Pengkajlan Lampiran K

Prenatal
Nama Mahasiswa Tanggal Pengkajian,...........„
NPM Rriangan/RS...........................

1 Initial Klien
2
3 Status Perkawinan
4 Pekerjaan
S Pundiclikan Terakhir

Rlwayat fiehamllan dan Persallnan Yang Lalu

Jenis jenis Kuadaai Bayi Masalah
Nu Tahun Persali nail Feno lunh Kulamin WaktLt La\Jir Ke) amilan

3
4

5
Pengalaman menyusui : ya/ticlak Berapa laina:.........

Rtwayal G!neko1ogi
1 Masalalz Ginekologi:
2 kiwayat KB:

Buku Penduen rrekt Ik Profesi Keperawatan Hatarnltes

 Rtwaya\ Xetiamtlan Saat ml
HPHT: Taksiran Partus:.........................
BB sebelum hamil :............... TD sebelum hami:........,..........,..
TD BB/TD TFU Letak/F’resentasi DJj Usia Kul ihart
raisin Gestasi

Status Obstretik: G.... P... A... H.........'^88U

KeaclaanUmum:....,.Kesadaran:....... BB/TB: ....... Kg /.............cm
Tanda Vital
Tekanan Darali:......mmHg; kadi:..........;
Suhu: ....,.,.°C Pernafasan:..........x/menit
Kepala Leher
Kepala
Mata
Hidung
Mulut
Telinga
Leher
Masalah KhLisus...........................................................
Dada
jantung
Paru
Payticlara
Pengeluaran ASI
Putting susu
Masalah Khzisus..........................................................

Buku Panduan Praktlk Profesi KeperaLuatan Hatarnltas

Elinzinasi
Urin : Kebiasaan BAK.........,........
BAB : Kebiasaan BAB,.................
A4asa}ah Khusus :.... ......„..........,............„.......................
Istirahat clan Kenyamannn
Pola tidur: Kebiasaan tidur, laina..........jaro, frekuensi...............
pola ticfur saat ini...............,..............
Kelr›han ketidaknyamanan: ya/ticlak, lokasi.................;
sifat............;intensitas....................
Mobilisasi dan latihan
Tingkat mobilisasi
Latilian/senam
Masalah Khusus
Nutrisi dan Cairan
Asupan Nutrisi ,.,.........Nafsri makan : Baik/kurang/ticlak ada
Asupan Cairan : ,..........................................cukup/kurang
Masalah Xhus‹is
Keadaan Mental
Adaptasi psikologis : ...........................................................
Penerimaan terhadap kehamilan : ..........................................
Masalah Khusus : ......................,..................................,.....
Pola llidup yang meningkatkan risiko kehamilan:

Persiapan persalinan
0 Senam Tamil
@ Rencana tempat melalzirkan
0 Perlengkapan kebutuhan bayi clan ibu
0 Kesiapan mental ibu dat keluarga
@ Pengetahuan tentang tanda-tanda melahirkan, cara menangani
nyeri, proses persalinan
Q Perawatan payudara

Buku panduan Praktlk rrorect Keparatuatan Ptaternttas

Abdomen
Uterus
Tinggi fundus uterus: ............cm Kontraksi: ya/tidak
Leopolcl I : kepala/hokon@kosong
Leopolcl II : kanan: punggcing/ bagian kecil/bokong/kepala
Leopold III : kepala/bokong/kosong.
Fenurrinan kepala: sudah/belum
LeopolJ IV : b‹agian masuk PAP.....
Pigmentasi :
Linea nigra
Striae
Fungsi pencernaan
Masalah Khusus
Perineum dan Genital
Vagina: Varises: ya/ticIak
Kebersih«n: ........................................................................
Keputihan
Jenis/warna :
Konsistensi :
Bau :
Heicorrlzoid: dcrajat................. Lokasi :.............
Berapa lama............. Nyuri : Ya/Tirlak
fvtasalah Khusus........................................................................
Ekstremitas
Ekstremitas Atas: edema: ya/tidak
, Inspeksi
Palpasi: varises.....................
Ekstreinitas Bawah
Inspeksi :
Palpasi: varises.....................
Reflek patela: +/- jika ada: +J/+2/+3
Masalah Khtisus..................................................................

