PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO

KECAMATAN SUMBERREJO
DESA SUMBERREJO
Jl.Raya No. 1109, Sumber, Sumberrejo Kode Pos 62191
BOJONEGORO

SURAT KETERANGAN
Nomor : ……………………………………………….

Yang bertanda tangan di bawah ini Desa Sumberrejo Kecamatan Sumberrejo Kabupaten
Bojonegoro, dengan ini menerangkan :

1. Bahwa tanah seluas ± 923 M² terletak di Desa Sumberrejo Kecamatan Sumberrejo Kabupaten
Bojonegoro, dengan batas-batas sebagai berikut :

•Utara : ………….
•Timur : …………..
•Selatan : ………….
•Barat : …………….

2. Bahwa berdasarkan data yang ada di Desa Sumberrejo Kecamatan Sumberrejo Kabupaten
Bojonegoro, bahwa tanah tersebut persil No. ….. Klas …... Buku C. No. .….. diatas adalah
berstatus Tanah Negara/Pembelian/Hibah.
3. Bahwa sejak tahun 1997 tanah tersebut dikuasai oleh Pemerintah Kabupaten Bojonegoro,
dipergunakan untuk Kantor Cabang Seksi Pengairan Sumberrejo.
4. Bahwa bidang tanah tersebut tidak sebagai objek perpajakan.

Demikian surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Bojonegoro ,
Kepala Desa Sumberrejo

………………………………………….