SURAT PERNYATAAN

MEMEGANG TEGUH DAN MENGAMALKAN PANCASILA, UNDANG-UNDANG

DASAR NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA TAHUN1945,
MEMPERTAHANKAN DAN MEMELIHARA KEUTUHAN NEGARA KESATUAN
REPUBLIK INDONESIA DAN BHINNEKA TUNGGAL IKA

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya:

Nama : Heri Nuryadi
Tempat/tanggal lahir : Surabaya, 24 Oktober 1983
Pendidikan : S1 Hukum
Agama : Islam
Jenis kelamin : Laki - Laki
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : JL. Mandala RT 11/RW 03 No.328 Semambung Gedangan Sidoarjo

Dengan ini, saya menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya memegang teguh
dan mengamalkan Pancasila, Undang-undang Dasar Negara Kesatuan Republik Indonesia
Tahun 1945, mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik
Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika.
Demikian surat penyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada unsur
paksaan dari pihak manapun dan apabila dikemudian hari ternyata surat pernyataan ini tidak
benar, maka saya bersedia diambil tindakan dan mempertanggungjawabkan dengan ketentuan
peraturan perundang-undagan.

Sidoarjo, 24 November 2021

Yang Membuat Surat Peryataan

Heri Nuryadi