LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny R

DENGAN GANGGUAN SISTEM KARDIOVASKULER : CHF
DI RUANG ASAL RSUD AL IHSAN BALEENDAH BANDUNG

I. DATA DASAR
A. Identitas Pasien
1. Nama ( Inisial Klien ) : Ny. R
2. Usia : 4o tahun
3. Status Perkawinan : kawin
4. Pekerjaan : IRT
5. Agama : islam
6. Pendidikan :
7. Suku :
8. Bahasa Yang Digunakan : B. Indonesia
9. Alamat Rumah : cigodeg
10. Sumber Biaya :
11. Tanggal Masuk RS : 07 agustus 2021
12. Diagnosa Medis : CHF
13. Tanggal Pengkajian : 09 agustus 2021
14. No RM :00-771834

B. Sumber informasi ( penanggung jawab ) :

1. Nama : …………………….
2. Umur : ……………………..
3. Hubungan dengan klien : ……………………..
4. Pendidikan : ………………………
5. Pekerjaan : ……………………..
6. Alamat : ……………………..

II. RIWAYAT KESEHATAN

A. Keluhan Utama
Sesak nafas
B. Riwayat kesehatan saat pengkajian
 Klien mengeluh sesak nafas. Klien mengatakan merasa sesak nafas sejak 1
minggu yang lalu disertai nyeri dada, klien merasa sesak nafas dan mudah
kelelahan saat berjalan sedikit jauh atau beraktivitas sedikit berat. Klien tidak
merasa sesak saat duduk. Klien tampak sesak nafas, pernafasannya dangkal dan
cepat, klien juga tampak lemah. hilang-timbul saat kelelahan atau saat kaget.
Klien tampak meringis dan memegangi dada kirinya ketika nyeri muncul.
C. Riwayat kesehatan masuk RS :
Keluhan utama pada saat masuk rs
Klien tampak sesak nafas, pernafasannya dangkal dan cepat, klien juga tampak
lemah. Klien juga merasakan nyeri di dada sebelah kiri yang menjalar sampai ke
bahu, nyeri seperti ditempa beban berat, skala 6, hilang-timbul saat kelelahan
atau saat kaget. Klien tampak meringis dan memegangi dada kirinya ketika nyeri
muncul.
D. Riwayat Kesehatan Lalu:
Klien mengatakan mempunyai riwayat penyakit chf
E. Riwayat Psikososial – spiritual
Klien mengatakan selama di rumah sakit solat dibantu oleh keluarga klien.
F. Pola Kebiasaan sehari-hari sebelum dan saat sakit:

No Pola Aktivitas Dirumah Di Rumah Sakit

1. Pola Nutrisi dan Cairan (sebelum
dan saat sakit) :
a. Pola nutrisi :
Klien mengatakan
 Asupan: ( ya )
makan teratur
Oral 3x/hari tidak Klien mengatakan
habis makan teratur
( ) Enteral
3x/hari tidk habis
( ) TPN
 Frekwensi
makan : Nafsu makan baik
Nafsu makan baik
 3x/Haritida
k habis
 Nafsu
makan :
( ya ) Baik
( ) Sedang (Jelaskan
Tidak ada
alasannya)
makanan Buah-buahan
( ) Kurang (Jelaskan tambahan
 alasannya)
 Diit : diet
tidak ada
diberikan oleh rs : rendah Tidak ada makanan yang
makanan yang berifat alergi
garam
bersifat alergi
 Makanan
tambahan:
Buah-buahan
 Makanan
yang tidak
disukai/alergi/pantangan :
tidak ada
 Kebiasaan
makan : 8 gelas/hari 8 gelas/hari
 Perubahan
berat badan 3 bulan
terakhir:
( )Bertambah…….Kg
( ) Tetap
( ) Berkurang…….Kg
b. Pola Cairan :
 Asupan cairan:
( ya ) Oral
( ) Parenteral
 Jenis : air mineral
 Frekwensi : 8 gelas
x/hari
 Volume total : 1,5 liter
perhari

