DAFTAR KONSULTASI

PRAKTI KLINIK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PRONGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS
UNIVERSITAS MEGAREZKY

No Hari / Tanggal Materi / Revisi / Saran Tt. Pemb.

 FORMAT PENILAIAN LAPORAN PENDAHULUAN

Nama :
Nim :
Semester :
Bobot
Nilai
NO Item Yang Dinilai Bobot x nilai
1 2 3 4
1 KONSEP DASAR PENYAKIT
a. Definisi Penyakit 1
b. Etiologi atau faktor risiko
1
penyakit
c. Patofisiologi sesuai penyakit dan
2
kondisi pasien
d. Patways sesuai patofisiologi,
terdapat data dan masalah 4
keperawatan
e. Manifestasi klinis 2
f. Pemeriksaan diagnostic 1
g. Komplikasi 1
h. Penatalaksanaan medis dan
2
keperawatan
2 KONSEP KEPERAWATAN
a. Konsep pengkajian lengkap
2
sesuai kasus
b. Diagnosa keperawatan lengkap,
2
sesuai kasus, prioritas
c. Rencana tindakan sesuai
diagnosa, terhadap tujuan dan
kriteria hasil (SMART) rencana 3
tindakan mandiri dan kolaborasi,
terhadap rasional
3 Pendokumentasian Benar dan Tepat 2
4 Daftar Pustaka Sesuai Dan Mutakhir 2

TOTAL NILAI

Makassar, ...................................
Keterangan : Preseptor
1= Kurang
2=Cukup
3=Baik
4=Sangat Baik (………………………..)
 FORMAT PENILAIAN ASUHAN KEPERAWATAN

Nama :
Nim :
Semester :
Bobot
Nilai
NO Item Yang Dinilai Bobot x nilai
1 2 3 4
1 PENGKAJIAN
a. Terdapat data subyektif dan obyektif 1
b. Pengkajian sesuai kondisi pasien 3
c. Tercantum identitas, pemeriksaan fisik,
1
pengkajian pola, pemeriksaan diagnostic
2 DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Analisis data sesuai data dan kondisi
2
kondisi paisen (hasil pengkajian)
b. Diagnosa sesuai analisa data dan kondisi
2
pasien
c. Diagnosa sesuai prioritas 1
3 RENCANA KEPARAWATA
a. Tujuan tepat, sesuai diagnosa 1
b. Kriteria tepat, sesuai tujuan dan data
2
pasien
c. Intervensi sesuai tujuan dan kriteria hasil 2
d. Terdapat rencana mandiri dan kolaborasi 1
4 TINDAKAN KEPERAWATAN
a. Tindakan sesuai rencana yang dibuat 2
b. Tindakan mempertimbangkan keamanan
1
dan kenyamanan pasien
5 EVALUASI
a. Terdapat data focus 1
b. Data subyektif dan obyektif sesuai hasil
2
perkembangan pasien
c. Terdapat rencana tindakan sesuai evaluasi 1
6 Pendokumentasian benar dan tepat 2
TOTAL NILAI
Makassar, ...................................
Keterangan : Preseptor
1= Kurang
2=Cukup
3=Baik
4=Sangat Baik (………………………..)

FORMAT PENILAIAN PRE CONFERENCE

Nama : TANGGAL :
Nim : KASUS :
Semester : NAMA PAISEN :
Jumlah
Nilai
NO Asuhan keperawatan yang dinilai Bobot nilai
1 2 3 4
Kepatenan waktu mulai Pre
1 3
Conference
Menjelaskan persiapan LP
2 4
sebelum Pre Conference
Mendiskusikan laporan kasus
kelolaan
a. Menjelaskan konsep dasar kasus
b. Menjelaskan rumusan masalah
3 9
keperawatan
c. Menjelaskan intervensi konsep
d. Menjelaskan intervensi yang akan
dilakukan
Melaporkan pencapaian kontrak
belajar :
a. Menjelaskan starategi
pembelajaran yang dilakukan
b. Menjelaskan pencapaian
kompetensi sesuai dengan
4 9
kontrak belajar
c. Mendiskusikan masalah atau
hambatan pencapaian kompetensi
d. Menjelaskan alternatif yang akan
dilakukan untuk kompetensi yang
akan tercapai

TOTAL NILAI

Makassar, ...................................
Keterangan : Preseptor
1= Kurang
2=Cukup
3=Baik
4=Sangat Baik (………………………..)

FORMAT PENILAIAN POST CONFERENCE

Nama : TANGGAL :
Nim : KASUS :
Semester : NAMA PASIEN :
Jumlah
Nilai
NO Asuhan keperawatan yang dinilai Bobot nialai
1 2 3 4
Ketepatan waktu mulai Post
1 3
Conference
Menjelaskan persiapan Asuhan
2 Keperawatan sebelum Post 4
Conference
Mendiskusikan laporan kasus
kelolaan
a. Menjelaskan konsep dasar kasus
kelolaan
b. Menjelaskan rumusan masalah
keperawatan yang muncul
3 9
c. Menjelaskan apakah asuhan
keperawatan sesuai dangan
keaadan pasien
d. Menjelaskan implementasi yang
telah dilakukan
e. Menjelaskan hasil evaluasi
Melaporkan pencapaian kontrak
belajar :
a. Menjelaskan starategi
pembelajaran yang telah
dilakukan
b. Menjelaskan pencapaian
4 9
kompetensi yang telah dilakukan
c. Mendiskusikan masalah atau
hambatan pencapaian kompetensi
d. Menjelaskan alternatif yang telah
dilakukan untuk kompetensi yang
tidak tercapai

TOTAL NILAI

Makassar, ...................................
Keterangan : Preseptor
1= Kurang
2=Cukup
3=Baik
4=Sangat Baik (………………………..)

