DAFTAR PERTANYAAN :

 NO JENIS PERT

PERTANYAN
ANYAN HASIL
YA TIDAK  
A. ORGANI
GANIS SASI
ASI DAN MAN MANAJEM
AJEME EN
1. Manajemen K3.
a. Apakah aa ke!"jakan #m#m $ %a&e'( p)*"+(
ke%e*ama'an an ke%eha'an ke,ja (an- "ke*#a,kan )*eh
 p"mp"nan p#n+ak $",ek'#, %e+a,a 'e,'#*"%
 !. Apakah ke'e,*"!a'an ke%e*ama'an an ke%eha'an ke,ja
%ampa" paa '"n-ka' p#n+ak 
+. Apakah pa, p"mp"nan p#n+ak 'e*ah men enapa'k
a'kan
),"en'a%" ke%e*ama'an an ke%eha'an ke,ja
. Apak
Apakahah 'e*a
'e*ahh 'e,
'e,ap
apa'
a' ke'e
ke'en'n'#a
#ann #m#m
#m#m ke%eke%e*a
*ama
ma'a'ann
an ke%eha'an ke,ja (an- "%#%#n an "'e'apkan )*eh
 p"hak pe,#%ahaan
e. Apak
Apakahah aa
aa #k#n
#k#n-a-ann $ &a%"*"
&a%"*"'a%
'a% a,
a,"" p"hak
p"hak mana
manajem
jemenen
a*am pe*ak%anaan ke%e*ama'an an ke%eha'an ke,ja
&. Apak
Apakahah pa,
pa,aa pe'#
pe'#-a
-a%% ke%e
ke%e*am
*ama'a
a'an
n an
an ke%eh
ke%eha'
a'an
an ke,
ke,ja
ja
memp#n
memp#n(a" (a" %e,'"&"
%e,'"&"ka'
ka' a*am
a*am !"an-
!"an- ke%e*am
ke%e*ama'an
a'an an
ke%eha'an ke,ja
-. Apak
Apakahah pe'#-
e'#-a%a% ke%e*
e%e*am
ama'a'an
an an ke%e ke%eh
ha'an
a'an ke,j
ke,jaa
men-
men--#-#na
naka
kann 'ekn
'ekn"k
"k mana
manaje jeme
men n ke%e*
ke%e*am
ama'a
a'ann an
an
ke%eha'an ke,ja
h. Apak
Apakahah pa,a
pa,a manaj
manaje,e, %#ah
%#ah menmenap apa'
a'ka
kan
n pen"
pen"""ka
kan n
an a'a# pen"*a"an men-ena" ke%e*ama'an an ke%eha'an
ke,ja
". Apak
Apakahah pa,a
pa,a pen-
pen-a
aa%a% *"n
*"n"" pe,'
pe,'am
amaa 'e*ah
'e*ah men
menapapa'
a'ka
kan n
 pen""kan an *a'"han 'en'an- a%a, / a%a, 
 pen+e-ahan ke+e*akaan an pen(ak"' ak"!a' ke,ja
 j. Apakah pe'#-a% ke%e*ama'an an ke%eha'an ke,ja 'e*ah
memaham" pe,a'#,an pe,#nan- / #nan-an "!"an-
ke%e*ama'an an ke%eha'an ke,ja %e%#a" en-an 'empa'
ke,ja
k. Apakah pa,a a,a manaje, men' en'a,-e'k
e'kan pen"n-ka'an
 pe*ak%anaan ke%e*ama'an an ke%eha'an ke,ja
*. Apak
Apakahah ke%e
ke%e*a*ama
ma'a
'ann an ke%e
ke%eha
ha'a
'ann ke,ja
ke,ja "ma
"ma%"%"n-
n- / 
ma%"n- !"an- peke,jaan %e+a,a 'e,a'#, "kaj" #*an- an
"m#'akh",kan
m. Apakah
Apakah p"ha
p"hakk manaje
manajemen
men 'e,*"!
'e,*"!a'
a' ak'"&
ak'"& a*am
a*am ke-"a'a
ke-"a'an n
ke%e*ama'an an ke%eha'an ke,ja
n. Apak
Apakahah pe,#
pe,#%a%aha
haan
an men
men--#n
--#nakakan
an 'ek'ekn"k
n"k / 'ekn'ekn"k 
"k 
"en'"&"ka%" !aha(a an ,#-"
). Apakah
Apakah pa,a
pa,a mana
manaje,
je, mene,ap
mene,apkan kan manaje
manajemen
men ,"%"k)
,"%"k)
P. Apak
Apakahah aa
aa p,)%e
p,)%e#,#, ke%e*
ke%e*amama'a'an
an an ke%eh
ke%eha'
a'an
an ke,ja
ke,ja
%'ana, )pe,a')n p,)%e#, 0 SOP 
2. Apakah aa pe'#nj#k / pe'#nj#k 'ekn"k #n'#k 
me*ak%anakan peke,jaan !aha(a

