Nama : Nuraeni

Tingkat : 4A

Prodi : S1 Keperawatan

Keperawatan komunitas 2

KUISIONER SUBSISTEM

KOMUNITAS

A. Lingkungan Fisik
1. Apa jenis rumah yang dimiliki?
a. Permanen
b. Semi permanen
c. Panggung
2. Berapa luas rumah?
a. 10 m₂
b. 20 m₂
c. 30 m₂
3. Berapa persen ventilasi dari luas rumah?
a. 10 %
b. 20%
c. 30%
4. Berapa luas halaman rumah ?
a. 5-10 m₂
b. 15 m₂
 c. < 5 m₂
5. Dimana keluarga bias buang air besar ?
a. WC
b. Jamban
c. Sungai
6. Jika menggunakan wc, jenis wc apa yang di gunakan?
a. Wc duduk
b. Wc jongkok
c. Lainnya
7. Dalam satu wc berapa KK yang memakainya?
a. Satu KK
b. Dua KK
c. Tiga KK
8. Sumber air bersih apa yang digunakan keluarga?
a. PAM
b. Sumur
c. Sungai
9. Berapa jarak yang baik antara sumur dan septictang?
a. 3 meter
b. 5 meter
c. 10 meter
10. Berapa kali menguras bak mandi?
a. 1x /minggu
b. 2x /minggu
c. 1x /bulan
11. Bagaimana pengelolaan air minum?
a. Dimasak
b. Tidak dimasak
c. Isi ulang
12. Adakah tanaman hijau disekitar rumah?
a. Ada
 b. Tidak ada
c. Jarang
13. Tanaman hijau seperti apa yang ada disekitar?
a. Sawah
b. Pohon
c. Kebun
14. Kendaraan apa yang ada di rumah?
a. Motor
b. Mobil
c. Sepeda

B. Pendidikan
1. Apa sajakah sarana pendidikan yang ada di desa ini?
a. PAUD dan TK
b. SD
c. SMP
Lainnya….
2. Sarana apa yang disediakan di sekolah?
a. Buku-buku
b. Madding
c. Computer
3. Prasarana apa yang disediakan di sekolah
a. Perpustakaan
b. Tempat bermain
c. Kantin
4. Siapa anggota keluarga yang tidak bias membaca dan menulis?
a. Orang tua
b. Anak
c. Tidak ada
5. Apa pendidikan tertinggi dalam keluarga?
 a. SMA
b. D3
c. S1
6. Apa pendidikan terendah dalam keluarga?
a. Tidak sekolah
b. SD
c. SMP
7. Siapa yang memiliki keterampilan didaam keluarga?
a. Anak
b. Orang tua
c. Tidak ada
8. Keterampilan apa yang dimiliki?
a. Olahraga
b. Kesenian
c. Berkebun

C. Keamanan dan Transportasi

1. Transportasi apa yang digunakan oleh masyarakat?
a. Ojek
b. Kendaraan pribadi
c. Angkutan umum
d. Lainnya…….
2. Kendaraan apa yang digunakan keluarga untuk pergi ke pelayanan kesehatan?
a. Angkutan umum
b. Kendaraan pribadi
c. Jalan kaki
3. Bencana alam apa yang pernah terjadi?
a. Gempa
b. Banjir
c. Longsor
d. Lainnya……
4. Jika terjadi bencana alam, apa yang dilakukan masyarakat?
a. Mengungsi
b. Bertahan dirumah
 c. Beralari
5. Bagaimana keamanan di daerah ini?
a. Aman
b. Kurang aman
c. Tidak aman
6. Apa saja fasilitas keamanan yang tersedia?
a. Pos kamling
b. Pos satpam
c. Pos polisi
7. Berapa orang yang jaga di pos tersebut?
a.1-2 orang
b. 3-4 orang
c. > 3 orang
8. Dalam satu bulan terakhir pencurian apa yang terjadi?
a. Peralatan rumah
b. Sepeda motor
c. Lainnya….
9. Apabila orang yang mencuri tertangkap, tindakan apa yang dilakukan masyarakat?
a. Dihakimi sendiri
b. Diserahkan ke RW
c. Dibawa ke kantor polisi
d. Lainnya…..

