PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SMP NEGERI 2 KERUAK
Jln. Lapangan Janjang Keruak Kab. Lotim Telp. (0376) 22682

SURAT PERMOHONAN PINDAH

NOMOR : 800 / 030 / SMP.02 / III / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini Saya :

Nama : Tomi Gozali, S.Pd
Pekerjaan  : PNS (Guru Penjaskes di SMPN 2 Keruak)
Alamat : Gunung Timba, Desa Denggen Timur, Kecamatan Selong
Golongan / Pangkat : Penata Muda Tl. I III/b
NIP : 19890604 201101 1 005

Dengan ini mengajukan permohonan pindah atau mutasi dari SMPN 2 Keruak ke Salah satu
Sekolah di wilayah Sakra Timur (SMPN 3 Sakra Timur). Untuk maklum jarak tempuh dari tempat
tinggal saya yaitu Gunung Timba Desa Denggen Kecamatan Selong ke SMPN 2 Keruak sangat
jauh yaitu sekitar 30 KM, sehingga berdampak ke proses KBM di sekolah dan juga saya sering
mengalaimi gangguan kesehatan yaitu sering menderita typus.
Demikian surat permohonan pindah ini dibuat untuk dijadikan bahan pertimbangan dan dapat
dipergunakan sebagai mana mestinya.

Mengetahui Keruak, 29 Maret 2017

Kepala SMP Negeri 2 Keruak pemohon,

Muhamad Shaiful Akbar, S.Pd Tomi Gozali, S.Pd

NIP. 19710205 199702 1 003 19890604 201101 1 005