Tanggal Lahir : ………………………………………………………………..
Agama : ………………………………………………………………..
Daerah Asal : ………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………..
………………………………………………………………..
………………………………………………………………..
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya belum pernah
mengikuti program magang ke Jepang dan akan mematuhi seluruh persyaratan
seperti yang telah ditetapkan dalam program pemagangan ke Jepang, yaitu:
- Fisik tidak cacat;
- Tidak bertato/bekas tato;
- Tidak bertindik/bekas tindik;
- Tidak buta warna total maupun parsial, dan tidak berkacamata;
- Tidak mempunyai/mengidap penyakit menular dan/atau berbahaya.
Apabila dikemudian hari setelah dinyatakan lulus seleksi ternyata terdapat
penyimpangan dari persyaratan tersebut, maka saya bersedia menerima sanksi
dari pihak penyelenggara program ini, antara lain:
1. Dibatalkan kelulusan mengikuti program pemagangan ke Jepang.
2. Dikembalikan ke daerah asal dengan biaya sendiri.
3. Sanggup menerima segala resiko atau mengganti biaya yang telah dikeluarkan
oleh pihak penyelenggara.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan tanpa ada paksaan
dari pihak manapun.

………., …………………… 20…

Mengetahui : Yang menyatakan,
Orang Tua / Wali,

Materai Rp. 10.000,-

……………………… ………………………
 SURAT IJIN ORANG TUA / WALI / ISTRI/SUAMI
UNTUK MENGIKUTI PROGRAM PEMAGANGAN KE JEPANG

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ..........................................................................................................
.........
Alamat : ..........................................................................................................
.........
: ..........................................................................................................
.........
Pekerjaan : ..........................................................................................................
.........

Selaku orang tua/wali/istri/suami dari :

Nama : ..........................................................................................................
.........
Alamat : ..........................................................................................................
.........
: ..........................................................................................................
.........
Pekerjaan : ..........................................................................................................
.........

Dengan ini mengetahui, menyetujui dan memberi ijin kepada

anak/suami/istri kami tersebut di atas untuk mengikuti Program Pemagangan ke
Jepang dan akan memberikan dukungan sepenuhnya serta bertanggung jawab
bilamana terjadi sesuatu hal selama mengikuti Program Pemagangan sejak awal
sampai dengan akhir program selesai .

Demikian surat ijin ini dibuat dengan sadar tanpa paksaan dari pihak
manapun, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

.....................,...................................20

Tanda tangan orang tua/wali

Materai Rp 10.000

................................................
Contoh Rekomendasi Kelurahan

SURAT REKOMENDASI
Pengurus Rukun Tetangga …… Rukun Warga ….. Kelurahan ……………………………….
Kabupaten/Kota ……………………, Provinsi …………………., memberikan rekomendasi
kepada :

Nama : …………………………………………………

Tempat/Tanggal Lahir : ……………., ………………………………..

Alamat : …………………………………………………

………………………………………………...

Pekerjaan : …………………………………………………

Bahwa nama yang tersebut diatas adalah benar merupakan warga / penduduk
kami yang berdomisili sebagaimana alamat diatas, dan selama menjadi warga
kami, yang bersangkutan telah menunjukan sebagai pribadi yang baik.

Atas dasar tersebut, maka kami merekomendasikan yang bersangkutan untuk

dapat mengikuti program pemagangan ke Jepang yang dilaksanakan atas
kerjasama Kementerian Ketenagakerjaan RI dengan IM Japan.

Demikian rekomendasi ini dibuat, apabila dikemudian hari ternyata terdapat

ketidaksesuaian, maka kami siap untuk memberikan pembinaan kepada yang
bersangkutan.

…………………., …………………20……
Ketua Rukun Warga Ketua Rukun Tetangga ……
…..
Cap & Tanda Tangan
Cap & Tanda Tangan

………………………………….. ……………………………….

Mengetahui :
Lurah/Kepala Desa ………………….

Cap & Tanda Tangan

…………………………………..
SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MENGIKUTI TES FISIK
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Alamat lengkap :

Nomor Tes :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya sanggup untuk

mengikuti tes fisik; Lari, Push Up dan Sit Up (sesuai ketentuan) pada seleksi calon
peserta program Pemagangan ke Jepang di Pangkalpinang.

Apabila sebelum, pada saat dan sesudah tes fisik terjadi sesuatu yang menimpa
diri saya, maka saya maupun keluarga saya tidak akan menuntut apapun terhadap
panitia penyelenggara.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar tanpa paksaan dari pihak
manapun, untuk digunakan sebagaimana mestinya.

, 20
Mengetahui
Orang tua / Wali Yang Menyatakan

Materai Rp 10.000,-

Telp/hp :……………………………….