2. Pola Eliminasi (sebelum dan saat BAK BAK

 
sakit) :
 
a. BAK
 Frekwe
 
nsi :
5x/hari
 
 Jumlah
:
 
 500cc/hari berhubungan berhubungan
dengan BAK : dengan BAK : tidak
 Warna tidak ada ada
 
:
kuning
 Bau
: BAB BAB
 
khas
 Keluhan  

yang berhubungan dengan

BAK : tidak ada  

 Out put
perhari :  

500cc/hari
b. BAB  

 Frek
 
wensi :
1x/hari
keluhan 
 Wak  laxatif/pencahar :
laxatif/pencahar : tidak
tu :
tidak
pagi
 War
na :
kuning
 Bau
:
khas
 Kons
istensi :
lembek
 Kelu
han :
tidak ada keluhan
 Peng
gunaan laxatif/pencahar :
tidak
c. IWL ( Insensible Water Lose )
: ……………………cc/hari
3. Pola Personal Hygiene (sebelum
dan saat sakit) :
Frekuensi 2x/ hari Frekuensi 1x/hari
a. M diseka
andi
 Fr
ekwensi : 2 /hari di
seka 2x/hari
Tidak pernah
karena terdapat
b. O nasal kanul yang
terpasang pada
ral hygiene
klien sehingga
 Frek tidak bisa
dilakukan oral
wensi :
2 hari 1x hygiene
tidak pernah Tidak pernah
 Wak
tu :-

c. C
uci Rambut
 Frek
wensi: tidak pernah

4. Pola istirahat dan tidur (sebelum

dan saat sakit) :
Frekuensi 8 Frekuensi waktu :
 Lam jam/hari Siang : 1-2 jam
Malam : 5 jam
a tidur :8
(dengan catatan
Jam/hari bangun -tidur dan
gelisah)
 Wak
Tidak ada
tu Tidak ada

- Siang : 1-2 jam

- Malam : 5 jam
 Kebi
asaan sebelum tidur/pengantar Kesulitan dan
Kesulitan dan gelisah
tidur :
gelisah
( ) Penggunaan obat tidur
( ) Kegiatan lain, Jelaskan
 …………….
 Kesu
litan dalam hal tidur :
( ya ) Menjelang tidur
( ya ) sering/mudah
terbangun
( ya ) Merasa tidak puas
setelah bangun tidur
Jelaskan alasannya
……………..
5. Pola aktivitas dan latihan
(sebelum dan saat sakit) :
 Kegi
atan dalam pekerjaan:…………
 Wak
tu bekerja :
…………
 Kegi
atan waktu luang:…………
 Kelu
han dalam beraktivitas:…………
 Olah
raga :
 Jeni
s
:………
 Frek
wensi :
………
 Kete
rbatasan dalam hal :
( ya ) Mandi
( ya ) Menggunakan pakaian
( tidak ) Berhias

6. Pola kebiasaan yang

mempengaruhi kesehatan
a. M
 erokok
:
( ) Ya
( tidak )
- Frekwensi : ……….
- Jumlah :………..
- Lama pemakaian :………..

b. M
inuman keras :
( ) Ya
( Tidak)
- Frekwensi : ……….
- Jumlah : ……….
- Lama pemakaian : ……….
c. K
etergantungan obat : ( ) Ya
( )
Tidak
Jika Ya : Jelaskan : Jenis, Lama
pemakaian, Frekwensi dan
Alasan

G.Pemeriksaan fisik
1. Pemeriksaan umum
- Kesadaran : cm
- Tekanan Darah : 90/70mmHg
- Nadi : 79x/Menit
- Pernafasan : 27x/Menit
- Suhu : 36,5oC
- TB/BB : Cm/Kg
- spo2 : 88 persen
- gcs : 15 E4 M6 V5

