FORMULIR DAPODIK (SISWA) F - PD

Tanggal : / / 2 0 2 0 Tingkat : Program : /

IDENTITAS PESERTA DIDIK (WAJIB DI ISI)
a Nama Lengkap :

b Jenis Kelamin : 1) Laki - Laki 2) Perempuan

c NISN : NIS :
d NOMOR SERI IJASAH SMP : ( exp : DN-05 …… atau MTs ……. )

e NOMOR SERI SHUN SMP : ( exp : KP …… )

f No. Ujian Nasional SMP : 2 - - - - - -

g NPSN Sekolah SMP : (NPSN = Nomor Pokok Sekolah Nasional)

h Nama Sekolah SMP :

i No.Induk Kependudukan (NIK) : (bagi yang belum punya KTP, NIK lihat di Kartu keluarga/ KK)

j Tempat, Tgl Lahir : , / /

k Agama : ( Islam/ Kristen Protestan/ Katholik/ Hindu/ Budha/ Khong Hu Cu/ Lainnya )

l Berkebutuhan Khusus :
m Alamat Jalan Tempat Tinggal :
- Dusun : RT RW
- Kelurahan / Desa : Kode Pos
- Kecamatan :
- Kabupaten/Kota :
- Provinsi :
n Jenis Tinggal : 1) Bersama Orang Tua 2) Wali 3) Kost 4) Asrama 5) Panti Asuhan 9)Lainnya/Pondok Pesantren

o Alat Transportasi ke Sekolah : 01) Jalan kaki 02) Angkutan Umum 03) Mobil/Bus antar Jemput 04) Kereta Api 05) Ojek 06) Andong/Bendi/Becak/Sado/Dokar/Delman

07) Perahu penyebrangan/Rakit/Getek 08) Kuda 09) Sepeda 10) Sepeda Motor 11) Mobil Pribadi 12) Lainnya

p No Telepon Rumah : - No HP Pribadi :

q Email Pribadi :
r Apakah Penerima KKS : 1) Ya 2) Tidak No. KKS : *) KKS = Kartu Keluarga Sejahtera

s Apakah Penerima KPS : 1) Ya 2) Tidak No. KPS : *) KPS = Kartu Perlindungan Sosial

t Apakah Penerima PKH : 1) Ya 2) Tidak No. PKH : *) PKH = Program Keluarga Harapan

u Apakah Penerima KIP : 1) Ya 2) Tidak No. KIP : *) KIP = Kartu Indonesia Pintar

Nama Tertera di KIP :

v No Registrasi Akta Lahir :
Titik Koordinat Rumah : , ( exp : -7.5820976 , 112.324917)

DATA AYAH KANDUNG (WAJIB DI ISI)

w Nama Ayah : Tahun Lahir
NIK Ayah :
Pendidikan : 1).Tidak Sekolah. 02).Putus SD. 03).SD Sederajat. 04).SMP Sederajat. 05).SMA Sederajat. 06).D1. 07).D2. 08).D3. 09).D4/S1. 10).S2. 11).S3.

Pekerjaan : 01) Tidak bekerja 02) Nelayan 03) Petani 04) Peternak 05) PNS/TNI/Polri 06) Karyawan Swasta 07) Pedagang Kecil 08) Pedagang Besar
9) Wiraswasta 10) Wirausaha 11) Buruh 12) Pensiunan 99) Lainnya

Penghasilan Bulanan : 1) Kurang dari Rp500.000,- 2) Rp. 500.001,- s.d Rp. 999.999,- 3) Rp1.000.000-Rp2.000.000,- 4) Lebih dari Rp2.000.000,-

Berkebutuhan Khusus :
DATA IBU KANDUNG (WAJIB DI ISI)
x Nama Ibu : Tahun Lahir
NIK Ibu :
Pendidikan : *) Daftar lihat pada tabel ayah Penghasilan Bulanan : *) Daftar lihat pada tabel ayah

Pekerjaan : *) Daftar lihat pada tabel ayah

Berkebutuhan Khusus :
DATA WALI (JIKA TIDAK SERUMAH DENGAN ORTU)
y Nama Wali : Tahun Lahir
NIK Wali :
Pekerjaan : *) Daftar lihat pada tabel ayah

Pendidikan : *) Daftar lihat pada tabel ayah Penghasilan Bulanan : *) Daftar lihat pada tabel ayah

DATA PERIODIK (WAJIB DI ISI)

z Tinggi Badan : cm Berat Badan : Kg
Jarak Tempat Tinggal Ke Sekolah : Km
Waktu Tempuh Berangkat Kesekolah : Menit
Jumlah Saudara Kandung : Anda tidak dihitung

CATATAN PRESTASI
aa Jenis Prestasi Tingkat Nama Prestasi Tahun Penyelenggaran

Jenis : 1) Sains 2) Seni 3) Olah raga 9)Lain-lain Tingkat : 1) Sekolah 2) Kecamatan 3) Kab/kota 4) Provinsi 5) Nasional 6) Internasional
BEASISWA (BKSM / BSM ATAU YANG LAIN)
ab Jenis Penyelenggara / Sumber Tahun Mulai Tahun Selesai
1
2
Jenis Beasiswa: 01) Prestasi 02) Bantuan Siswa miskin 03) Pendidikan 04) Unggulan 05) Ikatan Dinas 99) Lainnya

..............................., ......................... 20…..

Berkas ini wajib dilampiri : Responden,
1. Fotokopi Kartu Keluarga
2. Fotokopi Akta Lahir
3. Fotokopi KKS, KPS, PKH, KIP, KIS ( jika punya ) ( ............................................................. )
Tanda Tangan & Nama Terang