I.

Berangkat dari :
(Tempat Kedudukan)
Ke :
Pada Tanggal :
Kepala :

NIP.

II Tiba di : Berangkat dari :

Ke :
Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Kepala : Kepala :

NIP. NIP.

III Tiba : Berangkat dari :

Ke :
Pada tanggal : Pada Tanggal :
Kepala : Kepala :

NIP. NIP.

IV Tiba : Berangkat dari :

Ke :
Pada tanggal : Pada tanggal :
Kepala : Kepala :

NIP. NIP.

V Tiba : Berangkat dari :

Ke :
Pada tanggal : Pada tanggal :
Kepala : Kepala :

NIP. NIP.

VI Tiba di, : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut

( Tempat Kedudukan ) atas perintahnya dan semata - mata untuk kepentingan
Pada tanggal : jabatan waktu yang sesingkat - singkatnya

Pejabat Pembuat Komitmen

Elly Wismayanti
NIP. NIP.19680118 199802 2 001
VII Catatan Lain-Lain
VIII PERHATIAN :

PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta Bendahara
Pengeluaran, bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan
kealpaannya.