PBL (PROBLEM BASED LEARNING)

Nama :
Nim :
Kasus :

Nilai Jumlah
NO Aspek yang dinilai Bobot
1 2 3 4
Melaporkan identitas pasien dengan
1 3
jelas
Melaporkan hasil pengkajian
2 4
sesuai dengan kondisi pasien
Mampu menganalisa data dan
3 membuat diagnosa keperawtan 4
dengan tepat
Mampu menyusun intervensi dengan
4 tepat sesuai dengan diagnosa 4
keperawatan yang muncul
Implementasi sesuai dengan
5 3
intervensi
Melaporkan perkembangan atau hasil
6 3
evaluasi sesuai dengan kondisi pasien
Mampu memberikan argumentasi
7 terhadap asuhan keperawatan yang 4
dilakukan
TOTAL NILAI

Makassar, ...................................
Keterangan : Preseptor
1= Kurang
2=Cukup
3=Baik
4=Sangat Baik (………………………..)

FORMAT PENILAIAN BEDSIDE TEACHING

Nama :
Nim :
Ruangan :
Hari / Tanggal :
Kasus :
Pasien /No RM :

Nilai Jumlah
NO Aspek yang dinilai Bobot
1 2 3 4
1 Keterampilan komunikasi terapeutik 2
2 Keterampilan pemeriksaan fisik 4
Profesionalisme atau kualitas
3 4
kemanusiaan
Kemampuan pengumpulan dan
4 4
interprestasi data
Keterampilan pengambilan
5 keputusan klinis atau intervensi 4
keperawatan
6 Organisasi efisien 2
Kompetensi klinis keperawatan
7 5
secara keseluruhan
TOTAL NILAI

Makassar, ...................................
Keterangan : Preseptor
1= Kurang
2=Cukup
3=Baik
4=Sangat Baik (………………………..)

FORMAT PENILAIAN JURNAL KELOMPOK

Daftar Nama Kelompok :
1. 3. 5.
2. 4.
Ruangan :
Hari / Tanggal :
Judul Jurnal :

Nilai Jumlah
NO Aspek yang dinilai Bobot
1 2 3 4
Kemampuan mempersentasikan
1 4
resume jurnal
Kemampuan mengkorelasi isi
2 5
jurnal dengan situasi klinis
Kemampuan melakukan analisa
3 6
jurnal berdasrkan referensi yang lain
Kemampuan mengorganisasi dalam
4 4
penyampaian analisa jurnal
Kemampuan penguasaan
5 6
pengetahuan selama presentasi
TOTAL NILAI

Makassar, ...................................
Keterangan : Preseptor
1= Kurang
2=Cukup
3=Baik
4=Sangat Baik (………………………..)

FORMAT PENILAIAN SEMINAR KASUS KELOLAAN KELOMPOK

Daftar Nama Kelompok :
1. 3. 5.
2. 4.
Ruangan :
Hari / Tanggal :
Judul Jurnal :

Nilai Jumlah
NO Aspek yang dinilai Bobot
1 2 3 4
Kemampuan mempersentasikan
1 4
kasus
Kemampuan mengidentifikasi
2 data yang esensial dari masalah 5
pasien
Kemampuan mengidentifikasi dan
3 mendiskusikan mekanisme dasar 5
dalam patway
Kemampuan mengintegrasikan dan
4 mengaplikasikan ilmu-ilmu dasar 6
terhadap kasus
Kemampuan penguasaan
5 5
pengetahuan selama presentasi
TOTAL NILAI

Makassar, ...................................
Keterangan : Preseptor
1= Kurang
2=Cukup
3=Baik
4=Sangat Baik (………………………..)

PENILAIAN HEALTH EDUCATION (HE)

TOPIK : Nama Penyaji :
Tanggal : TT Penyaji :

Nilai
NO KRITERIA PENILAIAN Bobot
Nilai CI Nilai CI
Institusi Klinik
Mahasiswa mempersiapkan penyuluhan
1 10
dengan baik
Tujuan penyuluhan di kemukakan dengan
2 5
jelas
Mahasiswa menerangkan
3 konsep/informasi dengan jelas kepada 15
audience
Lingkungan dipersiapkan dengan baik dan
4 5
kondusif
Mahasiswa mendorong situasi penyuluhan
5 10
dengan baik
6 Pembagian waktu di atur dengan tepat 10
Pemakaian AVA, dan materi tersusun
7 10
dengan tepat dan jelas
Sistematika dan isi materi tersusun
8 15
dengan tepat dan jelas
Ketetapan dalam memberikan jawaban
9 10
(rasional)
Kesimpulan dan hasil presentasi
10 10
dikemukakan dengan singkat dan jelas

TOTAL NILAI 100

DAFTAR PENILAIAN SIKAP

PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
Nama :
 Nim :
Ruang :
Bobot
Nilai
NO Penampilan Kerja Bobot x nilai
1 2 3 4
Etika, moral, legal dan
1 2
profesionalisme
2 Komunikasi efektif 2
3 Keterampilan klinik 3
Pengetahuan tentang ilmu
4 2
keperawatan dan teknologi
5 Berpikir kritis / analitis 2
Pengelolaan asuhan keperawatan /
6 2
layanan keperawatan
Mengutamakan kesematan pasien
7 3
(patien safety)
8 Kepemimpinan 2
9 Kerjasama tim kesehatan 2
10 Mawas diri dan pengembangan diri 2
11 Percaya diri 1
12 Inisiatif 1
13 Kreatifitas 1
TOTAL NILAI 25
Makassar, ...................................
Keterangan : Preseptor
1= Kurang
2=Cukup
3=Baik
4=Sangat Baik (………………………..)