Buku Panduan Prakttk Prof eel Keperauialan I•satern!tes

Dbat-obatan yang dikonsumsi saat ini :

Hasil Pemeriksaan Penunjang:

Masalah :

Rencana Kunjungan Rumah

 PENGXAfIAN IX7RANA7AL
Nama mahasiswa:................. Tanggal pengkajian:....................
NPM :.......................... Rs/RLiangan :.............................

Inisial kllen :......(...th) Nama

Suami Pekerjaan Pekerjaan
Pendidikan terakhir:......... Pendidikan terakhir:...................
Agama Agama :.................................
Sukt bang
Status perkawinan:....... ...
Alamat: .............................................................................

11. BRTR Uf'*tUM KESEHRTRN

1. TB/BB...................................cm/kg
2. BB sebelum hamil..........................................................kg
3. /VIasalah kesehatan khusus :................................ .............
4 e b b a n a ¥ ¥ e a y a 4 4 4 0 n e e < a ¥ a ¥ ¥ ¥ ¥ u e y e e y 4 0 u y e e e ¥y e ¥ < ¥ ¥ a z4 4 e' ¥ ¥ ¥ < e e ¥ e < e < u

5. Alergi (obat/makanan/bahan tertentu):.......,..........................

6. Diet khusus :........,..,.......,..............................................
7. Alat Bantu yang c!igunakan :
gigi tiruan/kacamata/Iensakontak/alat dengar )”
8. Lain-lain, sebutkan:........,................................................
9. Frekuensi BAK, Masalah:...................................................
10. Frekuensi BAB, Masalah:...............................................,...
11. Kebiasaan waktu tidur:.....................................................

iii. BRTR UMUM KEBIBRNRN

1. Kehanzilan sekarang clirencanakan (ya/tidak):
2. Status obstetrik : G.....P......A......H....n1”inggu
3. HPHT :.................. Taksiran partus:...................

Buku Panduan Prektlk Profacl Xapsreiuatan I 4eternltes

 jumlah anak di rurnah
Denis Cara lahir BB lahir Keadaan Umur
kelamin

5. /'vtengikuti kelas prenatal : (ya/tidak).................................

6. jumlah kunjungan ANC pada kehamilan ini :.................. .
7. Masalah Lehamilan yang lalu :........................ . ..............
8. Mosalah kellamilan sekarang
9. Rencana KB
10. Makanan bayi sebelumnya ASI/PASl/lainnya:.......................
11. Pelajaran yang diinginkan saat ini (lingkari)
relaksasi/pernafasan/manfaat ASI/cara memberi minum
botol/senam nifas/metoda KB/perawatan
perineurn/perawatan payudara, Iain-
lain:jeIaskan.............................................
12. Setelah bayi lahir, siapa yang cliharapkan
membaf3tLi' suami/teman/orangtua )”
13. /v’IasaIah dalam persalinan yang lalu:..................................

IU. RINRYRT PERSRL INRN SEKRRRNG

1. Mulai persalinan (kontraksi/pengeluaran
pervaginam): tgl/jam:.....................
2. Keadaan kontraksi (frektiensi dalam 0 menit, lamanya,
kekuatan)...................
3. Frekuensi, kualitas, dan keteraturan denyut jantung janin.........
4. Pemeriksaan fisik:
Kenaikan 8B selama kehamilan....................kg

Buku Panduan Praktik Protest Keperaiziatan Haternitos

 Tanda vital: TD...... mniHg, Nacli... ......x/menit, Suhu.....C,
P........x/menit
Kepala dan leher
(normal/tidak)................................................................
jantung.........................................,..............................
Paru-paru......................................,..............................
Payudara.,...................................................................
Abdomen (secara r‹mum dan pemeriksaan obstetrk)...............
Kontraksi:......................... Djj:.......................................
Ekstremitas:
(eclema/ti‹:Jak)...............................................................
Refleks........................................................................
5. Pemeriksaan dalamy pertama:
jam.............Dleh........................................
Hasil:...........................................................................
6. Ketuban (utulz/pecah), jika sr›dah pecah
tgI/jam...............warna....................
y. Laboratorium:.......................................................,.......

