SURAT KETERANGAN NIKAH

Yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan :

Nama : Bejo Santoso Bin Sumadi
Tempat/Tanggal Lahir: Pring Sewu, 06-06-1979
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Bumi Ayu 30 RT 02 RW 01
Agama : ISLAM
Telah Menghadap Kami Minta Dinikahkan Dengan Seorang Perempuan
Nama : Trecy Shellany Binti Cornelis .FL.
Tempat/Tanggal Lahir: Bengkulu, 06-07-1997
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl. Tixtonic 7 RT 016 RW 001
Agama : ISLAM
MENURUT SYARAT AGAMA ISLAM
Pada hari Jum’at tanggal 25 bulan Desember tahun 2020, dengan wali nikah (wali nisab,
wali hakim), bertempat dirumah ketua RT 16 Kel Lempuing jam 20.00 WIB serta mas kawin
uang Rp100.000, (Seratus Ribu Rupiah). Pernikahan ini dilaksanakan atas
permohonan/permintaan orang yang namanya tersebut diatas ini, maka segala resiko yang terjadi
akibat pernikahan ini menjadi tanggung jawab orang yang namanya tersebut diatas (Bejo dan
Trecy) serta tidak melibatkan pihak lain.
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, serta dapat dipergunakan
sebagaimana perlunya.

Saksi-Saksi Bengkulu, 25-12-2020

1. Sumardi :.......................................... wali/petugas
2. Kusino :..........................................

RAFANI A

Yang menyatakan
Kedua mempelai

Bejo Santoso Trecy Shellany

Mengetahui
Ketua RT 016 Kel. Lempuing

YUSRAN TAHER