LAPORAN KASUS

“Asuhan Keperawatan Pada An. I Dengan Anemia

Di Ruang Zaal Anak RSUD PALEMBANG BARI”

Oleh :

NAMA : ENJEL FANECHA DIFA

NIM :22221047

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

IKesT MUHAMMADIYAH PALEMBANG
2021
 FORMAT PENGKAJIAN ANAK

Nama Mahasiswa : Enjel Fanecha Difa

Tempat Praktek : RS. Palembang Bari
Tanggal Praktek : 01 November 2021 – 14 November 2021

Pengkajian Dilakukan Tanggal 03 November 2021 Pukul 08.40 WIB

I. IDENTITAS
Inisial Nama : An. I
Tempat/tgl.lahir : 03 Juli 2018
Usia : 3 tahun
Nama Ayah/Ibu : Ny. F/ Tn.S
Pekerjaan Ayah : Petani
Pekerjaan Ibu : Petani
Alamat : Ketapang
Agama : Islam
Suku Bangsa : Indonesia
Pendidikan ayah : SMA
Pendidikan ibu : SMP

II. RIWAYAT KEPERAWATAN

a. Keluhan Utama (saat masuk RS)
Pasien mengeluh lemah, lesu dan pucat
b. Keluhan utama (saat pengkajian)
Keluhan pasien lemah, terlihat lesu dan pucat
c. Riwayat Perjalanan Penyakit
Tidak ada
d. Riwayat Kehamilan dan Kelahiran Anak
Prenatal : Ibu mengatakan rutin memeriksa kehamilan kebidan dan
imunisasi
Internatal : persalinan normal
Postnatal : tidak terjadi masalah dan pendarahan
 e. Riwayat Masa Lampau
1.Penyakit waktu kecil : Tidak ada
2.Pernah dirawat di RS : Tidak Pernah
3.Obat-obatan yang digunakan: Tidak ada
4.Tindakan (operasi) : Tidak ada
5.Alergi : Tidak ada
6.Kecelakaan : Tidak aa
7.Imunisasi : Lengkap
f. Riwayat Keluarga
Genogram

Keterangan :
: Ibu

: Ayah

: Pasien

: Laki-laki

: Perempuan
g. Riwayat Sosial
Yang mengasuh : Orang tua sendiri
Hubungan dengan anggota keluarga : Baik
Hubungan dengan teman sebaya : Baik
Pembawaan secara umum : Baik
Lingkungan rumah : Baik

IV. KEADAAN KESEHATAN SAAT INI

Pasien lemah, lesu, pucat

V. PENGKAJIAN FISIK (12 DOMAIN NANDA)

1. PROMOSI KESEHATAN (KESADARAN & MANAJEMEN
KESEHATAN)
Kesadaran : Komposmentis

Masalah keperawatan:

2. NUTRISI (MAKAN, PENCERNAAN, ABSORPSI, METABOLISME &

HIDRASI)
a. Mulut
Trismus ( √ ), Halitosis ( )
Bibir: lembab( ), pucat( √ ), sianosis( ), labio/palatoskizis( ),
stomatitis( )
Gusi: ( ), plak putih( ), lesi( )
Gigi: Normal( √ ), Ompong( ), Caries( ), Jumlah gigi:...................
Lidah: bersih ( √ ), kotor/ putih ( ), jamur ( )
b. Leher
Kaku Kuduk ( ) Simetris( √ ), Benjolan ( ) Tonsil ( )
Kelenjar Tiroid : normal ( √ ), pembesaran ( )
Tenggorok : kesulitan menelan ( )
Kebutuhan Nutrisi dan Cairan
BB sebelum sakit: 10 kg BB sakit: 10 kg
Makanan yang disukai: semua jenis kue
 Selera makan: Normal
Alat makan yang digunakan: Sendok dan piring
Pola makan( x/ hari): 3 x 1 hari
Porsi makan yang dihabiskan: 3 porsi
Pola Minum gelas/hari) jenis air minum: 3 gelas sehari
c. Abdomen
Inspeksi : Bentuk: simetris( √ ), tidak simetris( ), kembung( ),
asites( ),
Palpasi : massa ( ), nyeri ( )
Kuadran I : normal
Kuadran II : normal
Kuadran III : normal
Kuadran IV : normal
Auskultasi : bising usus 12 x/mnt
Perkusi : Timpani ( ), redup ( )
Data Tambahan :
Masalah keperawatan:

3. ELIMINASI & PERTUKARAN (FUNGSI URINARIUS,

GASTROINTESTINAL & PERNAPASAN)
Pola Eliminasi
BAK:
Warna: kekuningan
Konsistensi: cair
Frekuensi: 4 x/ hari
Urine Output : 500 cc
Vesika Urinaria: tidak membesar, dan tidak ada nyeri tekan
Gangguan; Anuaria ( ), Oliguria ( ), Retensi Uria ( ), nokturia ( ),
Inkontinensia Urin ( ), Poliuria ( ), Dysuria ( )
Jelaskan:

BAB : warna Kuning

Frekuensi 1 x/hari
Konsisitensi: lendir ( ), darah ( ), ampas ( √ )
 Konstipasi ( )

Dada
Bentuk: Simetris ( √ ), Barrel chest/dada tong( ),
pigeon chest/dada burung ( ) benjolan ( )

Paru-paru:
Inspeksi: 28 x/ min,
Palpasi: Normal ( √ ), ekspansi pernafasan( ), taktil fremitus( )
Perkusi: Normal/ Sonor( √ ), redup/pekak( ), hiper sonor( )
Auskultasi: irama( √ ), teratur( ),
Suara nafas: vesicular( √ ), bronkial( ), Amforik ( ), Cog Wheel Breath
Sound ( ) metamorphosing breath sound ( )
Suara Tambahan: Ronki ( ), pleural friction( )
Data Tambahan :

Masalah keperawatan:

4.AKTIVITAS / ISTIRAHAT (ISTIRAHAT, AKTIVITAS,

KESEIMBANGAN ENERGI, RESPON KARDIOVASKULAR /
PULMONAL & PERAWATAN DIRI)
Jantung
Inspeksi: ictus cordis/denyut apeks( ), normal( √ ) melebar( )
Palpasi: kardiomegali( )
Perkusi: redup( ), pekak( )
Auskultasi: HR 112 x/mnt. Aritmia( ),Disritmia( ) , Murmur ( )
Kebiasaan sebelum tidur (perlu mainan, dibacakan cerita, benda yang dibawa
saat tidur,dll):
Kebiasaan Tidur siang: 4 jam/hari
 Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan/minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilitas di tempat tidur √
Berpindah √
Ambulasi/ROM √

Skala Aktivitas:
0: mandiri, 1: alat Bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat,
4: tergantung total

Personal hygine :
Mandi:1 x/hari
Sikat gigi :1 x/hari
Ganti Pakaian :1 x/hari
Memotong kuku: x/hari
Data Tambahan :

Masalah keperawatan:

5. PERSEPSI / KOGNISI (PERHATIAN, ORIENTASI, SENSASI

PERSEPSI, KOGNISI & KOMUNIKASI)
a. Kesan Umum
Tampak Sakit: ringan ( ), sedang ( ), berat ( ), pucat ( √ ), sesak
( ), kejang ( )
b. Kepala
Bentuk: bulat , Hematoma( ), Luka( )
Fontanel: cekung ( ), Datar ( ), Keras ( ), Lunak ( )
Rambut: warna hitam, mudah dicabut ( ), ketombe( ), kutu( )
c. Mata
Mata: jernih( √ ), mengalir, kemerahan( ), sekret( )
 Visus: 6/6( ), 6/300( ), 6/ tak terhingga( ),
Pupil: Isokor( ), anisokor( ), miosis( ), midriasis( ),
reaksi terhadap cahaya: kanan Positif( ), negatif( ), kiri negatif( )
positif( ),
alat bantu: kacamata( ), Softlens( )
Conjungtiva: merah jambu( ), anemis( √ )
Sklera: Putih( √ ), Ikterik( )
d. Telinga
Simetri( √ ), sekret( ), radang( ), Pendengaran: ( ), kurang( ),
tuli( )
e. Hidung : Simetris( √ ), pilek( ), epistaksis( )
f. Lidah: bersih ( √ ), kotor/ putih ( ), jamur ( )
Data Tambahan :
Masalah keperawatan:

