LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN

ESRD

DI RUANG X

Rs X

Oleh :

RODHIYASYFA KIRANA

P17212195023

PROGRAM PROFESI KEPERAWATAN MALANG

JURUSAN KEPERAWATAN

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG

MALANG

2020
 LAPORAN PENDAHULUAN CKD ( CHRONIC KIDNEY DISEASE )

A. PENGERTIAN
Gagal ginjal kronik (GGK) biasanya akibat akhir dari kehilangan fungsi ginjal lanjut secara bertahap
(Doenges, 1999; 626)

Gagal ginjal kronis atau penyakit renal tahap akhir (ESRD) merupakan gangguan fungsi renal yang
progresif dan irreversible dimana kemampuan tubuh gagal untuk mempertahankan metabolisme dan
keseimbangan cairan dan elektrolit,menyebabkan uremia (retensi urea dan sampah nitrogen lain dalam
darah). (Brunner & Suddarth, 2001; 1448)

Gagal ginjal kronik merupakan perkembangan gagal ginjal yang progresif dan lambat,biasanya
berlangsung beberapa tahun. (Price, 1992; 812)

Sesuai dengan topik yang saya tulis didepan cronic kidney disease ( CKD ),pada dasarnya pengelolaan
tidak jauh beda dengan cronoic renal failure ( CRF ), namun pada terminologi akhir CKD lebih baik
dalam rangka untuk membatasi kelainan klien pada kasus secara dini, kerena dengan CKD dibagi 5
grade, dengan harapan klien datang/merasa masih dalam stage – stage awal yaitu 1 dan 2. secara
konsep CKD, untuk menentukan derajat ( stage ) menggunakan terminology CCT ( clearance creatinin
test ) dengan rumus stage 1 sampai stage 5. sedangkan CRF ( cronic renal failure ) hanya 3 stage.
Secara umum ditentukan klien datang dengan derajat 2 dan 3 atau datang dengan terminal stage bila
menggunakan istilah CRF.

B. ETIOLOGI

• Infeksi misalnya pielonefritis kronik, glomerulonefritis

• Penyakit vaskuler hipertensif misalnya nefrosklerosis benigna, nefrosklerosis maligna, stenosis arteria
renalis

• Gangguan jaringan penyambung misalnya lupus eritematosus sistemik, poliarteritis nodosa,sklerosis

sistemik progresif

• Gangguan kongenital dan herediter misalnya penyakit ginjal polikistik,asidosis tubulus ginjal

• Penyakit metabolik misalnya DM,gout,hiperparatiroidisme,amiloidosis

• Nefropati toksik misalnya penyalahgunaan analgesik,nefropati timbal

• Nefropati obstruktif misalnya saluran kemih bagian atas: kalkuli neoplasma, fibrosis netroperitoneal.
Saluran kemih bagian bawah: hipertropi prostat, striktur uretra, anomali kongenital pada leher kandung
kemih dan uretra.

• Batu saluran kencing yang menyebabkan hidrolityasis

C. PATOFISIOLOGI

Pada waktu terjadi kegagalan ginjal sebagian nefron (termasuk glomerulus dan tubulus) diduga utuh
sedangkan yang lain rusak (hipotesa nefron utuh). Nefron-nefron yang utuh hipertrofi dan
memproduksi volume filtrasi yang meningkat disertai reabsorpsi walaupun dalam keadaan penurunan
GFR / daya saring. Metode adaptif ini memungkinkan ginjal untuk berfungsi sampai ¾ dari nefron–
nefron rusak. Beban bahan yang harus dilarut menjadi lebih besar daripada yang bisa direabsorpsi
berakibat diuresis osmotik disertai poliuri dan haus. Selanjutnya karena jumlah nefron yang rusak
bertambah banyak oliguri timbul disertai retensi produk sisa. Titik dimana timbulnya gejala-gejala pada
pasien menjadi lebih jelas dan muncul gejala-gejala khas kegagalan ginjal bila kira-kira fungsi ginjal
telah hilang 80% – 90%. Pada tingkat ini fungsi renal yang demikian nilai kreatinin clearance turun
sampai 15 ml/menit atau lebih rendah itu. ( Barbara C Long, 1996, 368)