,. Apakah pe,#
pe,#%a
%ah
haan
aan 'e*
'e*ah mem
memp#n(a" pe,""nan
 ke%e*ama'an an ke%eha'an ke,ja (an- "pe,*#kan a,"
"n%'an%" !e,eenan-
%. Apakah pe,#%ahaan 'e*ah memp#n(a" pan"'a Pem!"na
Ke%e*ama'an an Ke%eha'an Ke,ja 0 P4K3 
'. Apakah pa,a an--)'a P4K3 menapa' *a'"han K3 %e#a"
en-an '#-a% an &#n-%n(a men#,#' #nan- / #nan-
#. Apakah P4K3 men-aakan ,apa' ,#'"n an
men-ha%"*kan ,ek)mena%" kepaa p"mp"nan
 pe,#%ahaan #n'#k men-am!"* *an-kah / *am-kah -#na
 pen"n-ka'an K3
5. Apakah manaje, an pen-aa% mem!#a' jaa* an
me*ak%anakan "n%pek%" K3 paa 'empa' / 'empa' (an-
 !e,aa a*am 'an--#n- jaa! %e+a,a !e,ka*a
. Apakah pe,a'#,an K3 (an- "'e'apkan pe,#%ahaan
 !e,%an-k#'an "aakan pen"nja#an kem!a*" %e+a,a
 !e,ka*a
6 Da*am ha* pene,an-an an pen(#*#han K3 apakah
 pe,a-aan "aakan %e+a,a 'e,a'#, an "%e%#a"kan enan
'ema / 'ema kh#%#%
4. Manajemen ,"%"k)
a. Apakah "*ak#kan ana*"%"% ,"%"k) 'e,haap )pe,a%")na*
 pe,#%ahan
 !. Apakah ,"%"k) "'en'#kan )*eh %e),an- ah*" (an-
 !e'#-an #n'#k "'#
+. Apakah ha%"%* ana*"%"% ,"%"k) *ap),kan kepaa '"n-ka'
manajemen a'a% #n'#k "'"nak *anj#'"
. Apakah aa %(%'em pen+a'a'an #n'#k keja"an k,"'"%
e. 7n'#k menen'#kan !aha(a p)'en%"a* apakah "-#nakan
%'#" kem#n-k"nan keaaan a,#,a'
&. Apakah p"hak pe,#%ahaan men-a%#,an%"kan %e'"ap
keja"an ke!aka,an 8 pe*eakan an -an'" ,#-" *a"nn(a
-. Apakah aa pe'#nj#k 'e,'#*"% men-ena" pen-ena*"an
an penan--#*an-an keaaan a,#,a'
h. Apakah aa pe,"n-a'an (an- "pa%an- "'empa' !aha(a
". Apakah aa p,)%e#, #n'#k mema%#k" ,#an- 'e,'#'#p
(an- men+ak#p pen-e+ekan penah#*#an8 5en'"*a%" an
a*a' pe*"n#n- ","
 j. Pakah "*ak%akan %(%'em ""n ke,ja
k. Apakah n)m), 'e*p)n #n'#k keaaan a,#,a' "pajan-
en-an je*a%

3. Pen""kan an *a'"han

a. Apakah %e*ek%" an penempa'an pe-aa" "%e%#a"kan
en-an !"an- peke,jaan (an- akan "!e,"kan
 !. Apakah aa peme,"k%aan ke%eha'an %e!e*#m
 pene,"maan pe-aa"