2. Pemeriksaan fisik per system

1) Sistem pernafasan
 Pengkajian yang didapat adanya tanda, kongesi vaskuler pulmonal adalah
dispnea, ortopnea, dan retraksi dinding dada.
2) Sistem kardiovaskuler
Inspeksi: kelemahan fisik, dan adanya edema ekstremitas.
Palpasi: oleh karena peningkatan frekuensi jantung merupakan respon awal
jantung terhadap stress, sinus takikardia mungkin dicurigai dan sering
ditemukan pada pemeriksaan klien dengan kegagalan pompa jantung.
Auskultasi: Tekanan darah menurun akibat penurunan volume sekuncup.
3) Sistem persyarafan
Kesadaran composmetis, didapatkan sianosis. pengkajian objektif klien:
wajah meringis, merintih, meregang, dan menggeliat.
4) Sistem pencernaan
penurunan nafsu makan akibat pembesaran vena dan statis vena di dalam
rongga abdomen, serta penurunan berat badan.
5) Sistem endokrin
Melalui auskultasi, pemeriksaan dapat mengdengar bising usus. bising
ususnya +
6) Sistem integumen
Pemeriksaan wajah tampak pucat dan kering
7) Sistem muskuloskekeletal
kelemahan fisik, kesulitan tidur, aktifitas terbatas dan personal hygine
H. PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Pemeriksaan laboratorium
a. Pemeriksaan Laboratorium:
Tanggal : 09/08/2021 No lab :
No.med.rec : 2108090115
00-771834 No register :
Nama : Rosa,Ny PLB-
Kelamin : P Asal/ruangan :
Alamat : Ciodeg asal
Nama tes Hasil Flat Unit Nilai rujukan
1. Kimia klinik :
Elektrolyte (na,k,ca)
Natrium (na) : 127 Mmol/L 134-145
Kalium (k) 2,4 Mmol/L 3.6-5.6
Kalsium : 1.07 Mmol/L 1.15-135
Bilirubin total 2.74 Mg/dl <1.5
Bilirubin direk 2.20 Mg/dl 0.05-0.3
 AST (SGOT) 29 U/L 10-31
ALT (SGPT) 29 U/L 9-36

I. PENATALAKSANAAN
 Penatalaksanaan Medis
a. Infus Ringer Laktat (RL) 500ml dengan 20 tetes per menit
b. Terpasang oksigen nasal kanul 5lpm
c. Methylprednisolone 3x30 mg injek
d. Itraconazole 1x200 tablet
e. Chana 3x2 tablet

 Penatalaksanaan Keperawatan
1. memberikan teknik relaksasi nafas dalam kepada klien
III. ANALISA DATA
Masalah
NO Data Etiologi
Keperawatan
Data Subjektif: gagal jantung pola nafas tidak
Klien mengeluh sesak nafas, kanan efektif (0005)

Klien mengatakan merasa sesak

darah kembali ke
nafas sejak 1 minggu yang lalu atrium ventrikel
disertai nyeri dada. dan sirkulasi paru

Data Objektif:
jantung kanan
1. Penggunaan otot bantu nafas lupertropi
2. Polaa napas abnormal
tekanan pulmonal
Klien tampak sesak nafas,
pernapasannya dangkal dan transudasi cairan
cepat (edema paru)
Tanda-tanda vital:
ekspansi paru
TD: 90/70 mmHg
Nadi: 88x/menit sesak nafas
RR: 27x/menit
pola nafas tidak
SpO2: 95%
efektif
Suhu: 36 ºC

DATA SUBJEKTIF : Gagal jantung kiri Intoleransi

Klien mengatakan lemas dan aktifitas (0056)
Kegagalan
sulit beraktivitas
memompa darah
DATA OBJEKTIF : ke sistemik
 1. Klien tampak lemah
Karena Adanya Hipoksia

Ketidakseimbangan antara
Metabolisme
suplai oksigen dan anaerob
kebutuhan
ATP
2. Adanya dipsnea atau
ketidaknyamanan saat FATIQUE
beraktivitas
Intoleransi
aktivitas
DATA SUBJEKTIF : Gangguan jantung Gangguan pola
Klien mengatakan sering kiri tidur (0055)

terbangun ketika sudah tidur/

Kegagalan
kesulitan tidur dan tidur tidak memonpa darah
puas. ke sistemik

DATA OBJEKTIF :
Hpenumpukan
1. Klien tampak lemah darah di anasarka
2. Insomnia (sulit tidur) dan paru