Fungsi renal menurun, produk akhir metabolisme protein (yang normalnya diekskresikan ke dalam
urin) tertimbun dalam darah. Terjadi uremia dan mempengaruhi setiap sistem tubuh. Semakin banyak
timbunan produk sampah maka gejala akan semakin berat. Banyak gejala uremia membaik setelah
dialisis. (Brunner & Suddarth, 2001 : 1448).

Klasifikasi

Gagal ginjal kronik dibagi 3 stadium :

- Stadium 1 : penurunan cadangan ginjal, pada stadium kadar kreatinin serum normal dan penderita
asimptomatik.

- Stadium 2 : insufisiensi ginjal, dimana lebihb dari 75 % jaringan telah rusak, Blood Urea Nitrogen (
BUN ) meningkat, dan kreatinin serum meningkat.

- Stadium 3 : gagal ginjal stadium akhir atau uremia.

Untuk menilai GFR ( Glomelular Filtration Rate ) / CCT ( Clearance Creatinin Test ) dapat digunakan
dengan rumus :

Clearance creatinin ( ml/ menit ) = ( 140-umur ) x berat badan ( kg )

72 x creatini serum

Pada wanita hasil tersebut dikalikan dengan 0,85

MANIFESTASI KLINIS

Manifestasi klinik menurut Suyono (2001) adalah sebagai berikut:

a. Gangguan kardiovaskuler

Hipertensi, nyeri dada, dan sesak nafas akibat perikarditis, effusi perikardiac dan gagal jantung akibat
penimbunan cairan, gangguan irama jantung dan edema.

b. Gannguan Pulmoner

Nafas dangkal, kussmaul, batuk dengan sputum kental dan riak, suara krekels.

c. Gangguan gastrointestinal
Anoreksia, nausea, dan fomitus yang berhubungan dengan metabolisme protein dalam usus, perdarahan
pada saluran gastrointestinal, ulserasi dan perdarahan mulut, nafas bau ammonia.

d. Gangguan muskuloskeletal

Resiles leg sindrom ( pegal pada kakinya sehingga selalu digerakan ), burning feet syndrom ( rasa
kesemutan dan terbakar, terutama ditelapak kaki ), tremor, miopati ( kelemahan dan hipertropi otot –
otot ekstremitas.

e. Gangguan Integumen

kulit berwarna pucat akibat anemia dan kekuning – kuningan akibat penimbunan urokrom, gatal – gatal
akibat toksik, kuku tipis dan rapuh.

f. Gangguan endokrim

Gangguan seksual : libido fertilitas dan ereksi menurun, gangguan menstruasi dan aminore. Gangguan
metabolic glukosa, gangguan metabolic lemak dan vitamin D.

g. Gangguan cairan elektrolit dan keseimbangan asam dan basa

biasanya retensi garam dan air tetapi dapat juga terjadi kehilangan natrium dan dehidrasi, asidosis,
hiperkalemia, hipomagnesemia, hipokalsemia.

h. System hematologi

anemia yang disebabkan karena berkurangnya produksi eritopoetin, sehingga rangsangan eritopoesis
pada sum – sum tulang berkurang, hemolisis akibat berkurangnya masa hidup eritrosit dalam suasana
uremia toksik, dapat juga terjadi gangguan fungsi trombosis dan trombositopeni.

