PT.

PERMATA BUNDA BERSAMA

Jl. Bibis Tama no 25 Tandes Surabaya
Telp. 031-8668880 (Hunting) Fax. 031-8688218
Badan Hukum : Akta Notaris Kukuh Muljo Raharjo, SH
No. 51 Tanggal 16 Mei 2005

SURAT PERNYATAAN BELAJAR MEMBACA ALQUR’AN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : …………………………………………………………….
No. KTP : …………………………………………………………….
Tempat Tangal Lahir : …………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………….
Agama : …………………………………………………………….

‫هّٰللا‬ ‫هّٰللا‬
ُ ‫ش?ٓا ِء َو ۡال ُم ۡن َك? ِ‌رؕ َولَ? ِذ ۡك ُر ِ اَ ۡكبَ? ُر ؕ‌ َو‬
َ ‫َن ۡالفَ ۡح‬
ِ ‫ص ٰلوةَ ت َۡن ٰهى ع‬
َّ ‫ص ٰلوةَ‌ؕ اِنَّ ال‬ ِ ‫اُ ۡت ُل َم ۤا اُ ۡو ِح َى اِلَ ۡيكَ ِمنَ ۡال ِك ٰت‬
َّ ‫ب َواَقِ ِم ال‬
ۡ ‫يَ ۡعلَ ُم َما ت‬
َ‫َصنَ ُع ۡون‬
Bacalah Kitab (Al-Qur'an) yang telah diwahyukan kepadamu (Muhammad) dan laksanakanlah shalat. Sesungguhnya shalat
itu mencegah dari (perbuatan) keji dan mungkar. Dan (ketahuilah) mengingat Allah (shalat) itu lebih besar (keutamaannya
dari ibadah yang lain). Allah mengetahui apa yang kamu kerjakan. (QS. Al-'Ankabut Ayat 45).

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Saya adalah seorang Muslim dan MAMPU / TIDAK MAMPU* membaca Al Qur’an.
2. Apabila saya MAMPU maka saya bersedia mengikuti uji praktek yang diselenggarakan
oleh Rumah Sakit, dan akan mengikuti ketentuan jika nantinya saya dinyatakan tidak
mampu.
3. Apabila saya TIDAK MAMPU maka :
- Saya bersedia belajar membaca Al Qur’an melalui TPA, baik yang diselenggarakan
oleh Rumah Sakit atau yang berdekatan dengan tempat tinggal;
- Saya memilih belajar membaca Al Qur’an melalui Rumah Sakit / Yang Berdekatan
Dengan Tempat Tinggal*;
- Saya bersedia mengikuti uji kemampuan membaca Al Qur’an oleh Rumah Sakit
secara berkala dengan segala ketentuannya;
- Apabila dalam waktu 1 (satu) tahun sejak pertama kali bekerja saya masih tidak
mampu membaca Al Qur’an, saya bersedia diberhentikan kerja tanpa pesangon dan
tidak akan menuntut dalam bentuk apapun kepada Rumah Sakit.

Surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar, tanpa adanya paksaan dan atau tekanan
dari pihak manapun.

Surabaya, ………………..
Yang membuat pernyataan

(…………………………)
*coret yang tidak perlu

Dokumen PT Permata Bunda Bersama 1/4

 PT. PERMATA BUNDA BERSAMA
Jl. Bibis Tama no 25 Tandes Surabaya
Telp. 031-8668880 (Hunting) Fax. 031-8688218
Badan Hukum : Akta Notaris Kukuh Muljo Raharjo, SH
No. 51 Tanggal 16 Mei 2005

LAMPIRAN 1
MONITORING TARTIL – NAMA KARYAWAN
I. UJI KEMAMPUAN AWAL
Nama Yang Diuji :
Nama Penguji :
Tanggal Ujian :
Bacaan Al Qu’an : Surat ………………….. Ayat ………………..
Hasil Ujian :  Mampu  Tidak Mampu
Catatan Penguji (bila ada) : Ttd Penguji, Ttd Yang Diuji,

II. UJI KEMAMPUAN BERKALA

Bln Tanggal Ttd
Presensi Verifikasi Hasil
Ke- Ujian Mentor
Harakat Panjang / Pendek  Ya  Tidak
 Lulus  Ulang
Tajwid  Ya  Tidak
Harakat Panjang / Pendek  Ya  Tidak
 Lulus  Ulang
Tajwid  Ya  Tidak
1
Harakat Panjang / Pendek  Ya  Tidak
 Lulus  Ulang
Tajwid  Ya  Tidak
Harakat Panjang / Pendek  Ya  Tidak
 Lulus  Ulang
Tajwid  Ya  Tidak
Harakat Panjang / Pendek  Ya  Tidak
 Lulus  Ulang
Tajwid  Ya  Tidak
Harakat Panjang / Pendek  Ya  Tidak
 Lulus  Ulang
Tajwid  Ya  Tidak
2
Harakat Panjang / Pendek  Ya  Tidak
 Lulus  Ulang
Tajwid  Ya  Tidak
Harakat Panjang / Pendek  Ya  Tidak
 Lulus  Ulang
Tajwid  Ya  Tidak
Harakat Panjang / Pendek  Ya  Tidak
 Lulus  Ulang
Tajwid  Ya  Tidak
Harakat Panjang / Pendek  Ya  Tidak
 Lulus  Ulang
Tajwid  Ya  Tidak
3
Harakat Panjang / Pendek  Ya  Tidak
 Lulus  Ulang
Tajwid  Ya  Tidak
Harakat Panjang / Pendek  Ya  Tidak
 Lulus  Ulang
Tajwid  Ya  Tidak

