SURAT KETERANGAN

NOMOR :........................

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
NIK
Jabatan
No. Telpon
Nama lnstansi
Alamat
Hal Tambahan anggota keluarga

Dengan ini menyatakan bahwa, nama dibawah ini agar diikutsertakan BPJS Kesehatan.
Selanjutnya untuk dapat dilakukan tambahan potongan iuran sebesar t% pada bulan
berikutnya. Berikut data tambahan peserta :
L. Nama Tambahan L

Tanggal Lahir
NIK
Alamat
Faskes 1

2. Nama Tambahan 2
Tanggal Lahir
NIK
Alamat
Faskes 1

3. Nama Peserta
No. Kartu BPJS
Jabatan

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Mengetahui Kotabumi, 2Ot9

Pimpinan Karyawan