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Didalam memberikan pelayanan keperawatan terutama intervensi maka perlu pemeriksaan penunjang
yang dibutuhkan baik secara medis ataupun kolaborasi antara lain :

1.Pemeriksaan lab.darah

- hematologi

Hb, Ht, Eritrosit, Lekosit, Trombosit

- RFT ( renal fungsi test )

ureum dan kreatinin

- LFT (liver fungsi test )

- Elektrolit

Klorida, kalium, kalsium

- koagulasi studi
PTT, PTTK

- BGA

2. Urine

- urine rutin

- urin khusus : benda keton, analisa kristal batu

3. pemeriksaan kardiovaskuler

- ECG

- ECO

4. Radidiagnostik

- USG abdominal

- CT scan abdominal

- BNO/IVP, FPA

- Renogram

- RPG ( retio pielografi )

E. PENATALAKSANAAN KEPERAWATAN

Penatalaksanaan keperawatan pada pasien dengan CKD dibagi tiga yaitu :

a) Konservatif

- Dilakukan pemeriksaan lab.darah dan urin

- Observasi balance cairan

- Observasi adanya odema

- Batasi cairan yang masuk

b) Dialysis

- peritoneal dialysis

biasanya dilakukan pada kasus – kasus emergency.

Sedangkan dialysis yang bisa dilakukan dimana saja yang tidak bersifat akut adalah CAPD ( Continues
Ambulatori Peritonial Dialysis )

- Hemodialisis
Yaitu dialisis yang dilakukan melalui tindakan infasif di vena dengan menggunakan mesin. Pada
awalnya hemodiliasis dilakukan melalui daerah femoralis namun untuk mempermudah maka dilakukan
:

- AV fistule : menggabungkan vena dan arteri

- Double lumen : langsung pada daerah jantung ( vaskularisasi ke jantung )

c) Operasi

- Pengambilan batu

- transplantasi ginjal

I. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Menurut Doenges (1999) dan Lynda Juall (2000), diagnosa keperawatan yang muncul pada pasien
CKD adalah:

1. Penurunan curah jantung

2. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit

3. Perubahan nutrisi

4. Perubahan pola nafas

J. INTERVENSI

1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan beban jantung yang meningkat

Tujuan:

Penurunan curah jantung tidak terjadi dengan kriteria hasil :

mempertahankan curah jantung dengan bukti tekanan darah dan frekuensi jantung dalam batas normal,
nadi perifer kuat dan sama dengan waktu pengisian kapiler

Intervensi:

a. Auskultasi bunyi jantung dan paru

R: Adanya takikardia frekuensi jantung tidak teratur

b. Kaji adanya hipertensi

R: Hipertensi dapat terjadi karena gangguan pada sistem aldosteron-renin-angiotensin (disebabkan oleh
disfungsi ginjal)

c. Selidiki keluhan nyeri dada, perhatikanlokasi, rediasi, beratnya (skala 0-10)

R: HT dan GGK dapat menyebabkan nyeri

d. Kaji tingkat aktivitas, respon terhadap aktivitas

R: Kelelahan dapat menyertai GGK juga anemia

2. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan edema sekunder : volume cairan
tidak seimbang oleh karena retensi Na dan H2O)

Tujuan: Mempertahankan berat tubuh ideal tanpa kelebihan cairan dengan kriteria hasil: tidak ada
edema, keseimbangan antara input dan output

Intervensi:

a. Kaji status cairan dengan menimbang BB perhari, keseimbangan masukan dan haluaran, turgor kulit
tanda-tanda vital

b. Batasi masukan cairan

R: Pembatasan cairan akn menentukan BB ideal, haluaran urin, dan respon terhadap terapi

c. Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang pembatasan cairan

R: Pemahaman meningkatkan kerjasama pasien dan keluarga dalam pembatasan cairan

d. Anjurkan pasien / ajari pasien untuk mencatat penggunaan cairan terutama pemasukan dan haluaran

R: Untuk mengetahui keseimbangan input dan output

3. Perubahan nutrisi: kurang dari kebutuhan berhubungan dengan anoreksia, mual, muntah

Tujuan: Mempertahankan masukan nutrisi yang adekuat dengan kriteria hasil: menunjukan BB stabil

