FORM TB 12

Dibuat rangkap 2 :
LEMBAR 1 : diisi kolom 1 s/d 4 , dikirim ke lab rujukan CC pertama
LEMBAR 2 : diisi kolom 1 s/d 5 , ditinggal di Dinkes Kabupaten/ Kota

FORMULIR UJI SILANG PEMERIKSAAN MIKROSKOPIS BTA

PANEL
Tribulan IV Tahun 2020

Nama Lab. Pemeriksa Pertama : Puskesmas Oro Oro Ombo Nama Lab yang melakukan uji silang : RSPM
Nama Petugas Lab. Pemeriksa Pertama : Rena Pelitawati Tanggal sediaan uji silang diterima : 7 Desember 2020
Tanggal sediaan diambil : Oktober, November 2020 Tanggal hasil uji silang dikirim :
 Jumlah slide yang diperiksa per triwulan : …0…pos …0…scanty..4…neg

No Hasil Hasil Kualitas Sediaan

Identitas Nama Pemeriksaan Pemeriksaan Spesimen Pewarnaan Kebersihan Ketebalan Ukuran (cm) Kerataan
No Sediaan Pasien Lab.Pertama Lab.Rujukan Jelek
Jelek Baik Jelek Jelek Baik Baik Jelek
Baik Jelek Baik Baik Besar Kecil
Tgl Hasil Tgl Hasil Merah Pucat Bersih Kotor Tebal Tipis 2x3 >2x3 <2x3 Rata Tdk rata
1 2 3 4 5 6 7 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1 20/P 3577030201/1/0081 Ani Nuraini 10/1/2020 Neg
2 20/P 3577030201/1/0063 Suyanto 10/5/2020 Neg
3 20/P 3577030201/1/0083 Dony Wira 10/22/2020 Neg
4 20/P 3577030201/1/0063 Suyanto 11/2/2020 Neg

Petugas Laborat

Rena Pelitawati, A.Md.Kes

NIP : 19690314199303 2 007
 FORM TB 12
Dibuat rangkap 2 :
LEMBAR 1 : diisi kolom 1 s/d 4 , dikirim ke lab rujukan CC pertama
LEMBAR 2 : diisi kolom 1 s/d 5 , ditinggal di Dinkes Kabupaten/ Kota

FORMULIR UJI SILANG PEMERIKSAAN MIKROSKOPIS BTA

PANEL
Tribulan III Tahun 2020

Nama Lab. Pemeriksa Pertama : Puskesmas Oro Oro Ombo Nama Lab yang melakukan uji silang : RSPM
Nama Petugas Lab. Pemeriksa Pertama : Rena Pelitawati Tanggal sediaan uji silang diterima : 5 Oktober 2020
Tanggal sediaan diambil : Juli, Agustus, September 2020 Tanggal hasil uji silang dikirim :
 Jumlah slide yang diperiksa per triwulan : …0…pos …0…scanty..7…neg

No Hasil Hasil Kualitas Sediaan

Identitas Nama Pemeriksaan Pemeriksaan Spesimen Pewarnaan Kebersihan Ketebalan Ukuran (cm) Kerataan
No Sediaan Pasien Lab.Pertama Lab.Rujukan Jelek
Jelek Baik Jelek Jelek Baik Baik Jelek
Baik Jelek Baik Baik Besar Kecil
Tgl Hasil Tgl Hasil Merah Pucat Bersih Kotor Tebal Tipis 2x3 >2x3 <2x3 Rata Tdk rata
1 2 3 4 5 6 7 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1 20/P 3577030201/1/0001 Suci Kristian 7/2/2020 Neg
2 20/P 3577030201/1/0063 Suyanto 7/10/2020 Neg
3 20/P 3577030201/1/0054 Jimmy Hartono 7/29/2020 Neg
4 20/P 3577030201/1/0050 Antar Manuna 8/24/2020 Neg
5 20/P 3577030201/1/0051 Suratno 8/25/2020 Neg
6 20/P 3577030201/1/0055 Djaimin 9/17/2020 Neg
7 20/P 3577030201/1/0080 Suwarti 9/24/2020 Neg