U. OMTR PSIKOSOSlRL
Penghasilan keluarga setiap bulan: kp.................................
2. Perasaan klien terhadap kehamilan sekarang:........................
3. Persaan suami terhadap kehamilan sekarang..................,.. ,
4. Jelaskan respon sibling terhadap kehamilan sekarang............

BuXu Panduan rraNtlk Profesi Kapereiuaten Maternltac

 rsnv‹issiwa xEPExaaaras vnws›nasinsonraa

LfiPORAH PERSLLIHAH

I. PENEKRJIRN RIJJRL
1. Tanggal:..,........................jam.......................................
2. Tanda-tanda vital:TD......m/nHg, Nadi......x/menit, Suhu...C,
P.......x/menit
3. Pemeriksaan palpasi
abdomen...............................................................,
4. Hasil periksa dalam:........................................................
5. Persiapan perineum:........................................................
6. Dilakr‹kan klisma ,(ya/tidak), jelaskan..................................
7. Pengeluaran pervaginam....,............................................
8. Perdarahan pervaginam (ya/tidak), jelaskan...........................
9. Kontraksi uterus (frekuensi, lamanya, kekciatan).....................
10. Denyut jantung janin (frekuensi, kualitas)............................
11.Status janin (hidup/tidak, jumlah, presentasi)........................

I l. KRLR PERSRL INRN

• KALA I
1. Mulai persalinan: tanggal...........................jam.................,
2. Tanda dan gejala:............................................................
3. Tanda-tanda vital:TD......mml-Jg, Nadi......x/menit, Suhu...°C,
P.......x/menit
4. Lama kala I.,.,..................jam..............menit.............detik
5. Keadaan
psikososial....................................................................
6. Kebutuhan khusus klien...................................................
7 e T n d a k n * a y ¥ a ¥ y a G * e ¥ ¥ e a e ¥ * a ¥ 4 a e ¥ e e e e y u e e y e < u e u < e ¥ 4 # ¥ y ¥ a e 4 e 4 e ¥ e e ¥ e e e e < e < < ¥ a ¥ e' ¥

8. Pengobatan:..................................................................

Baku Panduan Praktlk Profesi Kepereiuatan I•IatarnItas

rai iiu limis zniiuiiii inuzuisiisssicui

9. Observasi keniajuan persalinan:

Tanggal/jam Kontraksi uterus Ket.

• KALA II
1. Kala II diniulai:
Tanggal:..........................Jam:.................................
2. Tanda-tanda vital:TD......mmHg, Nadi......x/menit, Suhu..C,
P........x/menit
3. Lama kala II.............jam...........menit...........detik
4. Tanda dan gejala...........................................................
5. jelaskan upaya meneran...................................................
6. Keadaan psikososial.......................................................
7. Kebutuhan khusus.........................................................
8. Tindakan.....................................................................

• ERTRTRN KELRHIRRN
1. Bayi lahir jam:...............................................................
2. Nilai APGAR menit menit V............
3. Perineum (utuh/episiotomi/rupturl, jika ruptur,tingkat..............
4. Bonding ibu dan bayi................................................,.,.
5. Tanda-tanda vital:TO......mmHg, Nadi......x/menit, Suhu.....°C,
P.......x/menit
6 e e n b EU a a ¥ a 4 a ¥ a 4.4 e a a' a' ¥ u u c e e e c e u e ¥ ¥ ¥ e e a 4 e 0 a ¥ ¥ 0 ¥' 4 e 0.4.4 ¥ ¥ ¥ e e ¥ ¥ e 4 c e e e a a a a e e a e

• KRLR I I I
1. Tanda dan gejala............................................................
2. Plasenta lahir jam.........................................................
3. Cara lahir plasenta.........................................................

