FORMAT AST]HAN KEPERAWATAN ICU

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAIY

TanggalMRS lA /t /zo Jam Masuk ' 'LC 'i a
Tanggal Pengkajian l{/t /'t-o No. RM :

Jam Pengkajian Ot.oo Diagnosa Masuk :

Hari rawat ke I

IDENTITAS KLIEN
2. Jenis Kelamin : I aV-,r -G"Jgi
3.Umw :t{ -L
4. Status Kawin :

5. Sulfl./ Bangsa
6. Agama
7. Pendidikan
8. Pekerjaan
9. Alamat
10. Sumber Biaya

IDENTITAS KELUARGA PASIEN (Yang dapat Dihubungi)

1. Nama
2. Jenis Kelamin
3. Umur
4. Agama
5. Pendidikan
6. Pekerjaan
7. Alamat
8. Hubungandenganklien:

KELUHAN UTAMA"
Keluhanutama:..fgl!,u..u.!:.':,.if:..,..i'v.\E:f'::.f::1.:if3.:..*.:. C-e*-r,.^* : [raer
.F..*&.g1 ...,. 1*::4.s^t*@^- Q

RTWAYAT PE}.IYAKIT SEKARANG

1. Riwayat penyakit Sekarang: p
At uargz,- y%** fah'"e* wLe-Lr^-Uld
 -

RTWAYAT PE].|YAKIT DAHULU

3. Riwayat alergi:
I obat ya fl tidakf]
I Makanan ya f] tidakfl
I Lain-lain ya f] tidak[
4. Riwayat operasi: ya fl tidak E
- Kapan :
- Jenis operasi : . ..... .........

5. Lain-lain:

RTWAYAT KESEHATAN KELUARGA

nvu n tidak
- Jenis

- Genogram :

PERILAKU YANG MEMPENGARUHI KESEHATAN

Perilaku sebelum sakit yang mempengaruhi kesehatan:
fl Alkohol n ya tidakn
keterangan...
fl Merokok ya n tidakn
keterangan...
! obat ya n tidakfl
keterangan...
fl Olahraga ya I tidak[
keterangan...

OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda tanda vital . j.

Kesadaran Compos Mentis f] Apatis I Somnolen'p' Sopor I Koma n

2. Sistem Pernafasgn @l)
a. nx.:....i.1...I...::......
b. Kefuhan: sesak fl
tl produktif nyeriwaktunafrs I orthopnea
Batuk I I tidakproduktif
Sekret:........
Warna:.......... Masalah Keperawatan :

c. Penggunaan otot bantu nafas: ! ,

r"\
^ ^^
'

i-ltitt(-*cr

d. PCH Dy, E tiaat

e.
f
Irama nafas
Pleural Friction rub;.
f] teratln n tidakteratur

g. Pola nafas I oispnoe E Kusmaul E Cn"p" Stokes E niot

h. Suara nafas I Cracles E nonfi E lyneEzing
i. Alat bantu napas E yu tr tidak

l4o. ! gs 7.
 -

j. Penggunaan WSD:
- Jenis

k. Tracheostomy: ya ! tidak I

l. Lain-lain:

3. Sistem Kardio vaskuler (B2)

a. TD , '7tr/t)L., n^.*:i-(a, Masalah Keperawatan:
b.N;1{-!,,,-
c. Keluhan nyeri dada: f] yu fl tidak
P :....................
Q :..............
R :..............
S :..............
T :....................
d. Iramajantung: n reguler t] ireguler
e. Suarajantung: I normal(Sl/S2tunggal) f] -,r-*
tl gallop I tain-tatn.....
f Ictus
Cordis:

g. Cnr :.............detik
h. Akral: f! uangat E kering fl merah I basah flp,r"ut
E punas f] ainsin
i. Sikulasi perifer:f] normal I menurun
j. IVP :....................
k. CVP :....................
1. CTR :....................
m. ECG & Interpretasinya:

n. Lain-lain:
.w*-.(..:.SI r:ils
 -

Masalah Keperawatan :
I uiceps
lc€h-dax_e
fl kernig
P*.F*.- Jqrfrg4^^
S,arQkr*J

Pemeriksaan saraf kranial:

