RENCANA PEMULANGAN PASIEN

(DISCHARGE PALNNING)
Diagnosa Akhir : ICD 10 :

Nama : Alamat :
Nama DPJP :
KEGIATAN CATATAN
UMUR
AKTIVITAS
Jenis aktivitas yang boleh dilakukan
Prosedur
Alat bantu yang dapat digunakan
EDUKASI KESEHATAN
Jadwal control pemeriksaan laboratorium lanjutan
Pengertian dan pemahaman akan efek samping obat
Obat-obatan alternatif
Pencegahan terhadap kekambuhan
Lain-lain
PERAWATAN DI RUMAH
Kenali tanda dan gejala yang perlu dilaporkan
Pengobatan yang dapat dilakukan di rumah sebelum ke RS
Lain-lain
DIET
Anjuran pola makan
Makanan yang perlu dihindari
KEBUTUHAN SPIRITUAL DAN PSIKOLOGIS
Konsultasi spiritual
Petugas kedukaan
Pengendalian amarah
Rekonsiliasi konflik
Kegiatan keagamaan
Lain-lain
RINCIAN PEMULANGAN
Tanggal pemulangan
Pendamping
Transportasi yang digunakan
Keadaan umum saat pemulangan
Lain-lain
ANJURAN
Kontrol ke poliklinik RS Pelabuhan Cirebon
Kontrol Rumah Sakit lain
Kontrol Puskesmas / Klinik Pratama
……………………………………………
Instruksi RENCANA PEMULANGAN PASIEN ini telah dijelaskan kepada pasien dan/atau keluarga.
Telah dibaca dan mengerti:

………………………………………….. ……………………………………………