SURAT PERNYATAAN

CALON PENERIMA BANTUAN UKT MAHASISWA

Saya yang bertandatangan di bawah ini menyatakan bahwa :

Nama : WIDYA FARISKA

NIM : 042411809

NIK sesuai KK/KTP : 1403136009980005

Jurusan/Program Studi : 50/ILMU ADMINISTRASI NEGARA

Alamat : JL.LINTAS DURI PEKANBARU

Tempat/Tanggal Lahir : BALAI PUNGUT, 20 SEPTEMBER 1998

Nomor HP : 082272328529

Pekerjaan : TIDAK BEKERJA

Nama Orang Tua/wali ( Ayah ) : AIDIR

(Ibu) : LISMAWATI

Pekerjaan Orang Tua/wali (Ayah) : WIRASWASTA

(Ibu) : IBU RUMAH TANGGA

Pendapatan pribadi perbulan :-

Jumlah anggota keluarga yang menjadi tanggungan : - Orang

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Saya tidak dapat membayar UKT dikarenakan terdampak pandemi Covid-19 yaitu Virus Corona
2. Data saya benar adanya, apabila dikemudian hari data yang saya sampaikan tidak benar dan
tidak sesuai , maka saya siap diberikan sanksi pembatalan bantuan UKT mahasiswa atau sanksi
lain yang berlaku di Universitas Terbuka.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan yang sebenarnya untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Pinggir, 25 November 2021

Mengetahui Yang menyatakan,

Orang tua/Wali Mahasiswa