Nl : [normal f] tidak Ket.:
N2 : [normal ntidak Ket.:
N3 : [normal fltidak Ket.:
N4 : flnormal f]tidak Ket.:
N5 : I nornr,al f] tidak Ket.:
N6 : [normal f]tidak Ket.:
N7 : f]nonrnl Etidak Ket.:
N8 : [normal [tidak Ket.:
N9 : flnormal fltidak Ket.:
N10 : flnormal fltidak Ket.:
N1l : flnormal fltiaat Ket.:
Nl2 : finormal f] tidak Ket.:

f Pupil n anisokor tr isokor Diameter: ......1.-....

o
E' Sclera E anikteru. fI ikterus
h. Konjunctiva I ananemis fl anemis
i. Isfuahat/Tidur :................. Jam/Hari Gangguan
tidur:
j.
V?--%,*t.:..ssr.*. d*

Sistem perkemihan @4)

Masalah Keperawatan
a. Kebersihan genetalia: I Bersih I Kotor
b. Seliret: AdB I n Tidak
c. Ulkus: tr Aqr n
U Tidak
d. Kebersihan meatus uretra: ll Bersih [_l Kotor
e. Keluhan kencing: n Ada fl ridak
Bila ada, jelaskan:

Kemampuan berkemih:
I Spontan I Ahtbantu,
sebutkan:

Llkuran
Hari ke
 -

f. Produksi urine : ..... mVjam

Warna :..................
Bau :.................
g. Kandung kemih: Membesar n yu fl tidak
h. Nyeritekan n ya L] tiaut
i. Intake cairan oral : ......... ccfttari parenteral : .. ....... cclhari
j. Balance cairan:

k. Lain-lain:

6. Sistem pencernaan (85) Masalah Keperawatan :

a. TB :............... BB :....................
,. .^{,i,','- ,i. ,a,,.
b. IMT :............... Interpretasi :....................
v$uwe Caraw
c. Mulut: I bersih I kotor f] berbau
d. Membran mukosa: D lembab fl kering D stomatitis
e. Tenggorokan:
tr sakit menelan n kesulitan menelan
n pembesarantonsil n nyeritekan z,
f. Abdomen: I tegang f] kembung [[ ascites
g. Nyeri tekan: f] yu I tiaaf
h. Luka operasi: fl ada fl tidak
Tanggal operasi :................
Jenis operasi :................
Lokasi :................
Keadaan :................
Drain :[ada [tidak
- Jumlah
- Warna
- Kondisi area sekitar insersi t...................
i. Peristaltik:.............. x/menit
j. ......................x.&ari Terakhirtanggal: ...................
BAB:
k. Konsistensi: D keras n hnak ft cair n lendir/darah
l. Diet:padat E hnak tr cair n
m. Diet Khusus:

n. Nafsu makan: I baik D menurun Frekuensi:.......x/trari

o. Porsi makan: I habis tr tidak Keterangan:..
p. Lain-tain:
 aa
!' Kompariemenslridrorne !a LI u
;
K- Kuiit: ikierik
F+
$tan{]ri1s II kemeraha-n hiperpigrrreniasi I
I
U =
r,,L.,,-*.".;.
lqhe eHva*u1.
i lrl{L

I an60^l nner9qt
r---1, ----.---1
-il i
i -,u ai i:. .j
v' ^- s ^^-
;-;;*' ,-^J--+;J-i-
i I hitn
UU
I i iillah
r--*-i-L
= .r ti ! il aalu
ii,-^---^

- !l+r:Jiai q*rc s+1-lter i;-.<.-r<i

* -a1h 6

^ ,'t^--;:^^1 i::-

.^ D^..;!.^ f-+..!..
r.. rf,it..rr!ia\a/^a a t^mttr
L'i!LrF{sEr A.riLL, Si.-rsE-L, Eii!f t}}r ..}E!-+erl5*-J..1 E UFI A-r.a-=--i l-:==--,=:E.L=i1.,
iKAliAi! ! lrriL/rr !,\,Jr.
r iD:.,,^-, r :^*,L. ^-,..!-..L !-.-^:^ ^.,--..1.
r-rtati#j i-,r..L l^l^- 2 L.,l^.- lT:,!,,!. I
i. ii\ii'ididi jiitu!- {L,rir1i;ii l:irtiilr jdiu uil:.-irt! -! r-ii!trlrr i; rttl:r'
I
I
I