6. PERSEPSI DIRI (KONSEP DIRI, HARGA DIRI,& CITRA TUBUH)

Perasaaan klien terhadap penyakit yang didieritanya : Sedih
Persepsi klien terhadap dirinya baik
Konsep diri baik
Tingkat kecemasan pasien sedang, pasien sering menangis, rewel dan gelisah
Citra Diri/Body image: baik
Data Tambahan : pasien mengalami gangguan pola tidur
Masalah keperawatan: Ansietas berhubungan dengan ancaman pada status
terkini dibuktikan dengan gelisah, menangis, rewel dan gangguan pola tidur

7. HUBUNGAN PERAN (PERAN PEMBERI ASUHAN, HUBUNGAN

KELUARGA & PERFORMA PERAN)
Masalah sosial yang penting: tidak ada
Hubungan orang tua dan bayi: baik
Orang terdekat yang dapat dihubungi: ayah dan ibu
Orang tua berespon terhadap penyakit: ya ( √ ) tidak ( )
Respon: baik
Orang tua berespon terhadap hospitalisasi: ya (√ ) tidak ( )
Data Tambahan
Masalah keperawatan:
8. SEKSUALITAS (IDENTITAS, FUNGSI SEKSUALITAS &
REPRODUKSI)
Genitalia dan Anus
Perempuan
Vagina: sekret( √ ), warna( )
Anus: normal/ada ( √ ), atresia ani( )
Data Tambahan
Masalah keperawatan:

9. KOPING / TOLERANSI STRESS (RESPONS PASCATRAUMA,

RESPON KOPING & STRES NEUROBIHAVIOUR)
GCS : 15
E: 4
V: 5
M: 6
Reflek Patologis : Babinsky baik, Kernig baik ,Brudzinsky baik, Reflek
Fisiologis: baik
Data Tambahan
Masalah keperawatan:

10. PRINSIP HIDUP (NILAI, KEYAKINAN & KESELARASAN /

KEYAKINAN)
Budaya : Baik
Spritual / Religius : Baik
Harapan : berharap Allah memberikan kesembuhan
Psikososial : Baik
Data Tambahan
Masalah keperawatan:

11. KEAMANAN / PERLINDUNGAN (INFEKSI, CEDERA FISIK,

KEKERASAN, BAHAYA LINGKUNGAN, PROSES PERTAHANAN,
& TERMOREGULASI)
Tingkat Kesadaran : Composmentis ( √ ), Apatis ( ), Somnolen ( ),
Sopor (),Soporocoma ( ) Coma ( )
TTV : Suhu 37 O C, Nadi 112 x/min, RR 28 x/min
 Warna kulit :
Sianosis ( ), I kterus ( ), eritematosus rash ( ), discoid lupus ( ),
oedema ( ), pucat ( √ )
Bula ( ), Ganggren ( ), nekrotik jaringan ( ), Hiperpigmentasi ( )
Echimosis ( ), Petekie ( )
Turgor Kulit: elastis ( √ ), tidak elastis ( )
Data Tambahan
Masalah keperawatan:

12. KENYAMANAN (FISIK, LINGKUNGAN & SOSIAL)

Nyeri : Ya ( ) Tidak ( √ )
Jika ya, Pengkajian nyeri :
P (Provokatif/paliatif)
Q( Quality)
R(Regio)
S(Scale)
T(Time)
Data Tambahan
Masalah keperawatan:

13. PERTUMBUHAN / PERKEMBANGAN

PEMERIKSAAN TINGKAT PERKEMBANGAN (DDST/KPSP)
Kemandirian dan bergaul : baik, bertenan baik dengan anak-anak sebayanya.
Motorik Halus : baik, pasien dapat menggambar, menulis dll
Kognitif dan bahasa : baik, bahasa yang digunakan bahasa adalah daerah
Motorik kasar : baik, sesuai dengan usia pasien saat ini
Data Tambahan
Masalah keperawatan:
 TERAPI

Terapi Cara Pemberian Dosis Golongan / Indikasi

Jenis
RL IVFD Gtt 40 Macro Pemenuhan
cc/jam kebutuhan cairan
Tranfusi IVFD 100 B+ Mengatasi
cc/hari kekurangan darah

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tanggal Pemeriksaan: 3 November 2021

Cek Lab : Hemoglobin 2.8 g/dl

Eritrosit 1.66 juta/ul

Leukosit 13.3 ribu/ul

Trombosit 510 ribu/mm3

Hematokrit 11 %

ANALISA DATA
DATA KLIEN Etiologi Masalah Keperawatan
DS : Defisiensi B12, asam folat, Ketidakefektifan perfusi
1. Ibu pasien besi jaringan perifer
mengatakan
pasein pucat Hb berkurang
DO:
1. pasien terlihat Anemia
pucat
2. pasien terlihat Suplai O2 dan nutrisi ke
lemah dan lesu jaringan menurun
3. T : 37o
4. N:112x/m
Ketidakefektifan perfusi
5. SPO2 : 99%
jaringan perifer
6. RR : 22 x/m
DS: Defisiensi B12, asam folat, Ansietas
1. Ibu pasien besi
mengatakan
pasien Hb berkurang
mengalami
gangguan pola Anemia
tidur
DO:
Terpasang IVFD
1. Pasien terlihat
gelisah
Gangguan pola tidur,
2. Pasien terlihat gelisah, rewel dan menangis
sering menangis
3. Pasien terlihat Ansietas
rewel
4. T : 37o
5. N:112x/m
6. SPO2 : 99%
7. RR : 22 x/m

PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN

1. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan penurunan
konsentrasi hemoglobin dalam darah dibuktikan dengan pucat
2. Ansietas berhubungan dengan ancaman pada status terkini dibuktikan
dengan gelisah, menangis, rewel dan gangguan pola tidur

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan penurunan
konsentrasi hemoglobin dalam darah dibuktikan dengan pucat
2. Ansietas berhubungan dengan ancaman pada status terkini dibuktikan
dengan gelisah, menangis, rewel dan gangguan pola tidur

RENCANA KEPERAWATAN
Nama Pasien : An. I Diagnosa Medis : Anemia
Jenis kelamin : Perempuan Hari/Tanggal : 3-11-2021
No.Kamar/Bed : 5/1

N Dx. Keperawatan Tujuan (NOC) Intervensi (NIC)

