BAB III

TINJAUAN KASUS

A. IDENTITAS
Nama Pasien : Tn. gatot
Tanggal Lahir :15-08-1989
Umur :31 tahun
Jenis Kelamin :laki-laki
Pekerjaan :wiraswasta
Alamat : jalan karya II No. 22/ bukit raya pekanbaru
No. MR : 00756752
Tanggal masuk :1804-2021
Diagnose medis : struma nodusa
B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Alasan masuk
Adanya benjolan di leher sebelah kiri kira-kira 3cm, jika menunduk leher
terasa kaku dan mengganjal.
2. Riwayat kesehatan sekarang
Pasien sedang dilakukan operasi tiroidekstomi & RND
3. Riwayat kesehatan sebelumnya
Pasien mengatakan dulu pernah di operasi
C. PENGKAJIAN PRIMER
1. Airway
Pernapasan pasien tidak paten, pasien terpasang OPA selama proses
operasi
2. Breathing
Pre Operasi : suara nafas vasikuler, tidak ada wheezing, tidak ada
kesulitan bernapas.
Post Operasi : pasien terpasang ETT dan dipindahkan keruang ICU untuk
menjaga jalan napas tetap paten setelah dilakukan pembedahan yang lama.
 3. Circulation
Intera operasi tiroidekstomi total & RND tampak perdarahan kurang lenih
350 cc, TD : 115/65 mmHg
4. Disability
Pasien masih dalam penharuh anastesi
5. Exposure
Pasien dilakukan pengangkatan tiroidektomi total & RND untuk
mengangkat kalenjar getah bening sekitar leher, tampak sayatan yang
lebar dan melintang di leher
D. PEMERIKSAAN SEKUNDER
Rambut
Rambut pendek, tekstur lembut, tidak mudah rontok, tidak ada gatal-gatal,
tidak ada lesi
Mata
Mata ishokor, simetris, visus normal, penglihatan simetris
Hidung
Simetris, tidak ada perdarahan, tidak terpasang O2, tidak terpasang NGT
Bibir
Bibir pasien tampak lembab, simetris, tidak sianosis
Gigi
Tidak ada masalah pada saat pengkajian
Telinga
Tidak ada perdaraan, tidak ada infeksi, tidak ada gangguan pendengaran
Leher
Ada benjolan di leher kiri, merasa agak menekan dan mengganjal, tidak terasa
nyeri, tidak ada pembesaran KGB
Tangan
Utuh, tidak ada luka, CRT < 3 detik, kulit lembab
THORAKS
Inspeksi
Bentuk dada simetris, retraksi otot normal, areola dada berwarna gelap dan
simetris.
Palpasi
Tidak ada benjolan, simetris, tidak ada nyeri tekan.
Perkusi
Sonor
Auskultasi
Suara nafas : vasikuler
Bunyi jantung : Reguler
Irama jantung : S1-S2
ABDOMEN
Inspeksi
Warna kulit sawo matang, tidak ada kemerahan dan kekuningan, tidak ada
bekas luka. Perut datar dan simetris.
Palpasi
Tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan
Auskultasi
Bising usus 18x/menit.
Perkusi
Terdengar redup, tidak ada hepatomegali
Genetalia
Terpasang kateter, tidak ada tanda infeksi
Kaki
Tidak ada fraktur, tidak ada luka, tidak ada infeksi, tidak ada varises, tidak ada
edema
Punggung
Tidak ada masalah pada saat pengkajian
NEUROSENSORI
Tingkat kesadaran
Dalam pengaruh obat
GCS
Dalam pengaruh obat
Kekuatan otot
Tidak dapat dikaji
Tonus otot
Tidak dapat dikaji
REFLEK MINENGEAL
Triceps/ biceps : Tidak dapat dikaji
Babunski : Tidak dapat dikaji
Patellar : Tidak dapat dikaji
Chaldock : Tidak dapat dikaji
Kaku kuduk : Tidak dapat dikaji
Kerning sign’s : Tidak dapat dikaji
Laseque sign’s : Tidak dapat dikaji
Brudzinski sign’s : Tidak dapat dikaji

NERVOUS CRANIALIS
Nervus I : Tidak dapat dikaji
Nervus II : Tidak dapat dikaji
Nervus III, IV, VI : Tidak dapat dikaji
Nervus V : Tidak dapat dikaji
Nervus VII : Tidak dapat dikaji
Nervus VIII : Tidak dapat dikaji
Nervus IX, X : Tidak dapat dikaji
Nervus XI : Tidak dapat dikaji
Nervus XII : Tidak dapat dikaji
HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Tanggal :07-04-2021
Darah lengkap
Hemoglobin :15.2
Leukosit : 5.53
Trombosit : 292
Eritrosit : 5.23
Hematokrit : 43.9
MCV : 83.9
MCH : 29.1
MCHC : 34.6
PEMERIKSAAN RADIOLOGI
MSCT leher tanpa dengan kontras lopamiro 80 cc dengan hasil :
Tampak massa hipodens dengan komponen klasifikasi pada lobus tiroid kiri
dengan ukuran pada dimensi terbesarnya sekitar 3,2 x 2,6 x 5,5 cm, sebagian
batas kiri tidak tegas.
Kesan :
- Struma tiroid kiri dengan massa padar disertai komponen klasifikasi yang
sebagian batas massa kesan tidak tegas dan mendorong trakea kesisi
kanan, DD/ massa tiroid maligna
- Limfadenopati multiple pada level II-III blateral dan level IV
- Tidak tampak gambaran kelainan pada organ lain yang tervisualisasi