t, l. - I I
I
I I
i tb4lu utirrYaar}l a
F---+-
tii:
7\
i l- 3..,!':1_ U

i_"4-i__'r-"i'-_*'--"__- ! ! i
iti
t!!
; l^:--: *-;^\ !il
! i I
'!'
it -'-T;- :*.;ieir
ir.*-: i*.---.---. ^r,--r:^^.:-:r---^;..**.1
^^t i-i t-.^^:.. :-f . ! iT: t..!. !a '
!a a !
I1.
ii
! I L!.lri! rrrll4lL
!lL!.lri!rrrll4ll
i!
---r--.!- $rr.rr
$rr.rrrlrrrdri\idLlll,,L\rrtlgtlttu\-
rlrr rdri\id LLll,,L\rrtlg tlttu\- i I rudh
ilrudh
i..-
iru
-------i";-l
Fv !
<u
f^ !
i
I
!_- !_- I 'tt
i5. i(iava i;r;r ptiiii.r r;zirii i-rciprrldat]:
' i i i i
llIittil i lu
i i".--- i\c{i113r,!,!-.!-.r
.:!-!.frfaF4r
.. Deryi:iair i rrltai i."
iiiiiak .iapai'r:eryr:rak
iinii*rii., laifl4i< ii tr> i
i i- i{cs*raii rleii ir;u/
iieti ir:,ir iinjii;L-iia: i iu"
i,; i i
r:iidirilltl
llqtiiriirillill ! t i
I
I

i.ernah {tida'r berteragal i -) itq i -

r. ldrrts,Eudy tr&( rrur rrrar ll_rrrrt.:"!rP,/ ursErtl,r .,rr;-r ! i:,ir i
i
!
!
,.!i!:i
lli1l.lLllYr.Um.utl Ilii] I I I
tii,
lii I
! --,-:- ---..--.- j-i l---.ll-: rj,-:---.- Ii lfi |i j
i-
!
t- -
i
'-..j.."...i- ,, i
L i i
'H'aral-Yilai i 4t I
.ti

l'l iftokaf,+il i{ rqrkrr i Ntlal''----t i I rnrlak,iii

, _
it {l
i-vll-5
r ! !!!4-$- l-"...-i-:i-,-
ii't')-J,,1-- ]!Ll
'nrni,
I
I v' 14 La {l 1A
V - iT
il),,--,.,^+,.*
ll).--^,-,^+..-
rr 9r4w4.^!r
9r4w4r^rr
l^^^-
l^^^-
gdici
$didi
i 1A - a;! !irpl!r!..r!rE2nf tffr*y1r:.!!ct hanffsahin !:41-r!h !:l4nllri
_'-.' j'____
r___-'-c'
iP lcii.-n tinooi i > { i lPai.-ry'":t,t,t:t,t lEfpf,,Fiqi neflenr:ri:air :clrh trriirn it*,:r:

1' -
..[,e.f;tqa...r

: !t Sisfcm Enl sccir ee-

._
d" ;..,-:i.,:.,-
r !itrril4rr ,--. .:!.... ;.-..-.. '.-:,..
lr..\iair.it.!UlriLU:

t_
i
I
 Aspek Yang 1 2 _) 4
Dinrlai
Persepsi Terbatas Sangat Keterbatasan Tidak Ada
J
Sensori Seoenuhnva Terbatas Rinqan Gangguan
KelellrttaDaii Tenis bangai Kailaiig/ tiasali Jaraiig I
Menerus Lembab Basah
Basali
A.ktifitrs Darlfo ct Chairfast I{rr{onc? Talon T ohih Q orin *
ialan
Mobilisasi Immobile Sangat Keterbatasan Tidak Ada
Sepenuhnva Terbatas Ringan Keterbatasan
Nutrisr Sangat Kemungkinan Adekuat Sangat Baik
Buruk Tidak
t'
Adekuat
Gesekan & i I
Bermasalah Potensial Tidak
I
Pergeseran i
Bermasaiah Menimbulkan
Masalah
NL)'IE' Pasir:l dengan nilai total < 16 uraka ciapat dikatakan Totai Nilai
bahwa pasien beresiko mengalami dekubrsus (pressure ulcers) C
(15 or 16 -'low ri,vk, i3 or i4 - moderate ri,sk, 12 or less: high

b. Warna
Masalah Keperawatan :
c. Pitting ederna: */- grade:................
d. EkskoriasisLj ya I ticiak
e. rsorlasls: L_J ya I ririak
f. Pruritus: il ya X ridak
b. Urtikarriu: L:j Js LJ L'uu'\
h. Lain-lain:

11. Sistem Endakrin

a. Pembesaran il tJ[oid: ya fl tida-k
r_
i
- _:
r?iasal*h ii.ipsla-ii;iraE :

b. Pembesaran kelenjar getah bening: n ya I tidak I

c. Hipoglikcinia: X ya LJ lru4E !
J ! t:.---*--t:1--. ,i^. n !---i *,1r1- I
u, r"lrPc,iEiiecilr.i. i-l lr'3 I
t
e.
-
Kt'rndisi kaki
Luka gan-grrn
Dld
il ;;a Lf rrsdA L-
ritrat'i:g
Luas iuira
7Z
r\LLtatat lr4I I
^.1^1.--,-------.,

Kulit kaki
t/tt{:
T-t- I-_!-i
--!- Kilhi
! EiZi-i)A-K

-tafl kal(1
!rteEsl lt \tu !-- t!+a\
Klu/fivfiT lIIKa Scnitnlmva tt va ,r{}?.4-
Li
Jika ya:
- r a&liuii
i ^--:- ! --i--

- Riu,'avai arrrnrriasi *ehelumva I-f va i*l

U tidrk
::i.
,!rn4.. J4,
.,.. .

- I i-ulufi
- r_1rN6t
i a-ui
---!': "- --------.-.
 g. Lain-lain:

PENGKAJIAN PSIKO SO SIAL Masalah keperawatan :

'r r: I !
-r errvPor ywuJu\lr]rJo,
P

Ekspresi klien terhadap penyakitnya

1\4*:-,:rr./di1:1 n gll;:th ! tiging I--l r":.:;iilr:.:-"ii":i,ngr !-l
b. Reaksi saat interaksi I kooperatif I tidak kooperatif I curiga

c. Gangguan konscp diri:

o. Laln-lallr:

PERSONAL HYGIENE & KEBIASAAN Masalah Keperawatan :

Jelaskan :

PENGKAJIAN SPTRITUAL
a. Kebiasaanberibatiah Masalah Keperawatan :
- Sebelum sakit I sering f] kadang- kadang I tidak pernah
- Selama sakit fl sering I kadang- kadang I tidak pemah

b. Bantuan yang diperlukan klien untuk memenuhi kebutuhan beribadah:

PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium,Radiologi, EKG, USG, dII)

' 'L',;97"
+v":'t"T,'7 P-*:,{I ,

u-b ; ?,h F-L+ , z8 ,2-

"" " "' li^ZV"'.":g_8*; 'k-qc ............}..
- jt /
[^ CHC , 3q,2

hrr)^rh1^ sr3 /? oS' a,?

"'
o)';l; ;Ds : lob
JfrPT 'C;
glFQorw : (L ( C reo.f,n,, (.,.,......,,...,......,i\
to- too)
..1.,.2....... .........

TERAPI MEDIS

ln{01 MS 0,3 L{ ec,/

DATA TAMBAIL{N LAIN :

 ANALISA DATA

Nama Pasien ,G -l
Umur , 64G
No. Register
Hari/
Tgv DATA ETIOLOGI MASALAH
Jam
D.!.: V&tatryt w0nrytfui ProSeS pery&fr flt-gerkrru,,'
gx 3ltari deU,,a*

1,.
:^9
' b4,7"C
97
>6C9: I

- ID. 70/<o u,*lg

- P&: 24r-/v
- f-! .
x-/w- tzL

p<stvo
gs, l4t@g- Mevgtabh T *tuL=n* atcPq*-,Efihl
tc€hdak
VLr"onn g$qb
\ep\e
y"- vevv3ila,r'*i ?eborurw\
,e.
Re!- fus-,-
,qe 614
9q
'*'l
Jo.
YAtot4'ar-an
DC , 6cs LGs'
7Y-
6-CS (Cq:3Vl
Lq9 " 9a*'r'dla'--'

lDt''
@ayaVtl frc"(
loo,t\{r:'a4,G p-loY1va n5ekt'
| {-g,},'? . g,L
I ** og* ' 5,1
I Eo! , tc.lz
I grro ' o,t
I

lDr'-
: ro , )o/oo ,^*& puf",tt
100
t-0 $ealo Syok

I t,',71Q.
Ii {ffi"{ffioa
Ees.' ?cmaolen
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Pasien t Tn S
Umur , Qa *L
No. Register :

1. ,^!l*"'+*- hi E' J Y'vt f"3"ttr ,r^-l b.,( €nLabsnp.