Petugas Laborat

Rena Pelitawati, A.Md.Kes

NIP : 19690314199303 2 007
 FORM TB 12
Dibuat rangkap 2 :
LEMBAR 1 : diisi kolom 1 s/d 4 , dikirim ke lab rujukan CC pertama
LEMBAR 2 : diisi kolom 1 s/d 5 , ditinggal di Dinkes Kabupaten/ Kota

FORMULIR UJI SILANG PEMERIKSAAN MIKROSKOPIS BTA

PANEL
Tribulan II Tahun 2020

Nama Lab. Pemeriksa Pertama : Puskesmas Oro Oro Ombo Nama Lab yang melakukan uji silang : RSPM
Nama Petugas Lab. Pemeriksa Pertama : Rena Pelitawati Tanggal sediaan uji silang diterima : 6 Juli 2020
Tanggal sediaan diambil : April, Mei, Juni 2020 Tanggal hasil uji silang dikirim :
 Jumlah slide yang diperiksa per triwulan : …0…pos …0…scanty..5…neg

No Hasil Hasil Kualitas Sediaan

Identitas Nama Pemeriksaan Pemeriksaan Spesimen Pewarnaan Kebersihan Ketebalan Ukuran (cm) Kerataan
No Sediaan Pasien Lab.Pertama Lab.Rujukan Jelek
Jelek Baik Jelek Jelek Baik Baik Jelek
Baik Jelek Baik Baik Besar Kecil
Tgl Hasil Tgl Hasil Merah Pucat Bersih Kotor Tebal Tipis 2x3 >2x3 <2x3 Rata Tdk rata
1 2 3 4 5 6 7 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1 20/P 3577030201/1/0171 Prajitno 4/13/2020 Neg
2 20/P 3577030201/1/0133 Sri Rahayu 4/27/2020 Neg
3 20/P 3577030201/1/0423 Arief Abdul 5/13/2020 Neg
4 20/P 3577030201/1/0054 Jimmy Hartono 5/18/2020 Neg
5 19/P 3577030201/1/0051 Suratno 5/28/2020 Neg

Petugas Laborat

Rena Pelitawati
NIP : 19690314199303 2 007
 FORM TB 12
Dibuat rangkap 2 :
LEMBAR 1 : diisi kolom 1 s/d 4 , dikirim ke lab rujukan CC pertama
LEMBAR 2 : diisi kolom 1 s/d 5 , ditinggal di Dinkes Kabupaten/ Kota

FORMULIR UJI SILANG PEMERIKSAAN MIKROSKOPIS BTA

PANEL
Tribulan I Tahun 2020

Nama Lab. Pemeriksa Pertama : Puskesmas Oro Oro Ombo Nama Lab yang melakukan uji silang : RSPM
Nama Petugas Lab. Pemeriksa Pertama : Rena Pelitawati Tanggal sediaan uji silang diterima : 6 April 2020
Tanggal sediaan diambil : Januari, Pebruari, Maret 2020 Tanggal hasil uji silang dikirim :
 Jumlah slide yang diperiksa per triwulan : …0…pos …0…scanty..8…neg

No Hasil Hasil Kualitas Sediaan

Identitas Nama Pemeriksaan Pemeriksaan Spesimen Pewarnaan Kebersihan Ketebalan Ukuran (cm) Kerataan
No Sediaan Pasien Lab.Pertama Lab.Rujukan Jelek
Jelek Baik Jelek Jelek Baik Baik Jelek
Baik Jelek Baik Baik Besar Kecil
Tgl Hasil Tgl Hasil Merah Pucat Bersih Kotor Tebal Tipis 2x3 >2x3 <2x3 Rata Tdk rata
1 2 3 4 5 6 7 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1 19/P 3577030201/1/0144 Sulistyani 1/10/2020 Neg
2 19/P 3577030201/1/0171 Prajitno 1/13/2020 Neg
3 19/P 3577030201/1/0108 Sudarwati 1/22/2020 Neg
4 19/P 3577030201/1/0121 Yasmini 1/28/2020 Neg
5 19/P 3577030201/1/0133 Sri Rahayu 2/3/2020 Neg
6 19/P 3577030201/1/0156 Septian Agung 2/12/2020 Neg
7 20/P 3577030201/1/0001 Suci Kristian 2/21/2020 Neg
8 19/P 3577030201/1/0159 Muhdi 3/26/2020 Neg

Petugas Laborat

( Rena Pelitawati )
NIP : 19690314199303 2 007