o
1. Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan Manajemen Perfusi
perfusi jaringan keperawatan 3x24 jam, pasien Jaringan : Pemberian
perifer diharapkan perfusi jaringan Produk-Produk
berhubungan perifer adekuat darah
dengan dengan kriteria hasil : 1. Cek kembali
penurunan Indikator Awal Tuju instruksi dokter
konsentrasi an 2. Dapakan riwayat
1. Pengisia 1 5
hemoglobin tranfusi pasien
n kapiler
dalam darah 3. Dapatkan atau
ekstrem
dibuktikan verifikasi
itas
dengan pucat kesediaan
2. Muka 1 5
DS : (informed
dan
1. Ibu pasien consent) pasien
tubuh
mengatakan 4. Cek kembali
tidak
pasein pucat pasien dengan
pucat
DO: 3. Capilary 1 5 benar, tipe
1. pasien Refill darah, tipe Rh,
terlihat Time <2 jumlah unit,
pucat detik waktu kadaluarsa
2. pasien dan catat per
terlihat protokol di
lemah dan agensi
lesu 5. Monitor adanya
3. T : 37o reaksi transfusi
4. P:112x/m 6. Monitor dan atur
 5. SPO2 : 99% jumlah aliran
6. RR : 22 x/m selama transfusi
7. Beri saline ketika
transfusi selesai
8. Dokumentasikan
waktu transfusi
9. Dokumentasikan
volume infus
2. Ansietas Setelah dilakukan tindakan Anxiety Reduction
berhubungan keperawatan 2x24 jam, pasien (penurunan
dengan ancaman diharapkan kecemasan terkontrol kecemasan)
pada status dengan kriteria hasil : 1. Gunakan
terkini dibuktikan Indikator Awal Tujua pendekatan yang
dengan gelisah, n menenangkan
1. Postur tubuh, 1 5
menangis, rewel 2. Nyatakan dengan
ekspresi
dan gangguan jelas harapan
wajah,
pola tidur terhadap pelaku
bahasa tubuh
DS: pasien
dan tingkat
1. Ibu pasien 3. Jelaskan semua
aktivitas
mengatakan prosedur dan apa
menunjukkan
pasien yang dirasakan
berkurangnya
mengalami selama prosedur
kecemasan
gangguan 4. Libatkan keluarga
2. Mengidentifik 1 5
pola tidur untuk
asi,mengungk
DO: mendampingi
apkan dan
1. Pasien klien
menunjukkan
terlihat 5. Dengarkan
tehnik untuk
gelisah dengan penuh
mengontol
2. Pasien perhatian
cemas
terlihat sering 6. Dorong pasien
menangis untuk
 3. Pasien mengungkapkan
terlihat rewel perasaan,
4. T : 37o ketakutan,
5. N:112x/m persepsi
6. SPO2 : 99%
7. RR : 22 x/m

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : An.I Diagnosa Medis: Anemia

Jenis kelamin : Perempuan Hari/Tanggal : 3-11-2021
No.Kamar/Bed : 5/1

Nama &
Dx. Tanggal & Implementasi
Respons TT
keperawatan
Keperawatan Waktu Perawat
Ketidakefektifa Manajemen Perfusi Manajemen Perfusi
3-11-2021
n perfusi 24:00 wib Jaringan : Pemberian Jaringan : Pemberian
jaringan perifer Produk-Produk darah Produk-Produk darah
berhubungan 1. Mengecek kembali 1. Validasi intruksi
dengan instruksi dokter dokter
penurunan 2. Mendapatkan riwayat 2. Belum pernah
konsentrasi tranfusi pasien ditranfusi
hemoglobin 3. Mendapatkan atau sebelumnya
dalam darah verifikasi kesediaan 3. Keluarga
dibuktikan (informed consent) bersedia dan
dengan pucat pasien menandatangan
4. Mengecek kembali i informed
pasien dengan benar, condent
tipe darah, tipe Rh, 4. Validasi
jumlah unit, waktu kebeneran dan
kadaluarsa dan catat per ketepatan
protokol di agensi 5. Tidak ada
 5. Memonitor adanya tanda reaksi
reaksi transfusi tranfusi
6. Memonitor dan atur 6. Aliran selama
jumlah aliran selama tranfusi
transfusi terkadang tidak
7. Memberikan saline lancar
ketika transfusi selesai 7. Salin diberikan
8. Mendokumentasikan setelah tranfusi
waktu transfuse selesai
8. Pendokumentas
ian dilakukan

5-11-2021 Manajemen Perfusi Manajemen Perfusi

07:00 wib
Jaringan : Pemberian Jaringan : Pemberian

Produk-Produk darah Produk-Produk darah

1. Mengecek kembali 1. Validasi

instruksi dokter intruksi dokter

2. Mendapatkan riwayat 2. Belum pernah

tranfusi pasien ditranfusi

3. Mendapatkan atau sebelumnya

verifikasi kesediaan 3. Keluarga

(informed consent) bersedia dan

pasien menandatangan

4. Mengecek kembali i informed

pasien dengan benar, condent

tipe darah, tipe Rh, 4. Validasi

jumlah unit, waktu kebeneran dan

kadaluarsa dan catat per ketepatan

protokol di agensi 5. Tidak ada

5. Memonitor adanya tanda reaksi

 tranfusi
reaksi transfusi 6. Aliran selama
6. Memonitor dan atur tranfusi
jumlah aliran selama terkadang tidak
transfusi lancar
7. Memberikan saline 7. Salin diberikan
ketika transfusi selesai setelah tranfusi
8. Mendokumentasikan selesai
waktu transfuse 8. Pendokumentas
ian dilakukan
Anxiety Reduction
Anxiety Reduction
(penurunan kecemasan)
(penurunan
1. Mengunakan
kecemasan)
pendekatan yang