-
2. \cgk-c&ak.qq€kh+qn g\-n
P{g1tc<)
;[rrn11.t'r Jot<'
prugaerF (ror^rrs
3. P2neo tn'f€tr); bd
4. M ILIE\YD
syak b'd l-trya len ri
 PRIORITAS MASALAH KEPERAWATA}I

NarnaPasien : r" \

No I rlxccal- TANGCAL TANDA

;; i ";;,*;;; I DIAGNOSA KEPERAWATAN
I

; TFP ^_T.^=SI T.^=l{c:

t.
/()
s/ $r7er@rmi b 'c{ .
pros"s f engtbt

LS,/ >O Waw t7& t/r/

$tylanx

v39lgo
J. w/,zo VeAd.Pt a1a?fiPa
pet fut; ,)a,frrAat^
'rer'e6*)l h.A @
Ewdfine
(.(
1 't/, - {LogLVo tnfakct
,y4otffi.l,ctf [c6- pnr(-
 $ff
I *Lt sS s*\g
FS S

J\**gtg $it+,$U$I $
O
(,
\J .=
7t
!i

HtiH:ilt t!J $sili$ ;

c)

b,
0
z
$rtiiHSss ulrsltif,iiii
I J, , ,
l \ I I r I 1 t \ , I . I

t* Y
r t I

z
d:^ q t,
Vs[ :] i
F La
'- si
tv &; I s s
dtx 1c F rd
-8-a-
F]
lri
.)
3 S\J-.6 fl\ i d
Ei
v
z ..Q
\JE
ZA
ilsl f €S iiu-,
ti
)f
a U
4
z
a

z sti{i11,{ilt
U
zIr1
tl, $s*$J
SE\\\,'
E t$ t;r;
$3-d,
z
3 vl
I
Ln
E
.A
hl
bl -v
o'r
o <Ag
s)
J

(- Z g.":" J,s n-L

t
!L. xv
t8- \-?
oL2
tr!
()o
aa 0!
A-
(f, o
oo
(J c N
dn
L= >.
zz
z
 \ \ $'
\( -!,
st$ v
k \
I*'$ { $o r '{g
F)$
/rrfl1.'t
{tt' S J t Jr$
ld N 0.v
g't.
<.r$,s e;b ) f"
00
$$ ss ( t-s ,3l& \-s .S
drtr
S-,>
id
I
cY --
Q-
1\L
(z1

?
€ sirt$ e$ t$1 - v.f. $.
s t,eis
- -l- F t(g' }- g(
I--= ,St 4r
-r-r Jr5 v.
s=i,o
e<

t-
6E =E*+ ,{--)')'F- \.)
1) a
1
$

*t 5s€jf"$i 36(
U
J d
+
;
5 {r ss dFj'J .(-'
(D' \s

i{fJd$
v\c\-!
!\)
t I
{ .N;
t$e( =i-
\,,O

Z
F
6x
q-t\- St'
$e
rs { $: r
t<-$,
a,(
F]
f-l
V
E€
v8- .i,
{
l)J
4 $$$ s$
n 3t
z CT
d
r$ il"lJ i\
J
\
l+'{

a
-s
(I s)
s
-s.i

\
c
.\I
&$ .

z
3r 6
-d g$
a
vb
U
zf=I
$$$ s
a__
-?
${$-
\
z4 a -s
< F-I
a4 ;t,,, ..:3
5"* 86
qfr L
(-o u\:
EH - -.t_

qT ss_
-tt
Lf-*U {J

Y$
-

s$ C{- a

t:
\
&
o
.:.: el
oS
*-^ D'* }-
Oi OO
()
H/.
(6o
ZZ