PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SEPASO
Jl. Mulawarman No.92Rt.03 Desa Sepaso Kec.Bengalon75653
Telp (0549)2020890/e-mail:pusk.sepaso@gmail.com

Nomor : 445/0798/TU/XII/2019
Lampiran : -
Perihal : Permohonan Peminjaman Gedung Pertemuan

Kepada Yth.
Manajer BCRD PT KPC
di-
Tempat

Dengan Hormat,

Sehubungan dengan akan diselenggarakannya Refreshing / Pelatihan Kader Posyandu di

wilayah kerja UPT Puskesmas Sepaso maka kami memohon Bantuan kepada BCRD PT.
KPC untuk dapat meminjamkan Gedung Pertemuan pada pelaksanaan kegiatan tersebut.

Adapun rencana kegiatan yang dimaksud akan diadakan pada :

Hari / tanggal : Selasa, 17 Desember 2019
Waktu : 08.30 Wita – Selesai
Peserta : Seluruh Kader Posyandu Balita di wilayah Kecamatan Bengalon

Demikian Permohonan dari kami, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima
kasih.

Sepaso, 2 Desember 2019

Kepala UPT Puskesmas Sepaso

drg. Agus Santoso

NIP : 19681030 200012 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SEPASO
Jl. Mulawarman No.92Rt.03 Desa Sepaso Kec.Bengalon75653
Telp (0549)2020890/e-mail:pusk.sepaso@gmail.com

DAFTAR HADIR

Nama Kegiatan : Pertemuan Survey Mawas Diri

Hari / tanggal : Sabtu,21 Desember 2019
Tempat : Ruang Kepala UPT Puskesmas Sepaso
NO. NAMA JABATAN TANDA TANGAN
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.