Buku Panduan Prpktik Prorasl Kaparatuatan i laternltaz

 rsnv‹roiwxn»csauaransnaEmissixsesaa

4. Karakteristik Plasenta: Ukuran.......cm x... .cm x.....cix

Panjang tali pusat................cm
jumlah pembuluh darah:....................arteri................vena
Kelainan:......................................................................
5. Perdarahan:......ml, karakteristik.......................................
6. Keadaan
psikososial..................................................................
7. Kebutuhan
khusus..........................................................................
8. Tindakan.....................................................................
9. Pengobatan..................................................................

• KRLR IU
1. Mulai jam.....................................................................
2. Tanda-tanda vital:TD......mmHg, Nadi......x/menit, SuhLl. C,
P........x/menit
3. Kontraksi uterus..............................................................
4. Perdarahan.........ml, karakteristik......................................
5. Bonding ibu Can bayi......................................................
6. Tindakan.....................................................................

• BRYI
1. Bayi lahir tanggal/jam......................................................
2. jenis kelamin..................................................................
3. Nilai APG
4. BB/PB/lingkar kepala bayi.........gram.........cm..............cm
5. Karakteristik khusus
b a y 4 0 6 4 A 4 Y 4 0 ¥ g 0 Y y 4 Y 0 Y 4 fl 4 Y P 8 4 fl Y 0 fl 0 0 fl m 4 fi 6 0 ñ ¥ G a m a Y ¥ ¥ m ¥ a

6. Kaput : suksedaneum/cephalhematom
7. Suhu.................°C
8. Anus: berlubang/tertutup
9. Perawatan tali pusat........................,.....„ .........................
10. Perawatan

Buku Panduan Prakilk profesi Keparazuetan f•Iaterolus

 SYRIR OBSTETRI

C0N70E SYAIR PAR7VS XORMAL

(Ini bukan format, salin kenibali dalam tulisan tangan sesuai
kondisi klien)

Tanggal/jam Keterangan
s:
• lv\ules-mules berta›vbah sering
• Klien ingin meneran
o:
•Status generalis :clbn
•Statc›s obstetric: flu......jbpx, pri ki/ka, presentasi
kepala, j....x/menit, kuat., teratur, TBA.......gr.
• His 2-3x/J 0’/50”/kuat/relaksasi baik
• PD: pembr‹kaan lengkap, porsio tidak teraba,
ketuban +/-, kepala HIII/IV, uuk kiclep/kadep,
tidak ada hambatan jalan lahir, blood slym (+)
A:
• Ibu partus kala II, G....P....A.....
• jnin hidup, presentasi kepala, tunggal/gemelli

• Pecahkan ketuban
• Pimpin meneran
Ketuban dipecahkan,
warna.....jumlah.....cc,bau............
Jam...... Pimpin meneran
lbu dipimpin meneran sesuai dengan datangnya his
Kepala turtin menurut jalan lahir, sehingga tampakdi
vulva
Tampak perineum meregang, tipis, kebiruan, jarak
kepala-perineum minimal (dilakukan episiotomi medio
lateralsesuai indikasi)
Kepala mengaclakan defleksi maksimal

auxu ranauan PraktJk roresi xaperaruotan waternitas

 Berturut-turut Iahir:Club, dahi, nirilr›t, dagu dan seluruh
kepala. Kepala mengaclakan paksi luar.
Dengan pegangan biparietal dan tarikan ke bawah
dank e atas lalzir bahu depan clan belakang
Kemudian dilallirkan trochanter depan, belakang,
bokong dan ssluruh kaki
Lahir bayi: Iaki-laki/perempuan
Berat:........gran›, PB........cm,
jam.......... Lahir plasenta
• Spontan, lngkap
• Berat......gr,ukuran.......x.........x........cm
• Panjang tali pusat........cm
• Inser5io.........CITI
• Robekan........

