SURAT PERNYATAAN

BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya:

Nama : Heri Nuryadi
Tempat/tanggal lahir : Surabaya, 24 Oktober 1983
Pendidikan : S1 Hukum
Agama : Islam
Jenis kelamin : Laki - Laki
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : JL. Mandala RT 11/RW 03 No.328 Semambung Gedangan Sidoarjo

Dengan surat ini, saya menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bertaqwa
kepada Tuhan Yang Maha Esa sesuai dengan Agama/Kepercayaan yang saya anut.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada unsur
paksaan dari pihak manapun dan apabila dikemudian hari ternyata surat pernyataan initidak
benar, maka saya bersedia diambil tindakan dan mempertanggungjawabkan secara hukum
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Sidoarjo, 24 November 2021

Yang Membuat Surat Peryataan

Heri Nuryadi