+. Apakah aa p,)-,am *a'"han a'a# ),"en'a%" ke%e*ama'an

an ke%eha'an ke,ja !a-" pe-aa" !a,#
 . Apakah pen""kan an *a'"han ke%e*ama'an an
ke%eha'an ke,ja "%e%#a"kan en-an ana*"%"% ja!a'an
e. Apakah pen""kan an *a'"han ke%e*ama'an an
ke%eha'an ke,ja !a-" pe-aa" "*ak%anakan %e+a,a
'e,a'#, 
&. Apakah "aakan k#,%#% pen(e-a,an ke%e*ama'an an
ke%eha'an ke,ja
-. Apakah pen""kan an *a'"han ke%e*ama'an an
ke%eha'an ke,ja "!e,"kan )*eh pa,a ah*" K3
h. Apakah pa,a pen-aa% "*a'"h #n'#k mem!e,"kan
"n%',#k%"
". Apakah pa,a peke,ja "*"!a'kan a*am ,e-# pemaam
ke!aka,an
 j. Apakah pa,a )pe,a'), an peke,ja #m#mn(a menapa'
 pen""kan an *a'"han penan--#*an-an ke!aka,an an
keaaan a,#,a'
k. Apakah pe,#%ahaan men-aakan pen""kan an *a'"han
 pene'ek%"an "," an pen-ena*"an !aha(a ke+e*akaan $
ke!aka,an $ pe*eakan
*. J"ka pe,#%ahaan men--#nakan !ahan k"m"a !e,!aha(a
apakah peke,ja (an- !e,%an-k#'an %#ah """k an
"*a'"h an men-e'ah#" 'a'a +a,a menan-an"n(a

