Kepada

Yth. Panitia Penjaringan dan

Penyaringan
Perangkat Desa
Di tempat

Nomer :-
Lampiran : 13 (tigabelas) Lembar
Perihal : Permohonan bakal calon perangkat Desa Semambung

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini ;
Nama : Heri Nuryadi
Tempat/tanggal lahir : Surabaya, 24 Oktober 1983
Agama : Islam
Jenis kelamin : Laki - Laki
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : JL. Mandala RT 11/RW 03 No.328 Semambung Gedangan Sidoarjo

Dengan ini mengajukan permohonan sebagaimana perihal tersebut di atas, agar kiranya bisa di
terima menjadi Bakal Calon Perangkat Desa Semambung sebagai bahan pertimbangan Ibu maka
dengan ini saya lampirkan :
1. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP)
2. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK)
3. Surat Pernyataan Bertaqwa Kepada Tuhan Yang Maha Esa
4. Surat Pernyataan Memegang Teguh dan Mengamalkan Pancasila, Undang-undang 1945
5. Surat Keterangan Berbadan Sehat
6. Fotocopy Ijazah pendidikan dari SD s/d ijazah terakhir
7. Fotocopy Akte Kelahiran
8. Surat Keterangan Bebas Narkoba
9. Surat Permohonan menjadi Perangkat Desa
10. Surat pernyataan sanggup berbuat baik, jujur, dan adil
11. Surat pernyataan tidak sedang menjalani pidana penjara dengan hukuman badan atau
hukuman percobaan
12. Surat pernyataan sanggup bertempat tinggal di wilayah dan setempat selama menjadi
bagi sekdes, kaur, kasi dan unsur staff
13. Pasfoto berwarna ukuran 4x6=10 lembar
Demikian permohonan ini saya buat, atas pertimbangan dan kebijaksanaan Ibu, sebelumnya saya
ucapkan terima kasih.

Sidoarjo, 24 November 2021

Pemohon,
Heri Nuryadi