3. Jumlah tidur kurang dari

Perpindahan
kebutuhan cairan intrasel ke
interstitial

Kelebihan volum
cairan

Timbul pada
malam hari

Gangguan pola
tidur

IV. DIAGNOSA KEPERAWATAN SESUAI DENGAN PRIORITAS

Diagnosa Keperawatan Prioritas Rasional
Pola nafas tidak efektif I Berdasarkan prinsip
berhubungan dengan kegawatdaruratan,
hambatan upaya nafas pernapasan merupakan
ditandai dengan adanya hal paling prioritas dan
kelemahan otot paling mengancam jiwa
pernafasan klien jika terlambat
ditangani.
 Intoleransi aktifitas Dalam buku nanda 201
berhubungan dengan bahwa intolerasi aktifitas
ketidakseimbangan adalah ketidakcukupan
antara suplai dan II energi fisiologi untuk
kebutuhan oksigen mempertahankan
ditandai dengan aktivitas sehari-hari yang
mengeluh lemas harus dilakukan
Gangguan pola tidur
Gangguan pola tidur
adalah kelainan dari pola
berhubungan dengan
III tidur seseorang hal ini
halangan linkungan
dapat menurunkan
ditandai dengan gelisah
kwalitas tidur seseorang
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Klien : NY.R Ruang : ASAL

Dx. Medis :CHF No. MR :
DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA HASIL
NO INTERVENSI RASIONAL
KEPERAWATAN (SMART)
Pola nafas tidak Setelah dilakukan tindakan selama Pemantauan respirasi
efektif berhubungan 3x24 jam diharapkan inspirasi dan Observasi Observasi
dengan hambatan atau ekspirasi yang tidak 1. Monitor pola nafas, monitor saturasi oksigen - Untuk mengetahui pola
upaya nafas ditandai memberikan ventilasi adekuat 2. Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya napas nafas klien.
dengan adanya membaik 3. Monitor adanya sumbatan jalan nafas - Mencegah adanya
kelemahan otot Kriteria hasil : Terapeutik sumbatan pada jalan
pernafasan 1. Dipnea menurun 1. Atura interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien nafas dan upaya nafas
2. Penggunaan otot bantu Edukasi klien
nafas menurun 1. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan Terapeutik
3. Frekuensi nafas membaik 2. Informasikan hasil pemantgauan jika pelu - Pemantauan respirasi
4. Kedalam nafas membaik TERAPI OKSIGEN untuk mengetahui pola
Observasi nafas klien normal atau
- Monitor kecepatan aliran oksigen tidak
- Monitor posisi alat terapi oksigen Edukasi
- Monitor tanda-tanda hipoventilasi - Untuk menjelaskan
 - Monitor integritas mukosa hidung akibta pemasangan tujuan dan
oksigen pemantauan guna
Terapeutik untuk informasi yang
- Pertahankan kepatenan jalan nafas perlu dipantau
- Berikan oksigen Observasi
Edukasi - Guna untuk
- Ajarkan keluarga cara menggunakan 02 dirumah mengetahui handa-
Kolaborasi tanda napas klien agar
- Kolaborasi penentuan dosis oksigen tidak meningkat
Teurapeutik
- Mempertahankan jalan
nafas agar klien bisa
bertahan dalam normal
Edukasi
- Ajarkan keluarga cara
menggunakan 02
dirumah agar bisa
membantu
kesembuhan klien
Kolaborasi
 Kolaborasi penentuan dosis
oksigen agar bisa
menormalkan napas klien

Intoleransi aktifitas SLKI SIKI - Untuk mengetahui yang

berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan selama Utama : manajemen energi menyebabkan kelelahan
ketidakseimbangan 3x24 jam diharapkan : Tindakan
antara suplai dan Utama : Observasi - Untuk mengetahui apa

kebutuhan oksigen - toleransi aktifitas - Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan saja yang menjadi

ditandai dengan Tambahan : kelelahan kelemahan fisik dan pola

mengeluh lemas 1. Tingkat keletihan - Monitor kelelahan fisik tidur klien

- Untuk mengetahui apa
menignkat - Monitor pola jam tidur
yang membuat klien tidak
- Monitor lokasi dan ketidaaknyamanan selama melakukan
nyaman saat aktivitas
aktivitas
Terapeutik
Untuk membuat klien nyaman
- Sediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus
dalam melakukan pergerakan
- Lakukan latihan rentang gerak pasif atau aktif
dan berikan aktifitas yang
- Berikan aktifitas distraksi yang menenangkan
membuat klien tenang.
- Fasilitasi tempat duduk di sisi tempat tidur
Edukasi

