PENILAIAN KINERJA PEGAWAI

RUMAH SAKIT SYARIF HIDAYATULLAH

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI YANG DINILAI
1 Nama Ns. Adi Prasetyo, S.Kep 1 Nama Gigih Andriyono, AMK
2 NIP 2 NIP
3 Pangkat/Gol.Ruang 3 Pangkat/Gol.Ruang
4 Jabatan Kepala Unit UGD 4 Jabatan Perawat Terampil Layer 1
5 Unit Kerja Unit Gawat Darurat 5 Unit Kerja UGD
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA
Melakukan pengisian dokumen Angka kelengkapan pengkajian
1 20 Laporan 100 1 bulan -
awal pasien ugd masuk rawat inap
Melakukan respon time pasien ugd kurang dari 5 menit dan
2 100 Laporan 100 1 bulan -
mendokumentasikan di form pengkajian awal UGD
Melakukan transfer internal pasien dan pendokumentasiannya
3 20 Laporan 100 1 bulan -
secara lengkap
4 Melakukan tindakan pemasangan infus 30 Kegiatan 100 1 bulan -
Memberikan obat dengan infus pump, syring pump dengan titrasi
5 5 Kegiatan 100 1 bulan -
obat
6 Melakukan RJP 2 Kegiatan 100 1 bulan -
7 Melakukan tindakan perawatan luka 60 Kegiatan 100 1 bulan -
8 Melakukan pemberian oksigenasi 60 Kegiatan 100 1 bulan -
9 Melakukan EKG 20 Kegiatan 100 1 bulan -
Melakukan dokumentasi UGD pada buku tindakan dan buku
10 125 Laporan 100 1 bulan -
register
11 Membuat nota tindakan UGD dan menginputnya 100 Kegiatan 100 1 bulan -
12 Melakukan operan shift dan berdoa setelah dinas 24 Kegiatan 100 1 bulan -
13 Melakukan perendaman alat yang akan disterilisasi 20 Kegiatan 100 1 bulan -
Melakukan Edukasi pada Pasien dan Keluarga dan
14 30 Laporan 100 1 bulan -
pendokumentasiannya
15 Memastikan terpasangnya gelang identitas pasien 100 Kegiatan 100 1 bulan -
Kelengkapan assesment pasien resiko jatuh 24 jam dan
16 100 Laporan 100 1 bulan -
implementasi pencegahan pasien resiko jatuh
17 Melakukan tindakan pencegahan insiden jatuh 100 Laporan 100 1 bulan -

18 Melakukan verifikasi identitas pasien sebelum melakukan tindakan 100 Laporan 100 1 bulan -
Melakukan perhitungan linen kotor dan infeksius yang telah
19 10 Laporan 100 1 bulan -
dipergunakan.
20 Melakukan ceklist fungsi alat UGD 10 Ceklist 100 1 bulan -
21 Memasang DC 10 Kegiatan 100 1 bulan -
22 Mengecek dan menyiapkan kesiapan obat UGD 24 Ceklist 100 1 bulan -
23 Mengikuti Rapat GKM 1 Laporan 100 1 bulan -
24 Melakukan stok opname 1 Laporan 100 1 bulan -
25 Melakukan bongkaran rutin 1 Kegiatan 100 1 bulan -
26 Melakukan tanggungjawab kebersihan di ruangan 20 Kegiatan 100 1 bulan -
Mengerjakan instruksi atasan terkait seluruh pekerjaan di
27 1 Laporan 100 1 bulan -
unitnya.

Jakarta, 30 September 2019

Pejabat Penilai,

Ns. Adi Prasetyo, S.Kep

 CAPAIAN PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI RUMAH SAKIT SYARIF HIDAYATULLAH
Jangka Waktu Penilaian 01 Oktober s.d. 31 Oktober 2019
TARGET 1 BULAN REALISASI SEPTEMBER PENGH NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK ITUNG CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya AN PPK

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 37 38
Melakukan pengisian dokumen Angka kelengkapan pengkajian awal
1 pasien ugd masuk rawat inap 0 20 Laporan 100 1 bulan - 0 20 Laporan 100 1 bulan - 276,00 92,00

Melakukan respon time pasien ugd kurang dari 5 menit dan

2 mendokumentasikan di form pengkajian awal UGD 0 100 Laporan 100 1 bulan - 0 98 Laporan 98 1 bulan - 272,00 90,67

Melakukan transfer internal pasien dan pendokumentasiannya secara

3 lengkap 0 20 Laporan 100 1 bulan - 0 20 Laporan 100 1 bulan - 276,00 92,00

Melakukan tindakan pemasangan infus

4 0 30 Kegiatan 100 1 bulan - 0 30 Kegiatan 100 1 bulan - 276,00 92,00

Memberikan obat dengan infus pump, syring pump dengan titrasi obat
5 0 5 Kegiatan 100 1 bulan - 0 4 Kegiatan 80 1 bulan - 236,00 78,67

Melakukan RJP
6 0 2 Kegiatan 100 1 bulan - 0 1 Kegiatan 50 1 bulan - 176,00 58,67

Melakukan tindakan perawatan luka

7 0 60 Kegiatan 100 1 bulan - 0 59 Kegiatan 98,333333 1 bulan - 272,67 90,89

Melakukan pemberian oksigenasi

8 0 60 Kegiatan 100 1 bulan - 0 59 Kegiatan 98,333333 1 bulan - 272,67 90,89

Melakukan EKG
9 0 20 Kegiatan 100 1 bulan - 0 20 Kegiatan 100 1 bulan - 276,00 92,00