Intervensi:

a. Awasi konsumsi makanan / cairan

R: Mengidentifikasi kekurangan nutrisi

b. Perhatikan adanya mual dan muntah

R: Gejala yang menyertai akumulasi toksin endogen yang dapat mengubah atau menurunkan
pemasukan dan memerlukan intervensi

c. Beikan makanan sedikit tapi sering

R: Porsi lebih kecil dapat meningkatkan masukan makanan

d. Tingkatkan kunjungan oleh orang terdekat selama makan

R: Memberikan pengalihan dan meningkatkan aspek sosial

e. Berikan perawatan mulut sering

R: Menurunkan ketidaknyamanan stomatitis oral dan rasa tak disukai dalam mulut yang dapat
mempengaruhi masukan makanan

4. Perubahan pola nafas berhubungan dengan hiperventilasi sekunder: kompensasi melalui alkalosis
respiratorik

Tujuan: Pola nafas kembali normal / stabil

Intervensi:

a. Auskultasi bunyi nafas, catat adanya crakles

R: Menyatakan adanya pengumpulan sekret

b. Ajarkan pasien batuk efektif dan nafas dalam

R: Membersihkan jalan nafas dan memudahkan aliran O2

c. Atur posisi senyaman mungkin

R: Mencegah terjadinya sesak nafas

d. Batasi untuk beraktivitas

R: Mengurangi beban kerja dan mencegah terjadinya sesak atau hipoksia

5. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan pruritis

Tujuan: Integritas kulit dapat terjaga dengan kriteria hasil :

- Mempertahankan kulit utuh

- Menunjukan perilaku / teknik untuk mencegah kerusakan kulit

Intervensi:

a. Inspeksi kulit terhadap perubahan warna, turgor, vaskuler, perhatikan kadanya kemerahan

R: Menandakan area sirkulasi buruk atau kerusakan yang dapat menimbulkan pembentukan dekubitus /
infeksi.

b. Pantau masukan cairan dan hidrasi kulit dan membran mukosa

R: Mendeteksi adanya dehidrasi atau hidrasi berlebihan yang mempengaruhi sirkulasi dan integritas
jaringan

c. Inspeksi area tergantung terhadap udem

R: Jaringan udem lebih cenderung rusak / robek

d. Ubah posisi sesering mungkin

R: Menurunkan tekanan pada udem , jaringan dengan perfusi buruk untuk menurunkan iskemia

e. Berikan perawatan kulit

R: Mengurangi pengeringan , robekan kulit

f. Pertahankan linen kering

R: Menurunkan iritasi dermal dan risiko kerusakan kulit

g. Anjurkan pasien menggunakan kompres lembab dan dingin untuk memberikan tekanan pada area
pruritis

R: Menghilangkan ketidaknyamanan dan menurunkan risiko cedera

h. Anjurkan memakai pakaian katun longgar

R: Mencegah iritasi dermal langsung dan meningkatkan evaporasi lembab pada kulit

6. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan oksigenasi jaringan yang tidak adekuat, keletihan

Tujuan: Pasien dapat meningkatkan aktivitas yang dapat ditoleransi

Intervensi:

a. Pantau pasien untuk melakukan aktivitas

b. Kaji fektor yang menyebabkan keletihan

c. Anjurkan aktivitas alternatif sambil istirahat

d. Pertahankan status nutrisi yang adekuat

7. Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis dan tindakan medis (hemodialisa) b.d salah
interpretasi informasi.

a. Kaji ulang penyakit/prognosis dan kemungkinan yang akan dialami.

b. Beri pendidikan kesehatan mengenai pengertian, penyebab, tanda dan gejala CKD serta
penatalaksanaannya (tindakan hemodialisa ).
c. Libatkan keluarga dalam memberikan tindakan.

d. Anjurkan keluarga untuk memberikan support system.

e. Evaluasi pasien dan keluarga setelah diberikan penkes.