Klien mendapat metlsergin 0.2 mg IM (sesuai

indikasi) Kemudian dilakukan perineorafi dengan
beberapa
simpril cat-gut

Buxu ranauan Pr•xtix Profesi xaparazuatan i•iyternitas

 PARTOGRAF

No. Register Nama lbu : Umur : C: P: A:

Ketuban pecah sejak jam Mules sejak jam

Jantung
/aniii
( /menitj

Air K etuba»
PenyusripaiJ

lk4‹

Suhu’C

Buku Panduan Prektlk Profesi Kepareruatan I'•Ieternttes

 Lembaf PartografbBgiai› !^*^!*8

CATATAN PERSALINAN
Tanggal - Penolong Persa1iii.on

Partogram melewati garis waspada

Ketuban .. .
Lai»-I9ln, scbutLan
Penatalaksacaal› yang dil6kuLan tuit\1 masalah ters«bui :
Baga›ma‹ g hasilnya?

XALA II :
Lama Kala II : . . . ... ... .. . ... .. . ... .. menit. Episiotomi : tidak }a, indikasi : . . .. . . .. ...
Pemlampi› g paJa saat persalman : suami kelt irga teman Jukim tidak ada
fliawat janin : m ringkan ibu kc sisi kiri minta ibu menarik napas Episiotomi
Dlstosia bahu : Manuvor Me Robert ibu merangkak La»inya :
Laii»lain, sebu1an : .. ... . .. ... ... .. . ... ... ... .. . .. . ... ...
Penatalaksanaa yang dilakukan ntuk masalah tersebut : .
Bagaimatia hasi!nya ?

DATA III :
Lama Kala III : . . . . menit. juml9h pendaralJan
a. Pcmbcrian Uksitosin 10 U inn *- 2 menit '* a tidok, alasan. . . ... ... ...
Pemberian tlgxt Oksilos›n (2x) 7 \a alasan . ... ... . . ... . . .. ... . ..
b. Penega »8^* ‹•!‹ r usat tBlkendali ? }’a tidak, a!asat ...
c. Mesase fiutdus uteri ? ya tidak, alasan. . . ... ... ... ... ... . .. ... ... ... ... ... ... ... .................
Lascrar Penccim, derajat . . Tindakan : penjahiian dengait*tgitpa (”) gnestesi
Plasenta tidak lahir > 30 menit : mcngeluarkan secara manHal menij\tk
Tindakan lain
Atoni Utcri : komprcst bimanual intcnia. matil crgomctrin 0;2 mg inn D oksotosin drip
Leii+•lain, scbutka :. . . . . . . . . . .. . . . .. . ... . . . . . . .. . . . . . .. ... . . . ... . .. ... ... ., . ... ... ,.. ,.. . ... „. , ,. ... ,.. .
Pcnctalaksanaan yang dilakukan untuk masalah tersebut
Bagaimana hasilnya ?.

BAI’I BARU LAtllR :

Berat Millangram, cm, jcnts krlamin : L/R*). nilai APGAR. . . . . . . . /. . .
Lidak, alasan. .. . . . . . ... .. . .. .. . . . .
.. . . . .. ... .
Bayi lahir pucaclt ru/Icmas : mengrnngkan mrngha atkan bcbaskan jalan napas
D ssttiimmnttIlaassii//mmnngsaanng* ttaakkttiill LMJ LLaaiiritt-lain sebHtknit... ... ... ...
Cacai bawaan, sebutkan............................................................hipotermi
Lain-lain sebutkan :
PenalalaksanBait yang dilakukan luituk masalali tars«but . ... .
bagaimana hasilnya ?,....,.„....„,...... .....,.„...,

PEMANTAUAN PERSALIhtAN KALA IV

TcLanart Nsd› Tinggi
/am Suhu Kontraksi Xandwy
Waktu darah p9r furidus Pendarahaii
°c uter o kemih
mm/hg menit uteri

Masalah Kala IV
PgfiBtdlBksanaan yBng dilakukan uilt fk fnaslah tgrsgbut : . ... . .. ... . .
Bagaimana hasiltiya ? .. . . . ... . .. ... ,.. . ... ,., ,. , .,. . . . .