Melakukan dokumentasi UGD pada buku tindakan dan buku register

10 0 125 Laporan 100 1 bulan - 0 123 Laporan 98,4 1 bulan - 272,80 90,93

Membuat nota tindakan UGD dan menginputnya

11 0 100 Kegiatan 100 1 bulan - 0 90 Kegiatan 90 1 bulan - 256,00 85,33

Melakukan operan shift dan berdoa setelah dinas

12 0 24 Kegiatan 100 1 bulan - 0 24 Kegiatan 100 1 bulan - 276,00 92,00

Melakukan perendaman alat yang akan disterilisasi

13 0 20 Kegiatan 100 1 bulan - 0 18 Kegiatan 90 1 bulan - 256,00 85,33

Melakukan Edukasi pada Pasien dan Keluarga dan

14 pendokumentasiannya 0 30 Laporan 100 1 bulan - 0 25 Laporan 83,333333 1 bulan - 242,67 80,89

Memastikan terpasangnya gelang identitas pasien

15 0 100 Kegiatan 100 1 bulan - 0 93 Kegiatan 93 1 bulan - 262,00 87,33

Kelengkapan assesment pasien resiko jatuh 24 jam dan implementasi

16 pencegahan pasien resiko jatuh 0 100 Laporan 100 1 bulan - 0 88 Laporan 88 1 bulan - 252,00 84,00

Melakukan tindakan pencegahan insiden jatuh

17 0 100 Laporan 100 1 bulan - 0 98 Laporan 98 1 bulan - 272,00 90,67

Melakukan verifikasi identitas pasien sebelum melakukan tindakan

18 0 100 Laporan 100 1 bulan - 0 70 Laporan 70 1 bulan - 216,00 72,00

Melakukan perhitungan linen kotor dan infeksius yang telah

19 dipergunakan. 0 10 Laporan 100 1 bulan - 0 9 Laporan 90 1 bulan - 256,00 85,33

Melakukan ceklist fungsi alat UGD

20 0 10 Ceklist 100 1 bulan - 0 6 Ceklist 60 1 bulan - 196,00 65,33

Memasang DC
21 0 10 Kegiatan 100 1 bulan - 0 3 Kegiatan 30 1 bulan - 136,00 45,33

Mengecek dan menyiapkan kesiapan obat UGD

22 0 24 Ceklist 100 1 bulan - 0 20 Ceklist 83,333333 1 bulan - 242,67 80,89

Mengikuti Rapat GKM

23 0 1 Laporan 100 1 bulan - 0 1 Laporan 100 1 bulan - 276,00 92,00

Melakukan stok opname

24 0 1 Laporan 100 1 bulan - 0 0 Laporan 0 1 bulan - 76,00 25,33

Melakukan bongkaran rutin

25 0 1 Kegiatan 100 1 bulan - 0 1 Kegiatan 100 1 bulan - 276,00 92,00

Melakukan tanggungjawab kebersihan di ruangan

26 0 20 Kegiatan 100 1 bulan - 0 19 Kegiatan 95 1 bulan - 266,00 88,67

Mengerjakan instruksi atasan terkait seluruh pekerjaan di unitnya.

27 0 1 Laporan 100 1 bulan - 0 1 Laporan 100 1 bulan - 276,00 92,00

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR

PENUNJANG :
1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)
2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

81,97
Nilai Capaian PPK (Baik)
 PENILAIAN PRESTASI KERJA PEGAWAI RUMAH SAKIT SYARIF HIDAYATULLAH
JANGKA WAKTU PENILAIAN
INSTANSI : RS. SYARIF HIDAYATULLAH BULAN 1 OKTOBER S/D 31 OKTOBER 2019
1 YANG DILNILAI
a. Nama Gigih Andriyono, AMK
b. NIP. 0
c. Pangkat Golongan Ruang, TMT 0
d. Jabatan Pekerjaan Perawat Terampil Layer 1

e. Unit Organisasi UGD

2 PEJABAT PENILAI
a. Nama Ns. Adi Prasetyo, S.Kep
b. NIP. 0
c. Pangkat Golongan Ruang, TMT 0

d. Jabatan Pekerjaan Kepala Unit UGD

e. Unit Organisasi Unit Gawat Darurat
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama Eni Efanti, S.Kp, MARS
b. NIP.
c. Pangkat Golongan Ruang, TMT

d. Jabatan Pekerjaan Manajer Keperawatan

e. Unit Organisasi Bidang Keperawatan
4 UNSUR YANG DINILAI JUMLAH
a. Sasaran Kerja PNS ( SKP ) 81,97 X 70% 57,38
b. Perilaku Kerja
1. Keberadaan 80 Baik
2. Inisiatif 80 Baik
3. Kehandalan 80 Baik
4. Kepatuhan 80 Baik
5. Kerjasama 80 Baik
6. Sikap Perilaku 80 Baik
7. Jumlah 480
8. Nilai Rata-rata 80
9. Nilai Perilaku Kerja 80 X 30% 24,00
81,38
NILAI PRESTASI KERJA
(Baik)
5
REKOMENDASI

6. Dibuat 1 November 2019

PEJABAT PENILAI

Ns. Adi Prasetyo, S.Kep

NIP. 0
7. Diterima Tanggal, 5 November 2019
ATASAN PEJABAT YANG MENILAI

Eni Efanti, S.Kp, MARS

NIP.