PT.

PERMATA BUNDA BERSAMA

Jl. Bibis Tama no 25 Tandes Surabaya
Telp. 031-8668880 (Hunting) Fax. 031-8688218
Badan Hukum : Akta Notaris Kukuh Muljo Raharjo, SH
No. 51 Tanggal 16 Mei 2005

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………………………….
No. KTP : …………………………………………………………….
Tempat Tangal Lahir : …………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………….

Dalam hal ini bertindak sebagai Orang Tua / suami / istri / wali dari :

Nama : …………………………………………………………….
No. KTP : …………………………………………………………….
Tempat Tanggal Lahir : …………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………….

Dengan ini saya memberikan ijin kepada : Anak kami / istri / suami sebagaimana tersebut
diatas untuk bekerja di Rumah Sakit Umum Bunda dan bersedia ditempatkan di Rumah Sakit
Umum Bunda Sidoarjo maupun di Rumah Sakit Umum Bunda Surabaya.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya tanpa adanya paksaan dari pihak
manapun dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

………..........., …….……… 2021

Yang membuat pernyataan,

( nama peserta test ) ( nama orang tua / istri / suami )

Dokumen PT Permata Bunda Bersama 1/1