Dokumen PT Permata Bunda Bersama 2/4

 PT. PERMATA BUNDA BERSAMA
Jl. Bibis Tama no 25 Tandes Surabaya
Telp. 031-8668880 (Hunting) Fax. 031-8688218
Badan Hukum : Akta Notaris Kukuh Muljo Raharjo, SH
No. 51 Tanggal 16 Mei 2005

LAMPIRAN 2
MONITORING TARTIL - NAMA KARYAWAN

II. UJI KEMAMPUAN BERKALA

Bln Tanggal Ttd
Presensi Verifikasi Hasil
Ke- Ujian Mentor
Harakat Panjang / Pendek  Ya  Tidak
 Lulus  Ulang
Tajwid  Ya  Tidak
Harakat Panjang / Pendek  Ya  Tidak
 Lulus  Ulang
Tajwid  Ya  Tidak
4
Harakat Panjang / Pendek  Ya  Tidak
 Lulus  Ulang
Tajwid  Ya  Tidak
Harakat Panjang / Pendek  Ya  Tidak
 Lulus  Ulang
Tajwid  Ya  Tidak
Harakat Panjang / Pendek  Ya  Tidak
 Lulus  Ulang
Tajwid  Ya  Tidak
Harakat Panjang / Pendek  Ya  Tidak
 Lulus  Ulang
Tajwid  Ya  Tidak
5
Harakat Panjang / Pendek  Ya  Tidak
 Lulus  Ulang
Tajwid  Ya  Tidak
Harakat Panjang / Pendek  Ya  Tidak
 Lulus  Ulang
Tajwid  Ya  Tidak
Harakat Panjang / Pendek  Ya  Tidak
 Lulus  Ulang
Tajwid  Ya  Tidak
Harakat Panjang / Pendek  Ya  Tidak
 Lulus  Ulang
Tajwid  Ya  Tidak
6
Harakat Panjang / Pendek  Ya  Tidak
 Lulus  Ulang
Tajwid  Ya  Tidak
Harakat Panjang / Pendek  Ya  Tidak
 Lulus  Ulang
Tajwid  Ya  Tidak

Dokumen PT Permata Bunda Bersama 3/4

 PT. PERMATA BUNDA BERSAMA
Jl. Bibis Tama no 25 Tandes Surabaya
Telp. 031-8668880 (Hunting) Fax. 031-8688218
Badan Hukum : Akta Notaris Kukuh Muljo Raharjo, SH
No. 51 Tanggal 16 Mei 2005

LAMPIRAN 3
MONITORING TARTIL – NAMA KARYAWAN
II. UJI KEMAMPUAN BERKALA
Bln Tanggal Ttd
Presensi Verifikasi Hasil
Ke- Ujian Mentor
Harakat Panjang / Pendek  Ya  Tidak
 Lulus  Ulang
Tajwid  Ya  Tidak
Harakat Panjang / Pendek  Ya  Tidak
 Lulus  Ulang
Tajwid  Ya  Tidak
7
Harakat Panjang / Pendek  Ya  Tidak
 Lulus  Ulang
Tajwid  Ya  Tidak
Harakat Panjang / Pendek  Ya  Tidak
 Lulus  Ulang
Tajwid  Ya  Tidak
Harakat Panjang / Pendek  Ya  Tidak
 Lulus  Ulang
Tajwid  Ya  Tidak
Harakat Panjang / Pendek  Ya  Tidak
 Lulus  Ulang
Tajwid  Ya  Tidak
8
Harakat Panjang / Pendek  Ya  Tidak
 Lulus  Ulang
Tajwid  Ya  Tidak
Harakat Panjang / Pendek  Ya  Tidak
 Lulus  Ulang
Tajwid  Ya  Tidak
Harakat Panjang / Pendek  Ya  Tidak
 Lulus  Ulang
Tajwid  Ya  Tidak
9
Harakat Panjang / Pendek  Ya  Tidak
 Lulus  Ulang
Tajwid  Ya  Tidak

Dokumen PT Permata Bunda Bersama 4/4

 PT. PERMATA BUNDA BERSAMA
Jl. Bibis Tama no 25 Tandes Surabaya
Telp. 031-8668880 (Hunting) Fax. 031-8688218
Badan Hukum : Akta Notaris Kukuh Muljo Raharjo, SH
No. 51 Tanggal 16 Mei 2005

Harakat Panjang / Pendek  Ya  Tidak

 Lulus  Ulang
Tajwid  Ya  Tidak
Harakat Panjang / Pendek  Ya  Tidak
 Lulus  Ulang
Tajwid  Ya  Tidak

Dokumen PT Permata Bunda Bersama 5/4