D. Pelayanan Kesehatan dan Sosial

1. Berapa jarak tempuh antara rumah ketempat pelayanan kesehatan?
a. < 500 meter
b. 1 meter
c. < 2 meter
2. Kendaraan apa yang digunakan untuk pergi ketempat pelayanan kesehatan?
a. Jalan kaki
b. Motor
c. Kendaraan umum
d. Lainnya…..
3. Untuk memeriksakan kesehatan warga pergi kemana?
a. Dokter
b. Dukun
c. Mantra
4. Kebiasaan apa yang dilakukan warga sebelum berobat kepelayanan kesehatan?
a. Minum obat warung
 b. Minum ramuan
c. Herbal
5. Adakah anggota keluarga yang menderita sakit pada 3 bulan terakhir? bila ada,
sebutkan jenis penyakitnya:
a. TBC
b. Hpertensi
c. Diabetes Melitus
d. Lainnya…..
6. Bila ada bagaimana mengatasinya?
a. Berobat ketempat pelayanan kesehatan
b. Berobat ke dukun
c. Dibiarkan
7. Adakah anggota keluarga yang sakit saat ini? Bila ada, apa jenis penyakitnya:
a. TBC
b. Hipertensi
c. Typoid
d. Lainnya…
8. Jika ada bagaimana mengatasinya?
a. Berobat ke tampat pelayanan kesehatan
b. Berobat kedukun
c. Dibiarkan
9. Adakah resiko tinggi terhadap penyakit dalam keluarga?
a. Ada
b. Tidak ada
10. Bila ada sebutkan jenisnya?
a. Ibu hamil
b. Lansia
c. Bayi
d. Penyakit kronis
e. Balita
11. Apakah keluarga merasa perlu mendapatkan pengarahan, penyuluhan/informasi
kesehatan?
a. Tidak
b. Ya, secara individu
c. Ya, secara kelompok

E. Komunikasi
1. Melalui apakah keluarga menerima informasi tentang kesehatan?
a. Penyuluhan kesehatan
 b. Puskesmas
c. Masyarakat
2. Bahasa apa yang digunakna dalam sehari-hari?
a. Bahasa daerah
b. Bahasa sunda
c.Bahasa Indonesia
3. Sarana komunikasi apa yang digunakan untuk mendapatkan informasi terkait dengan
gangguan kesehatan?
a. Elektronik
b. Papan pengumuman
c. Koran/leaflet
F. Ekonomi
1. Sarana ekonomi apa yang ada diwilayah keluarga?
a. Pasar
b. Bank
c. Perusahaan/industry
d. Lainnya….
2. Berapakah penghasilan rata-rata keluarga setiap bulan?
a. <Rp.500.000
b. Rp.1.000.000
c. >Rp.1.000.000
3. Berapa pengeluaran ekonomi keluarga dalam 1 blan?
a. <Rp.500.000
b. Rp.1.000.000
c. >Rp.1.000.000
4. Siapa anggota keluarga yang mencari nafkah?
a. Kepala keluarga
b. IRT
c. Anak
d. Lainnya….
5. Jaminan kesehatan apa yang keluarga anda gunakan?
a. ASKES
b. BPJS
c. SKTM
d. Lainnya….

G. Social dan Politik

1. Prasarana apa yang sudah didirikan dimasyarakat?
a. Puskesmas
 b. Posyandu
c. Sekolah
d. Lainnya….
2. Bagaimana pendapat masyarakat tentang prasarana yang sudah didirikan?
a. Baik
b. Cukup
c. Kurang
3. Tempat pelayanan kesehatan manakah yang sering didatangi saat sakit?
a. Rumah sakit
b. Puskesmas
c. Polindes
d. Lainnya…..
4. Tunjangan apa yang diberikan pemerintah untuk pelayanan kesehatan?
a. Jamsostek
b. Askes
c. Bpjs-askes
d. Lainnya…..
5. Tunjangan apa yang diberikan pemerintah untuk masyarakat yang kurang mampu?
a. Uang
b. Sembako
c. Lainnya…..
6. Bagaimana system pemilihan RW?
a. Pemilihan umum
b. Independen (ditunjuk langsung)
c. Dipilih oleh tokoh masyarakat
7. Berapa lama masa kepemimpinan RW?
a. 1 tahun
b. 1-3 tahun
c.>3 tahun
8. Siapa saja yang berperan ketika musyawarah desa?
a. Tokoh masyarakat
b. Masyarakat
c. Semuanya

H. Rekreasi
1. Sarana olahraga apa yang ada di desa ini?
a. Volley
b. Sepak bola
c. Bulu tangkis
 d. Lainnya….
2. Prasarana apa yang ada di desa ini?
a. Lapangan volley
b. Lapangan sepak bola
c. Lapangan bulu tangkis
3. Berapa kali dilakukan dalam 1 minggu
a. Setiap hari
b. 2-4 kali
c. 1x dalam 1 minggu
4. Berapa jarak masyarakat dengan sarana dan prasarana?
a. <1 km
b. >1 km
5. Olahraga apa saja yang disenangi oleh masyarakat?
a. Volley
b. Sepak bola
c. Bulu tangkis
d. Lainnya….
6. Berapa kali keluarga melakukan rekreasi dalam satu bulan?
a. 1 kali
b. 1-3 kali
c. >3 kali
7. Rekreasi apa saja yang di kunjungi keluarga?
a. Pantai
b. Gunung
c. Curug
d. Lainnya….
8. Rekreasi apa saja yang ada di sini?
a. Sawah
b. Curug
c. Pantai
d. Lainnya……
9. Jarak masyarakat dengan tempat rekreasi?
a. < 1 km
b. > 3 km
c. Lainnya….
10. Menggunakan transportasi apa untuk mencapai tempat rekreasi?
a. Angkutan umum
b. Motor
c. Mobil
d. Lainnya……..