Buku Panduan Praktik Profesi Kaparauia Ian flatarnitos

 LO Tpiran E

Pengkajian Postpartum
Nama Mahasiswa :.........„........ Tanggal Pengkajian....,..... „,
RPM Ruangan/RS.................... ..

1 Initial Klien Initial Suami

2 Usia Usia
3 Status Perkawinan Status Perkawinan
4 Pekerjaan Pekerjaan
S Pendidikan Terakhir Pendiclikan Terakhir

fllwayai hehamllan dan Persallnan ¥anp Lalu

jenis Jenis Keadaan Bayi Masalah
No Tahun Persalinan Perzolong Kelamin Waktu› Lahir r h«mii»

2
3
4
s
Pengalaman menyusui : ya/ticlak Berapa lama:.........

Rlwayat Xehamtlan Saat ml

1 Berapa Kali Periksa Tamil
2 /vtasalah Kehamilan

Rlwayat Paxallnan

1 jenis Persalinan: Spontan (letkep/letsu) /Tindakan(EF,EV)..........

SC a/i......TgI/jam:.............

Buku Panduan Praktlk Prorasi Kaparoiuaten jqtyrqjtgg

2 Jenis Kelamin Bayi: L/P, BB/PB: ... .gram/.... cm, A/S:.........
3 Perdarahan:......................cc
4 Masalali dalam Persalinan......................................................

Riwayat Gtnekologt

1 Masalah Ginekologi
2 Riwayat KB

DA7A UNVU XESENA7AN SAA7 !Nf

Status Obstretik: C.... P... A... H.. .Minggu
KeadaanUmum:......Kesadaran:....... BB/TB: Kg /..........cm
Tanda Vital
Tekanan Darah:......mmHg; Nadi:.........;
Suhu: ........”C Pernafasan:........x/menit
Kepala Leher
Kepala
Mata
Hidung
Mulut
Telinga
Leher
Masalah Khusus.......................................................,...
Dada
jantung
Paru
Payudara
Pengeluaran ASI
Putting susu
Masalah Khusus..........,..................................,............

Buku Panduan Prektlk Profesi Wopereuzaten F4aternltas

Abdomen"
Involusi Uterus
Fundus uterus: ......... Kontraksi :...........Posisi: ............
Kandung Kemih
Diastasis Rektus Abdominis .. cm
.............
Fungsi pencernaan
Masalah KhUSLI5
Perineum dan Genital
Vagina: Integritas kulit......edema.....memar...........hematom.......
Perineum: Utuh/Episiotomi/Ruptur Tanda REEDA:.............

R: kemerahan: ya/tidak
E : bengkak: ya/tidak
E : ec)iimosis: ya/tidak
D: discharge:
serum/pus/cIarah/tidak ada
A: approximate: baik/tidak

Kebersihan:

Lokia: Jumlah
Jenis/warna
Konsistensi
Bau
Hemorrhoid : derajat ,
berapa lama...... nyeri: ya/tidak
Masalah Khusus

Ekstremitas
Ekstremitas Atas: edema:ya/tidak
Ekstremitas Bawah
Inspeksi
Palpasi: varises...,.................
d e a Y y A Y V 4 fl 0 A fl 4 0 4 G Y Y y d 4 fl 4 P E ¥ ¥ ¥ y ¥ ¥ y ¥ fl 8 fl 4 4 6 fl 6 I Y 4

guku Panduan Prektik Profesi Keperazuatan Matarnltas

 Tanda Homan: +/-
Masalah KhUSU5 :

Eliminasi
Urin Kebia5aan BAK...................................................