Gangguan pola tidur Pola tidur
Tujuan: Setelah dilakukan
tindakan keperawatan 3x24 jam
diharapkan pola tidur membaik
Kriteria Hasil:
1. Keluhan sulit tidur
2. Keluhan sering terjaga
3. Keluhan tidak puas tidur
4. Keluhan pola tidur berubah
5. Keluhan istirahat tidak
cukup
- Anjurkan tirah baring
- Anjurkan melakukan aktifitas secara bertahap
- Anjurkan menghubungi perawat jika tanda kelelahan tidak
berkurang
- Ajarkan strategi koping untuk mengurangi kelelahan
Kolaborasi
- Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan
asupan makanan
Dukungan Tidur
Observasi:
- Identifikasi pola aktivitas dan tidur Untuk mengetahui penyebab
- Identifikasi faktor pengganggu tidur (fisik dan/atau psikologis) sulit tidur dan yang
- Identifikasi makanan dan minuman yang mengganggu tidur (mis. kopi, mengganggu tidur klien.
teh, alkohol, makanan mendekati waktu tidur, minum banyak air
sebelum tidur)
- Identifikasi obat tidur yang dikonsumsi
Terapeutik:
- Modifikasi lingkungan (mis. pencahayaan, kebisingan, suhu, matras, dan
tempat tidur) Membuat lingkungan nyaman
- Batasi waktu tidur siang, jika perlu agar bisa tidur nyenyak dengan
- Fasilitasi menghilangkan stres sebelum tidur batasi waktu tidur siang dan
- Tetapkan jadwal tidur rutin memberikan relaksasi sebelum
 - Lakukan prosedur untuk meningkatkan kenyamanan (mis. pijat, klien muali tidur
pengaturan posisi, terapi akupresur)

- Sesuaikan jadwal pemberian obat dan/atau tindakan untuk menunjang

siklus tidur-terjaga

Edukasi
- Jelaskan pentingnya tidur cukup selama sakit

- Anjurkan menepati kebiasaan waktu tidur

- Anjurkan menghindari makanan/minuman yang mengganggu tidur

- Anjurkan penggunaan obat tidur yang tidak mengandung supresor

terhadap tidur REM

- Ajarkan faktor-faktor yang berkontribusi terhadap gangguan pola tidur

(mis. psikologis:gaya hidup, sering berubah shift bekerja)

Ajarkan relaksasi otot autogenik atau cara nonfarmakologi lainnya

CATATAN IMPLEMENTASI
Nama Klien : ny.r Ruang : ASAL
Dx. Medis : CHF No. MR :

No.
Implementasi
No Dx. Tanggal/Jam Paraf Evaluasi ( SOAP) dan paraf
( Respon dan atau Hasil )
Kep
Dx1 09 agustus 1. Mengukur tanda-tanda vital IQBAL Tanggal : 09 AGUSTUS 2021
2021 Respon : Jam : 14.00 S/D 21.00 WIB
2. Memantau tingkat, irama, suara, serta pola pernapasan
klien
3. Memposisikan klien dengan nyaman (posisi semifowler)
4. Memasang nasal kanul dan memberikan terapi oksigen 5
liter per menit
5. Mengkaji karakteristik nyeri klien serta mengobservasi
reaksi non verbal dari ketidaknyamanan
6. MEMBERI TERAPI MEDIS
7. Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam
 CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Klien : …………………………….. Ruang : ……………………………..
Dx. Medis : …………………………….. No. MR : ……………………………..

No. Dx.
No Tanggal Evaluasi ( SOAPIER) Paraf
Kep