Ansietas menenangkan
1. Pasien tenang
berhubungan 2. Menyatakan dengan
sebentar
dengan jelas harapan terhadap
kemudian
ancaman pada pelaku pasien
menangis lagi
status terkini 3. Menjelaskan semua
2. Pasien diam lalu
dibuktikan prosedur dan apa yang
menangis
4-11-2021 dirasakan selama
dengan gelisah, 3. Pasien
03:00 wib
menangis, prosedur
mendengarkan
rewel dan 4. Melibatkan keluarga
4. Keluarga
gangguan pola untuk mendampingi
mendampingi
tidur klien
dengan pasien
5. Mendengarkan dengan
5. Keluarga pasien
penuh perhatian
menjelaskan
6. Mendorong pasien
keadaan pasien
untuk mengungkapkan
6. Pasien hanya
perasaan, ketakutan,
diam saja
persepsi
 EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : An.I Diagnosa Medis: Anemia

Jenis kelamin : Perempuan Hari/Tanggal : 4-11-2021
No.Kamar/Bed : 5/1

Dx. Tanggal Evaluasi

Keperawatan & Jam Paraf
Ketidakefektif 4-11-2021 S :
an perfusi 15:00 wib Ibu pasien mengatakan pasien masih pucat
jaringan
perifer O:
berhubungan Pasien masih terlihat lemah
dengan Pasien masih terlihat pucat
penurunan T : 36,7oC
konsentrasi P : 105 x/m
hemoglobin RR : 29 x/m
dalam darah SPO2 : 99 %
dibuktikan
dengan pucat A:
Indikator Awal Sekara Tuju
ng an
1. Pengisia 1 2 5
n kapiler
ekstremi
tas
2. Muka 1 3 5
dan
tubuh
tidak
 pucat
3. Capilary 1 3 5
Refill
Time <2
detik

P :
Observasi vital sign
Observasi keadaan umum

S :
Ibu pasien mengatakan pasien tidak pucat
5-11-2021
lagi
18:00 wib

O:
Pasien sudah tidak terlihat lemah
Pasien tidak terlihat pucat lagi
Jumlah sel darah normal, bentuk normal,
jumlah sel meningkat, Giant cell (+)
T : 36 oC
P : 118 x/m
RR : 28 x/m
SPO2 : 99 %

A:
Indikator Awal Sekara Tuju
ng an
4. Pengisia 1 5 5
n kapiler
ekstremi
tas
 5. Muka 1 5 5
dan
tubuh
tidak
pucat
6. Capilary 1 5 5
Refill
Time <2
detik

P : intervensi dihentikan

Ansietas 4-11-2021 S :
berhubungan 18:00wib Ibu pasien mengatakan pasien sudah tidak
dengan mengalami gangguan tidur
ancaman pada
status terkini O:
dibuktikan Pasien sudah tidak sering menangis lagi
dengan Pasien tidak gelisah dan rewel lagi
gelisah, T : 36,7 oC
menangis, P : 105 x/m
rewel dan RR : 29 x/m
gangguan SPO2 : 99 %
pola tidur
A:
Indikator Awal Sekara
ng
1. Postur tubuh, 1 5
ekspresi wajah,
bahasa tubuh dan
tingkat aktivitas
menunjukkan
 berkurangnya
kecemasan
2. Mengidentifikasi,me 1 5
ngungkapkan dan
menunjukkan tehnik
untuk mengontol
cemas

P : Intervensi dihentikan