BAK saat ini.......,.............nyeri: ya/tidak

BAB : Kebiasaan 8 A8.............,.....................................
BAB saat ini.......................konstipasi:ya/tidak
Masalah Khusus

Istirahat dan Kenyamanan

Pola tidur: Kebiasaan tidur, lama......jam , frekuensi..........
Pola tidur saat ini.....................
"Keluhan ketidaknyamanan: ya/tidak, lokasi.................
sifat.................. Intensitas....................."

Mobilisasi dan latihan

Tingkat mobilisasi:..........................................................
Latihan/senam
Masalah Khusus :

Nutrisi dan Cairan

Asupan Nutrisi :............ Nafsu makan: baik/kurang/tidak
ada Asupan Cairan...................................cukupAurang
Masalah Khusus :

Keadaan Mental
Adaptasi psikologis:..,......................................................
Penerimaan terhadap bayi:................................................
Masalah Khusus :

Kemampuan Menyusui:..............................................................

euku ranouan Prakttk Prafaat ftaparaiuatao Maternttcs

Obat-obatan

Hasil Pemeriksaan Penunjang:

RAXGXONO RASIL PERGItAIlAN

Masalah:

Perencanaan Pulang:

Buxu panduan Prcktlk Profacl Keperazuatan h1etarnltec

 PEXGIfAIIAX BAYI BARV LAXIR°

Nama Mahasiswa: mah Sakit:

Nama Ayah - Ibu: ........................ Tanggal Pengkajian: ..... ..........
Alamat : ..................................Jam Pengkajian

No. Tahun Sex BB Keadaan Komplikasi Jenis KET

Kelahiran lahir bayi persalinan
1.
2.

4.
5.
7.
8.

BB/B Ibu: ......kg/......cm Persalinan di ....................................

Keadaan umum Ibu ..................... Tanda vital ............................
jenis persalinan .................... ..................................................
Proses persalinan: Kala I..............jaic
n d ka e ¥ e ¥ ¥' e' e e a ¥ 4 ¥ 0 ¥ ¥ ¥ ¥ e ¥ 0 ¥ 0 c e e ¥ e e e e a * 0 0 4 e e e a

Kala II menit
Komplikasi persalinan:
b e¥a a oea aaa ee t e¥eee0 eee o ee¥ a Fi i Fi . • e o e e a e e e e e e a e e e e e p e o e o e e ¥ e a e a < a a # # c e a e e e e o e a a a z y

Lamanya ketuban pecah ....„,.......... Kondisi ketuban ...............

Buka Panduan Praktlk F'rrfesl .¥aparawatap t4steratNs

 €EADAAX BAYI SbA7 kARlR
Lahir tanggal: .......... jam.........Sex
Kelahiran : Tunggal/gemelli*)

NILAI APGAR
NILAI lumIah
0 1
Dunym ja‹›i ii g I ] O Ti‹lak aria ( ] 0 < i nn ( ] O > 100
Us.1ha Na[Jas 1. 1 O Tirfak [ | 0 Laml3at | } 0 merlafjgis kuat
”fonric Otot a‹la ( 1.0 I ] O ExtreM tas fleks‹ secJiktt ] ) O GorakaiJ akiif
ritahilitas Rufleks L£lmpuh ( I O GerakaI1 serlikit ] ] 0 Reaks‹ melawan
Warna | ) 0 Tir)ak beruaksi I I O T ila‹ih kumerahai› I I O xemerahan
| l O B ni/pricai ia«ga»
‹Ian kaki bir i
Ket: [ ] Penilaian menit ke-1 O Per ftaian menit ke-5

Tindakan resusitasi

Plasenta: Berat ......................Tali pusat: Panjang ....

Ukuran ..................... Jumlah pemb.darah .......... ..... ............
Kelainan ..................... Kelainan . .................................

