SURAT PERNYATAAN

YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :

NAMA TANPA GELAR : LAODE JUMARDIN
NOMOR IDENTITAS KTP & KK : 7403180906900001 & 7403230412150003
TEMPAT/ TANGGAL LAHIR : 09-06-1990
ALAMAT : LAKANDITO
NOMOR HP : 085341887909
EMAIL : odejumardin@yahoo.com
DENGAN INI MENYATAKAN DENGAN SESUNGGUHNYA, BAHWA SAYA:

1. MEMILIKI INTEGRASI YANG TINGGI TERHADAP NEGARA KESATUAN

REPUBLIK INDONESIA ;
2. TIDAK PERNAH DIPIDANAKAN DENGAN PIDANA PENJARA BERDASARKAN
KEPUTUSAN PENGADILAN YANG SUDAH MEMPUNYAI KEKUATAN HUKUM
TETAP KARNA MELAKUKAN TINDAK PIDANA ATAU KASUS NARKOBA ;
3. TIDAK PERNAH DIHENTIKAN DENGAN HORMAT TIDAK ATAS PERMINTAAN
SENDIRI ATAU DIBERHENTIKAN TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI
CPNS/PNS/PPPK/ANGGOTA TNI/POLRI/ PEGAWAI BUMN/ BUMD ATAU
DIBERHENTIKAN TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI PEGAWAI SWASTA ;
4. TIDAK BERKEDUDUKAN SEBAGA CPNS/ PNS/ PPPK/ CALON ANGGOTA TNI/
POLRI SERTA ANGGOTA TNI/ POLRI/ SISWA SEKOLAH IKATAN DINAS
PEMERINTAH ;
5. TIDAK MENJADI ANGGOTA ATAU PENGURUS PARTAI POLITIK ATAU
TERLIBAT POLITIK PRAKTIS ;
6. MEMILIKI KUALIFIKASI PENDIDIKAN SESUAI DENGAN PERSYARATAN
JABATAN
7. SEHAT JASMANI DAN ROHANI SESUAI DENGAN JABATAN YANG DILAMAR
8. TIDAK MEMILIKI KETERGANTUNGAN TERHADAP NARKOBA DAN OBAT-
OBATAN TERLARANG DAN SEJENISNYA ;
9. BERSEDIA DITEMPATKAN DISELURUH WILAYAH NEGARA KESATUAN
REPUBLIK INDONESIA ATAU NEGARA YANG DITENTUKAN PEMERINTAH ;
10.BERSEDIA MENERIMA SEGALA KEPUTUSAN TIM PENGADAAN CPNS
PEMERINTAH DAERAH KAB.MUNA TAHUN ANGGARAN 2021 DAN TIDAK
AKAN MENGGANGGU GUGAT.

DEMIKIAN PERNYATAAN INI DIBUAT DENGAN SESUNGGUHNYA, APABILA

DIKEMUDIAN HARI DITEMUKAN DATA YANG TIDAK BENAR, MAKA SAYA
MENERIMA KEPUTUSAN PANITIA MEMBATALKAN KEIKUTSERTAAN/ KELULUSAN
SAYA PADA SELEKSI PENERIMAAN PEGAWAI PEMERINTAH DENGAN PERJANJIAN
KERJA (PPPK) PEMERINTAH DAAERAH KAB.MUNA TAHUN ANGGARAN 2021 DAN
SAYA BERSEDIA DITUNTUT DIMUKA PENGADILAN SERTA BERSEDIA MENERIMA
SEGALA TINDAKAN YANG DIAMBIL OLEH PEMERINTAH DAERAH KAB.MUNA.

MUNA,14 JULI 2021

YANG MEMBUAT PERNYATAAN

LAODE JUMARDIN
 RAHA , 14 JULI 2021
KEPADA
YTH. BUPATI MUNA
DI-
TEMPAT

DENGAN HORMAT ,
SAYA YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :
NAMA TANPA GELAR : LAODE JUMARDIN
NOMOR IDENTITAS KTP & KK : 7403180906900001 & 7403230412150003
TEMPAT / TANGGAL LAHIR : KENDARI, 09 JUNI 1990
ALAMAT : LAKANDITO
NOMOR HP : 085341887909
EMAIL : odejumardin@yahoo.com