m. Apakah penempa'an peke,ja paa !a-"an ke%e*ama'an

an ke%eha'an ke,ja "aakan #j"an ke+akapan an
kemamp#an
n. Apakah pe,#%ahan me*ak#kan pen""kan a*"h
ke+akapan !a-" peke,ja (an- "'empa'kan paa %a'#
 peke,jaan a'a# pe,a*a'an (an- !e,!ea
). Apakah paa %aa' pen""kan an *a'"han "!an'#
en-an %a,ana %e+a,a 5"%#a* a'a#p#n m)e* em)n%',a%"
(an- %e%#a"
 p. Apakah "*ak#kan pe,an ke!aka,an an keaaan a,#,a'
%e+a,a !e,ka*a an 'e,a'#, 
9. PELAKSANAAN KEGIATAN A7DIT K3
1. Ke%eha'an ke,ja
a. Apakah pe,#%ahaan memp#n(a" p,)-,am ke%e*ama'an
ke,ja
 !. Apakah aa pe'#-a% ke%eha'an ke,ja (an- !e,k#a*"&"ka%"
+. Apakah "aakan peme,"k%aan ke%eha'an %e+a,a !e,ka*a
 !a-" 'ena-a ke,ja
. Apakah "aakan pem,"k%aan ke%eha'an kh#%#% !a-"
'ena-a ke,ja
e. Apakah %e+a,a 'e,a'#, "*ak#kan peme,"k%aan #n'#k 
e5a*#a%"
&. Apakah %e+a,a 'e,a'#, "*ak#kan peme,"k%aan #n'#k 
men-ena*"kan !ahan / !ahan !e,a+#n
-. Apakah %e+a,a 'e,a'#, "*ak#kan peme,"k%aan #n'#k 
e5a*#a%" an men-ena*"kan !ahan / !ahan !e,!aha(a
h. Apakah ha%"* peme,"k%aan ke%eha'an ke,ja "*ap),kan
 paa "n%'an%" (an- !e,eenan-
". Apakah "'empa' ke,ja $ pe,#%ahaan aa 'ena-a ah*"
H(pe,ke% an ke%e*ama'an ke,ja
 j. Apakah "'empa' ke,ja "'e,apkan p,"n%" ke,ja
e,-)n)m"+
k. Apakah aa p,)-,am pen-#k#,an *"n-k#n-an ke,ja
*. Apakah aa p,)-,am pen-ena*"an *"n-k#n-an ke,ja
m. Apakah peke,ja "!e,"kan pen(#*#han men-ena"
 pen'"n-n(a hpe,ke% an ke%e*ama'an ke,ja
n. Apakah aa %a,ana )*a,a-a !a-" peke,ja
). Apakah aa %a,ana ,ek,ea%" !a-" peke,ja
 p. Apakah peke,ja "%e"akan a*a' pe*"n#n- "," (an-
%e%#a" en-an jen"% peke,jaan
2. Apakah "'empa' ke,ja 'e,%e"a &a%"*"'a% P3K 
,. Apakah "'empa' ke,ja aa ma'e,"a* pen-amanan #n'#k 
men-ena*"kan !ahan k"m"a !e,!aha(a
%. Apakah "'empa' ke,ja aa p,)%e#, 'e'ap #n'#k 
men-ena*"kan !a#
'. Apakah "'empa' ke,ja aa p,)%e#, 'e'ap #n'#k 
men-ena*"kan a%ap
#. Apakah "'empa' ke,ja aa p,)%e#, 'e'ap #n'#k 
men-ena*"kan e!#
5. Apakah "'empa' ke,ja aa p,)%e#, 'e'ap #n'#k 
men-ena*"kan #ap
. Apakah aa a'#,an $ p,)%e#, #n'#k mem#%nahkan
 !a,an- $ !ahan (an- %#ah '"ak "paka"
4. Pen-amanan :
a. Apakah aa p"n'# pen(e*ama' !aha "'empa' ke,ja (an-
 j#m*ahn(a %e%#a" !en'#k ,#an-an
 !. Apakah aa ja*an pen(e*ama' !aha(a "'empa' ke,ja
+. J"ka 'e,apa' p*a'&),m (an- p),'a!*e $ %emen'a,a apakah
 pen-amanann(a %#ah memaa"
. J"ka 'e,apa' p*a'&),m (an- p),'a!*e $ %emen'a,a apakah
 pen-amanann(a %#ah "pe,"k%a
e. Apakah %em#a '#'#p %a*#,an pem!#an-an a*am
keaaan !a"k 
&. Apakah %em#a %a*#,an pem!#an-an a*",an(a !e,ja*an $
*an+e, $ !e,%"h
-. Apakah !a-"an a," me%"n (an- !e,p#'a, $ !e,-e,ak 
"!e," pe*"n#n- (an- !a"k 
h. Apakah %em#a a*a' pe*"n#n- 'e'ap a*am p)%"%"
'e,k#n+" $ #'#h $ k)n"%" !a"k 
". Apakah %em#a pen-aman "n'e,*)+k me%"n a*am
keaaan !a"k 
 j. Apakah %em#a pen-aman "n'e,*)+k *"%',"k a*am
keaaan !a"k 
k. Apakah %em#a ')m!)* %')p !e,&#n-%" en-an !a"k 
*. Apakah %em#a ')m!)* %')p "!e," *a!e* en-an je*a%
 m. Apakah %e'"ap me%"n an pe,a*a'an apa' "hen'"kan $
"ma'"kan
n. Apakah %e'"ap me%"n an pe,a*a'an "*ak#kan
 peme*"ha,aan
). Apakah aa !a-"an me%"n (an- !e,-e,ak $ !e,p#'a, 
'"ak "!e," pen-aman
 p. Apakah "'empa' ke,ja aa p,)-,am peme*"ha,aan
 pe,a*a'an pe*"n#n- $ pen-aman pe,kaka% an a*a'
'an-an
2. Apakah "'empa' ke,ja aa p,)-,am peme*"ha,aan
 pe,a*a'an pe*"n#n- $ pen-aman a*a' 'an-an

3. A*a' an-ka' $ an-k#' :

a. Apakah %em#a pe,a*a'an an-ka' "!e," !e!an
mak%"m#m (an- """nkan
 !. Apakah %(%'em pen-anka'an $ pen-ank#'an ma'e,"a*
en-an 'ena-a me%"n 'e*ah %e%#a" en-an ke'en'#an
+. Apakah aa peme,"k%aan $ pen-#j"an pe,a*a'an an-ka'
(an- "*ak#kan %e+a,a 'e,a'#, 
. Apakah 'e,%e"a a*a' an-k#' (an- memaa" %e%#a"
ke!#'#han
e. Apakah %em#a %*"n- $ 'a*" a*am k)n"%" (an- !a"k 

