......................tgl.....................

Nomor : Kepada, Yth.

Lampiran : Kepala Dinas Penanaman Modal
Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Dan PelayananTerpadu
Perawat Kabupaten Pasuruan
(baru/perpanjangan) di-
PASURUAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ..................................................................................................................

Alamat rumah : ..................................................................................................................

Pekerjaan : ..................................................................................................................

No. Telp : ..................................................................................................................

Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan2 rangkap salinan/fotocopy masing-masing

dimasukkan kedalam map warna HIJAU :
1. Kartu Tanda Penduduk (KTP)
2. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4X6 dan 3X4
3. Surat keterangan domisili bagi yang bertempat tinggal tidak sama dengan KTP
4. Ijazah yang terlegalisir
5. SK Penempatan
6. Legalisir Surat Tanda Registrasi (STR)
7. Sertifikat Uji Kompetensi
8. Surat Persetujuan dari atasan langsung
9. Surat rekomendasi dari Organisasi profesi
10. Surat rekomendasi dari Kepala Puskesmas setempat
11. Surat Pernyataan Kesedian Mentaati Peraturan
12. Surat keterangan sehat dari dokter yang memperoleh SIP
13. Izin Operasional Sarana
14. SIP lama untuk perpanjangan
Demikian permohonan ini dibuat dengan harapan untuk dapat disetujui.
Pemohon

Materai Rp 6.000 & Stempel

(……………………)