PEXEXOIAN FISIX

Uivur: ......... hari............jam

Berat Badan,.g Mtiltit O Simentris

Panjang L›adan.cm O Palatum mole O Palatum durtim
Suhu.”.C Hidung0 Gigi
LingLar kepala ..........,...,.cm CJ Luhang hidung
Leher 0 Kel‹iaran
LiilgkarLiegkar
perul dadacm
................................ cm TUBUN
NEPA(A 0 Pemapasan cuping Hidung
Warna
Bentuk 0 Bulat O Pergerakan leher
O Lain-Iain U Molding
0 Kapul
O Cephalhematom
O Pink O Pusat
O Sianosis O Kzining

Buku Panduan Praktlk Profesi Kapereuiatan Hotarnltas

 }jtll1-\Jtj\jrj gefiar ........ , .... . ........ ., , „
KeCil .... ... ............. ....... Pergerakan O Aktif
..
O Kurang
Stit‹ira .... . ....
-........,.........
Mata posis› . ..................,...,.
Dada O Simetris
O Kotoran O Asimetris
O Perdarahan O Retraksi
Telinga Posisi .................... O Seesaw
Bentuk ..... ..
O Lubang telinga
O Kelriaran dTATHIS NEUROLO‹fiiI
Reflex: O Tendon
jantung & parti-paru O Normal (nilai semua) O Moro
Btlnyi napas O Ngorok O Rooting
O Lain-lain ........ O Mengisap
...... O Babinski
U Menggenggam
Pernap6san .........,...............x /menit 0 Menangis
Denyut jantung.....................x/menit O Berjalan
O Tontis leher
O Lembek
O Kenlb rtng NUTRISI
O Benjolan )enis makanan O ASI
Bising tiscis.........x/mnt O PASI
Lanzigo ............. ........................... .. O Lain-Iain
Vernix .............................................
Mekoni m ,......,..................................
ELIMINASI
PUNCiCiUNG BAB }›ertama, tanggal ..........,......
Keadaan punggting 0 Simetris
0 Asimutris BAK perlama, tanggal .................
O Pilonidal dimple jam .....,...........
Fleksibilitas Tul.punggung
TULANG
O Kelainan .......,..
Lingkaran kepala.......................cm
Cienitaiia 0 Notrrtal dada ..,.........................cm
Laki-Iaki 0 H/ pospadius pertit ......................., cm
0 Epi padi is
Perompuan Testis ...................
DATA LAIN YANCi /vtENUNJANG
Labia minora O Menonjol (bdf7, }JSiltOSOSi¿t), L( )
O 7crt itup )abia
mayor Keluaran
................
Anus 0 Xela nan .............
BUku Pg j$gjtjgn PFaktl8 PFofBSl K BpBrQ£tjOtOn I ’lotsrnitas
 EKSTREMITAS KESIMPULAN
Jari tangan0Kelainan.......................
Jari kaki0Kelainan ......................
PergerakanO Ticlak aktif
O Asimetris
O Tremor
O Rotasi paha
Nadi8rachial .. .. .. . .....
Femoral .....
Garis telayak kaki . .., .....................
PosisiKaki ..........
tangan ......,...........

”Bayi baru lahir yang dikaji berusia 24 jam

Buku Panduan Praktlx Profesi Kaparaiuetan I•taternItet

 KLASIFIKASI NEOTATUS MENURUT
BATTAGLIA dan LUBCHENCO (1967)

3710

3*S0

PERSENTIL KE 10

MIN i

xB C8 U LB

KB : KURANG BULAN
LB LEBIH BULAN
BMK : BESAR UNTUK MASA
KEHAMILAN SMK : SESUAI UNTUK
MASA KEHAMILAN KMK : KCIL
UNTUK MASA K£HAMILAN CB
CUKUP BULAN

Buku Panduan Prak tik Protest Xepereuiatan I• determ tns

 Graplc readlxg gestatlonalage
From tolal score
Gestational
o H+
In week

35

Total Score

Buku Panduan Praktik Profesi x eperaiua Ian I'•IsternI tae

 Ballard gestational-age aswssment tool
totals the scores, and then

140•

TDTAL PHYSICAL

gUkU Panduan Prektlk Profesi Kapareusal an Maternilas