“PENGISIAN FORMULIR MANAJEMEN

TERPADU BAYI MUDA (MTBM)”

No. Dokumen : SOP-02/UPM-CLDK/11-2018

No. Revisi : 00
SOP
Tanggal terbit : 28 November 2019

PUSKESMAS Halaman : 1 dari 3

KECAMATAN dr. LUIGI, MPH
CILANDAK NIP :
197909082006042007

1. Pengertian 1. Pengisian Formulir Manajemen Terpadu Bayi Muda adalah proses

menanyakan, melihat, mendengar dan memeriksa pasien balita sakit usia <
2 bulan.
2. Pengisian dilakukan oleh paramedis (Bidan atau Perawat).
3. Pengisian kajian pemeriksaan pasien (SOAP) dilakukan oleh dokter umum
di ruangan pelayanan MTBS.
2. Tujuan Sebagai pedoman dalam melaksanakan pegisian formulir manajemen terpadu
bayi muda di Puskesmas Kecamatan Cilandak.
3. Kebijakan 1. SK Kepala Puskesmas No 27 Tahun 2018 Tentang Pelayanan Klinis Pada
Puskesmas Kecamatan Cilandak.
2. SK Kepala Puskesmas No 33 Tahun 2018 Tentang Penunjukan dan
Penetapan Dokter Umum dalam Pelayanan Manajemen Terpadu Balita
Sakit (MTBS).
4. Referensi 1. Peraturan Menteri Kesehatan RI No 25 Tahun 2014 Tentang Upaya
Kesehatan Anak.
2. Peraturan Menteri Kesehatan RI No 75 Tahun 2014 Tentang Puskesmas.
3. Buku Bagan MTBS Sesuai rekomendasi WHO 2014, Kebijakan Lintas
Program Terkait dan Protokol UKK IDAI Tahun 2015, Disetujui tanggal 31
Desember 2015 di Jakarta.
5. Prosedur/ 1. Perawat/Bidan memanggil pasien sesuai nomor antrian
Langkah- 2. Perawat/Bidan melakukan identifikasi pasien
langkah 3. Perawat/ Bidan mengukur Panjang Badan, Berat Badan, Suhu
4. Perawat/ Bidan menanyakan keluhan utama
5. Perawat/ Bidan menanyakan kunjungan pertama atau kunjungan ulang atau
KN1/ KN2/ KN3
6. Perawat/ Bidan memeriksa kemungkinan penyakit sangat berat/infeksi
bakteri
6.1. Melihat apakah bayi tidak mau minum atau memuntahkan semua

Dilarang Mengcopy Naskah Ini Tanpa Seijin WMM Puskesmas Kecamatan Cilandak
 6.2. Menanyakan ada riwayat kejang atau tidak
6.3. Melihat apakah bayi bergerak apabila di simulasi atau tidak bergerak
sama sekali
6.4. Menghitung frekuensi nafas dalam 1 menit bila > 60 kali permenit
ulang hitung nafas 1 kali lagi
6.5. Melihat apakah ada tarikan dinding dada yang dalam
6.6. Menilai suhu tubuh (Hipotermi atau Hipertermi)
6.7. Melihat apakah ada tanda infeksi bakteri (mata bernanah, pusar
kemerahan meluas ke dinding perut >1 cm, pustul dikulit)
7. Perawat/Bidan menentukan klasifikasi penyakit sangat berat/infeksi bakteri
8. Perawat/ Bidan mengisi tindakan pengobatan pada formulir MTBM
9. Perawat/ Bidan menilai Ikterus
10. Perawat/Bidan menentukan klasifikasi Ikterus
11. Perawat/ Bidan mengisi tindakan pengobatan pada formulir MTBM
12. Perawat/Bidan menentukan klasifikasi Diare
13. Perawat/ Bidan mengisi tindakan pengobatan pada formulir MTBM
14. Perawat/ Bidan menentukan Klasifikasi Status HIV pada anak
15. Perawat/ Bidan mengisi tindakan pengobatan pada formulir MTBM
16. Perawat/ Bidan memeriksa kemungkinan berat badan renda dan masalah
pemberian ASI/minum
17. Perawat/ Bidan menentukan Klasifikasi kemungkinan berat badan renda dan
masalah pemberian ASI/minum
18. Perawat/ Bidan mengisi tindakan pengobatan pada formulir MTBM
19. Perawat/Bidan menilai cara pemberian ASI dengan meminta ibu untuk
mempraktekan secara langsung saat pemberian ASI (Jika bayi tidak dirujuk)
20. Perawat/Bidan memeriksa pemberian vitamin K1 pada bayi
21. Perawat/Bidan menanyakan Status Imunisasi pada bayi
22. Perawat/Bidan menilai masalah/keluhan lain
23. Perawat/Bidan mensihati kapan kembali segera atau kunjungan ulang
24. Perawat/Bidan menayakan masalah/keluhan ibu
25. Perawat/Bidan mendokumentasikan pada rekam medis elektronik dan
mempersilakan pasien untuk ke meja dokter.
26. Perawat menuliskan data yang telah didapat dari pengisisan Formulir
Lembar MTBM kedalam Buku Register Kunjungan Pasien MTBS.
6. Diagram Alir -
7. Hal-hal yang 1. Kelengkapan pengisian formulir MTBM oleh paramedis di Ruangan

Nama Dokumen : Pengisian Formulir Manajemen Terpadu Bayi Muda (MTBM)

Nomor Revisi : 00
Tanggal Terbit : 28 November 2018
Halaman : 2 dari 3
Dilarang Mengcopy Naskah Ini Tanpa Seijin WMM Puskesmas Kecamatan Cilandak
 Pelayanan MTBS.
Perlu
2. Ketepatan Penilaian, Klasifikasi dan Tindakan/Pengobatan yang dilakukan
Diperhatikan
oleh Paramedis sesuai dengan Buku Bagan MTBS
8. Unit Terkait Ruangan Pelayanan MTBS
1. Rekam Medis Elektronik Pasien
2. Buku Register Kunjungan Pasien MTBS
3. Informed consent
9. Dokumen
4. Formulir Laboratorium/Tindakan/Rontgen
terkait
5. Rujukan Internal/ Eksternal
6. Resep Luar
7. Formulir Kesesuaian Identifikasi Pasien di Ruangan Pelayanan MTBS

10. Riwayat Perubahan Dokumen

No Yang dirubah Isi Perubahan Tanggal Terbit

Nama Dokumen : Pengisian Formulir Manajemen Terpadu Bayi Muda (MTBM)

Nomor Revisi : 00
Tanggal Terbit : 28 November 2018
Halaman : 3 dari 3
Dilarang Mengcopy Naskah Ini Tanpa Seijin WMM Puskesmas Kecamatan Cilandak