PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR

DINAS PENDIDIKAN
Jalan Nyaman No.1 KelurahanTengah Kecamatan Cibinong
Telepon (021) 8753191, 87903107 Cibinong 16014

INSTRUMEN VERIFIKASI
PERSIAPAN PEMBELAJARAN TATAP MUKA
DI MASA PANDEMI CORONA VIRUS DISEASE 2019 (COVID-19)
KABUPATEN BOGOR

1. Nama Sekolah : ............................................................................................

2. NPSN : …………………………………………………………….
3. Alamat Sekolah : …………………………………………………………….
4. Nama Kepala Sekolah : .............................................................................................
5. Nomor Telepon Kep. Sekolah : .............................................................................................

KOMPONEN VERIFIKASI
1. Data Peserta Didik
KELAS
Jenis JUMLAH
I II III IV / VII V / VIII VI/IX
Laki-laki
Peremp
JumSis
Rombel

2. Daftar Periksa
Tidak Keterangan /
No Aspek Kesiapan Tersedia
Tersedia Catatan
1 Mengisi Lembar Periksa pada laman Lampirkan print out
DAPODIK
2 Ketersediaan sarana sanitasi dan kebersihan
a. Toilet bersih Jumlah : ............bh
b. Sarana cuci tangan pakai sabun dengan Jumlah :
air mengalir atau cairan pembersih ........................... bh
tangan (hand sanitizer)
c. Disinfektan
3 Ketersediaan fasilitas kesehatan
a. Akses fasilitas pelayanan kesehatan, Jarak terdekat :
seperti puskesmas, klinik, rumah sakit, ...................... km
dan lainnya
b. Kesiapan menerapkan area wajib
masker kain atau masker tembus
pandang bagi yang memiliki peserta
didik disabilitas rungu
Jumlah ............... bh
c. Thermogun (pengukur suhu tubuh)
4 Pemetaan warga satuan pendidikan yang
tidak boleh melakukan kegiatan di satuan
pendidikan
 a. Data warga satuan pendidikan yang
memiliki kondisi medis comorbid yang
tidak terkontrol
b. Data warga satuan pendidikan tidak
memiliki akses transportasi yang
memungkinkan penerapan jaga jarak
c. Data warga satuan pendidikan yang
memiliki riwayat perjalanan dari zona
kuning, oranye, merah dan belum
menyelesaikan isolasi mandiri selama
14 (empat belas) hari
d. Data warga satuan pendidikan yang
memiliki riwayat kontak dengan orang
terkonfirmasi positif COVID-19 dan
belum menyelesaikan isolasi mandiri
selama 14 (empat belas) hari
5 Membuat kesepakatan bersama komite Lampirkan salinan/
sekolah dengan tetap menerapkan protokol copy
kesehatan, terkait kesiapan melakukan
pembelajaran tatap muka di satuan
pendidikan
6 RKAS yang memuat kebutuhan PTM Covid-
19
7 SK Kepala Sekolah tentang Satgas PTM Lampirkan salinan/
Covid-19 copy
8 Kurikulum yang digunakan :
a. Kurikulum 2013, Permendikbud no
35 tahun 2018
b. Kurikulum 2013 untuk Kondisi
Khusus Kpts Kabalitbangbuk no
018/H/KR/2020
c. Kurikulum secara Mandiri, Lamp Copy silabus
Kepmendikbud no 719/P/2020
9 Ketersediaan ruang kelas
Jumlah peserta didik perkelas, maksimal 20
(dua puluh) orang
10 Ketersediaan Jadwal KBM
a. Waktu pelaksanaan KBM maksimal Lampirkan copy
2 jam (120 menit) pershift Jadwal Pelajaran
b. Bila double shift, jeda waktu antar
shift minimal 1 jam (60 menit)
11 Tersedia media informasi (spanduk, banner,
poster, dll) tentang protokol di area sekolah

Catatan: hasil verifikasi dilengkapi dokumen foto

Simpulan :
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................

…………, ………………….. 2021

Kepala Sekolah, Tim Verifikasi,

...........................................................
NIP. .............................................
1. ..........................................................
2. ..........................................................
3. ..........................................................
4. ..........................................................
5. ........................................................
6. ..........................................................
7. ..........................................................