&. Apakah %em#a %*"n- a'a# ,an'a" !aja (an-

",ek)mena%"kan a'a# (an- "pe,!a"k" "#j"
ke'ahanann(a %e!e*#m "-#nakan
-. Apakah e*e5a'), an *a"nn(a ")pe,a%"kan en-an +a,a
(an- !ena, en-an 'ana / 'ana pe,"n-a'an (an- %e%#a"
h. Apakah h)%' an *a"nn(a ")pe,a%"kan en-an +a,a (an-
 !ena, en-an 'ana / 'ana pe,"n-a'an (an- %e%#a"
". Apaka' )pe,a), a*a' an-ka' 'e*ah memp#n(a" k#a*"&"ka%"
+#k#p
 j. Apakah pen-em#" ',#+k !e,k#a*"&"ka%" +#k#p
k. Apakah pen-em#" &),k*"&' !e,k#a*"&"ka%" +#k#p
*. Apakah "pa%an- ,am!# / ,am!# a'a# 'ana / 'ana
 pe,"n-a'an %e+#k#pn(a #n'#k pa,a pemaka" ja*an $
 peja*an kak"
m. Apakah "pa%an- ,am!# / ,am!# a'a# 'ana / 'ana
 pe,"n-a'an %e+#k#pn(a #n'#k pa,a pen-em#" a*am
a,ea* )pe,a%" kena,aan pen-an-k#'
n. Apakah pe,m#kaan ae,ah a*a' an-k#' a*am keaaan
 !a"k 
). Apakah -an- / -an- (an- "!e," 'ana en-an je*a%
 p. Apakah %em#a -an- !e!a% a," ,"n'an-an
2. Apakah *an'a" -an- 'e,pe*ha,a ke!e,%"hann(a
,. Apakah %a*#,an (an- !e,*#!an- "!e," '#'#p
%. Apakah aa !a'a%an ke+epa'an !a-" kena,aan
'. Apakah aa a'#,an pemaka"an ja*an
#. Apakah *ana%an ja*an k)n"%"n(a k#a' an 'e,pe*"ha,a
a. Apakah ae,ah ke,ja 'e,pe*"ha,a ke!e,%"han an
keap"hann(a
 !. Apakah 'empa' ke,ja "!e," pene,an-an (an- memaa"
+. Apakah p,"n%"p e,-)n)m"+ %#ah "'e,apkan "'empa'
ke,ja
. Apakah 'e,%e"a 'empa' pem!#an-an %ampah
e. Apakah &a%"*"'a% (an- "pen#h" em" ke%eha'an 'e*ah
memen#h" ke'en'#an
&. Apakah "*ak#kan peme*"ha,aan ha*aman
-. Apakah "*ak#kan peme*"ha,aan ja*an kena,aan
h. Apakah "*ak#kan peme*"ha,aan pa-a, pem!a'a%
". Apakah 'an--a / 'an--a %#ah memaa" #n'#k %e-a*a
 jen"% peke,jaan
 j. Apakah 'an--a / 'an--a !e,aa a*am k)n"%" (an-
 !a"k 
k. Apakah 'an--a / 'an--a "*en-kap" en-an pen-aman
*.. Apakah 'an--a (an- pe,manen' !e,aa a*am k)n"%"
(an- !a"k 
m. Apakah 'an--a pe,manen' "*en-kap" pen-amanan
 !e,#pa pe-an-an 'an-an
n. Apakah '",a" pen-aman 'e,%e"a !"*a "pe,*#kan
). Apakah pe,a'#,an "'e-akkan a*am +a,a !e,paka"an
an'a,a *a"n *a,an-an men-#nakan paka"an *en-an
 panjan-8
 p. Apakah pe,a'#,an "'e-akkan a*am +a,a !e,paka"an
an'a,a *a"n *a,an-an men-#nakan ,am!#' panjan-
2. Apakah pe,a'#,an "'e-akkan a*am +a,a !e,paka"an
an'a,a *a"n *a,an-an men-#nakan #n'a"an pe,h"a%an8
%epe,'" +"n+"n.