DENGAN INI MENGAJUKAN PERMOHONAN KEPADA BAPAK, AGAR DAPAT MENGIKUTI SELEKSI
PENERIMAAN PEGAWAI PEMERINTAH DENGAN PERJANJIAN KERJA (PPPK) PEMERINTAH
DAERAH KABUPATEN MUNA TAHUN ANGGARAN ANGGARAN 2021 DALAM JABATAN GURU
KELAS PADA UNIT KERJA PENEMPATAN SD NEGERI 13 TONGKUNO.
SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN BERSAMA INI KAMI SAMPAIKAN :

1. FOTO COPY KTP ELEKTRONIK YANG TELAH DISAHKAN OLEH PEJABAT BERWENANG ATAU
ASLI SURAT KETERANGAN .
2. FOTO COPY IJAZAH YANG DILEGALISIR OLEH PEJABAT BERWENANG SESUAI DENGAN
PERSYARATAN JABATAN YANG DILAMAR.
3. FOTO COPY TRANSKRIP NILAI YANG DILEGALISIR OLEH PEJABAT BERWENANG NILAI
AKADEMIK SESUAI PERSYARATAN JABATAN YANG DILAMAR.
4. ASLI SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DAN KEABSAHAN DATA.
5. ASLI SURAT PERNYATAAN 10 POIN YANG DITANDATANGANI DIATAS MATERAI RP.
10.000.
6. PRINT OUT DARI PANGKALAN DATA PERGURUAN TINGGI (PDPT)
7. PAS FOTO 4 X 6 BERLATAR BELAKANG MERAH.
8. FOTO COPY AKREDITAS PERGURUAN TINGGI ATAU FOTO COPY AKREDITAS PROGRAM
STUDI YANG DILEGALISIR OLEH PEJABAT BERWENANG.
9. LEMBAR BUKTI / KARTU PENDAFTARAN SSCN

DEMIKIAN SURAT LAMARAN INI DIBUAT. ADAPUN SELURUH DATA DAN DOKUMEN YANG SAYA
BERIKAN ADALAH BENAR. APABILA DIKEMUDIAN HARI DITEMUKAN DATA YANG TIDAK BENAR,
MAKA SAYA MENERIMA KEPUTUSAN PANITIA MEMBATALKAN KEIKUTSERTAAN/ KELULUSAN
SAYA PADA SELEKSI PENERIMAAN PEGAWAI PEMERINTAH DENGAN PERJANJIAN KERJA (PPPK)
PEEMERINTAH DAERAH KABUPATEN MUNA TAHUN ANGGARAN 2021. ATAS PERHATIANNYA
DIUCAPKAN TERIMAKASIH.

HORMAT SAYA

LAODE JUMARDIN
 SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DAN KEABSAHAN DATA

YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :

NAMA TANPA GELAR : LAODE JUMARDIN

NOMOR IDENTITAS KTP & KK : 7403180906900001 & 7403230412150003
TEMPAT ATAU TANGGAL LAHIR : KENDARI, 09 JUNI 1990
PENDIDIKAN ATAU JURUSAN : S-1 PENDIDIKAN SEKOLAH DASAR
ALAMAT : LAKANDITO
NOMOR HP : 085341887909
EMEIL : odejumardin@yahoo.com

DENGAN INI MENYATAKAN BAHWA SELURUH DATA YANG TELAH DIISI DAN DOKUMEN
YANG TELAH DIUNGGAH/ DIUPLOAD PADA SAAT PENDAFTARAN MELALUI SSCASN DALAM
RANGKA SELEKSI PENGADAAN PENERIMAAN PEGAWAI PEMERINTAH DENGAN PERJANJIAN
KERJA (PPPK) DILINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN MUNA TAHUN ANGGARAN 2021
ADALAH BENAR. APABILA DIKEMUDIAN HARI DITEMUKAN DAN /ATAU DIBUKTIKAN ADANYA
KESALAHAN PENGISIAN DATA PADA SAAT PELAMARAN MELALUI SSCASN DAN/ ATAU
PENIPUAN/ PEMALSUAN ATAS DATA/ DOKUMEN YANG SAYA SAMPAIKAN, MAKA SAYA
BERSEDIA MENERIMA SANKSI PEMBATALAN KELULUSAN DAN/ ATAU PEMBATALAN
PENGANGKATAN CPNS / PPPK.

DEMIKIAN PERNYATAAN INI SAYA BUAT UNTUK DIGUNAKAN SEBAGAI BAHAN

KELENGKAPAN PERSYARATAN ADMINISTRASI.

RAHA, 14 JULI 2021

YANG MEMBUAT PERNYATAAN

LAODE JUMARDIN