DAFTAR PUSTAKA

Carpenito, Lynda Juall. (2000). Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Edisi 8. Jakarta : EGC

Doenges E, Marilynn, dkk. (1999). Rencana Asuhan Keperawatan : Pedoman Untuk Perancanaan dan
Pendokumentasian Perawatan Pasien. Edisi 3. Jakarta : EGC

Long, B C. (1996). Perawatan Medikal Bedah (Suatu Pendekatan Proses Keperawatan) Jilid 3.
Bandung : Yayasan Ikatan Alumni Pendidikan Keperawatan

Price, Sylvia A dan Lorraine M Wilson. (1995). Patofisiologi Konsep Kllinis Proses-proses Penyakit.
Edisi 4. Jakarta : EGC
 KASUS ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN ESRD DI ICU

Bacalah kasus dibawah ini dengan seksama, buatlah :

1. analisa berdasarkan data pasien,

2. tentukan diagnosa keperawatan
3. tentukan rencana keperawatan berdasarkan SDKI-SLKI-SIKI atau
NANDA-NIC-NOC

KASUS

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Tanggal MRS : 21 Maret 2020 Jam Masuk : 21.00 WIB

Tanggal Pengkajian : 21 Maret 2020 No. RM : 20044xx
Jam Pengkajian : 21.00 WIB Diagnosa Masuk : ESRD
Hari rawat ke : 1 (Satu)

IDENTITAS KLIEN
1. Nama : Tn. A
2. Jenis Kelamin: Laki - laki
3. Umur : 30 tahun
4. Status Kawin : Lajang
5. Suku/ Bangsa: Jawa / Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pendidikan : SMA
8. Pekerjaan : Tidak bekerja
9. Alamat : Malang
10.Sumber Biaya: -

IDENTITAS KELUARGA PASIEN (Yang dapat Dihubungi)

1. Nama : Tn. M
2. Jenis Kelamin : Laki-laki
3. Umur : 34 Tahun
4. Agama : Islam
5. Pendidikan : SMA
6. Pekerjaan : Karyawan Swasta
7. Alamat : Malang
8. Hubungan dengan klien: Saudara

KELUHAN UTAMA
Keluhan utama: Sesak

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1. Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien datang dengan rujukan dari RSU Pindad ke RSU Cakra Husada dengan keluhan mual
muntah dan demam 4 hari. Lalu pasien di bawa ke IGD Lavalette pukul 19.00 WIB dengan
kondisi penurunan kesadaran dan diberikan terapi O2, sebelum terpasang SpO2 86%, setelah
diberikan O2 NRBM 10 lpm SpO2 menjadi 99%, IVFD NS 0,9% 500cc/ 24 jam, dan pindah ICU
pukul 21.00 WIB setelah itu dilakukan HD.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
1. Pernah dirawat : ya  tidak kapan :…… diagnosa : gagal ginjal
2. Riwayat penyakit kronik ya  tidak jenis gagal ginjal
Riwayat kontrol : tidak rutin untuk melakukan kontrol
Riwayat penggunaan obat :tidak teratur minum obat
3. Riwayat alergi:
Obat ya tidak  jenis……………………
Makanan ya tidak  jenis……………………
Lain-lain ya  tidak jenis mium minuman bersoda

4. Riwayat
 operasi: ya tidak 
-  Kapan : Tidak ada
-  Jenis operasi: Tidak ada

5. Lain-lain:
Tidak ada masalah
RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Ya  tidak
- Jenis
: Tidak ada keluarga yang mempunyai riwayat seperti pasien

PERILAKU YANG MEMPENGARUHI KESEHATAN

Perilaku sebelum sakit yang mempengaruhi kesehatan:
Alkohol ya tidak keterangan: pernah mencoba alkohol bersama teman - temannya
Merokok ya tidak
keterangan : pasien merokok kurang lebih ±1 bungkus/hari
Obat ya tidak 
keterangan : Tidak ada 
Olah raga ya tidak
Keterangan : Tidak ada

OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda tanda vital
S : 36,2 ᵒC N : 136 x/menit T :139/90mmHg RR : 25 x/menit
Kesadaran Compos Mentis Apatis Somnolen  Sopor Koma

2. Sistem Pernafasan (B1)

a. RR:25x/menit
b. Keluhan:  sesak nyeri waktu nafas orthopnea Batuk
produktif tidak produktif
Sekret: tidak ada Konsistensi : tidak ada
Warna:tidak ada Bau :tidak ada Masalah Keperawatan :
c. Penggunaan otot bantu nafas:
Pasien menggunakan otot bantu pernafasan
d. PCH ya  tidak
e. Irama nafas  teratur tidak teratur
f. Pleural Friction rub:Tidak ada masalah
g. Pola nafas  Dispnoe Kusmaul Cheyne Stokes Biot
h. Suara nafas Cracles  Ronki Wheezing
i. Alat bantu napas ya tidak

Jenis: NRBM Flow. 10 lpm

 j. Penggunaan WSD:
- Jenis
: Tidak menggunakan WSD
- Jumlah cairan
: Tidk ada
- Undulasi
:.Tidak ada
- Tekanan
: Tidak ada

k. Tracheostomy: ya tidak 
Pasien tidak menggunakan tracheostomy
l. Lain-lain:
Tidak ada masalah

3. Sistem Kardio vaskuler (B2)

a. TD : 139/90 mmHg Masalah Keperawatan :
b. N : 136 x/ menit
c. Keluhan nyeri dada: ya tidak P
:.Tidak ada masalah
Q : Tidak ada masalah
R : Tidak ada masalah
S :Tidak ada masalah
T : Tidak ada masalah
d. Irama jantung:  reguler ireguler
e. Suara jantung:  normal (S1/S2 tunggal) murmur
gallop lain-
lain.....
f. Ictus
Cordis: Teraba pada intercostal V
g. CRT ≤ 2detik
h. Akral:  Hangat Kering merah basah pucat
Panas Dingin
i. Sikulasi  Normal menurun
perifer:
j. JVP : 3 cm diatas sudut sternum
k. CVP : Tidak terkaji
l. CTR :Tidak terkaji
m. ECG & Interpretasinya:
Sinus rhythm dengan gelombng T tinggi lebih dari 1/3 gelombang R
n. Lain-lain :
Tidak ada masalah lainnya
4. Sistem Persyarafan (B3)
a. GCS : E 4, V 2, M 2
b. Refleks fisiologis  patella  triceps  biceps Masalah Keperawatan :
c. Refleks patologis babinsky brudzinsky kernig
Lain-lain : Tidak ada
d. Keluhan pusing ya  tidak P :
tidak ada
Q : tidak ada
R : tidak ada
S : tidak ada
T : tidak ada

e. Pemeriksaan saraf kranial:

N1 : normal tidak Ket.: Tidak ada masalah
N2 : normal tidak Ket : Tidak ada masalah
N3 :  normal tidak Ket.: Tidak ada masalah
N4 :  normal tidak Ket.: Tidak ada masalah
N5 :  normal tidak Ket.: Tidak ada masalah.
N7 :  normal tidak Ket.: Tidak ada masalah
N8 :  normal tidak Ket.: Tidak ada masalah
N9 :  normal tidak Ket.: Tidak ada masalah
N10 :  normal tidak Ket.: Tidak ada masalah.
N11 :  normal tidak Ket.: Tidak ada masalah
N12 :  normal tidak Ket.: Tidak ada masalah

f. Pupil Anisokor  isokor Diameter: 2/2

g. Sclera anikterus  ikterus
h. Konjuncva nanemis  anemis
i. Isitrahat/Tidur : 6- 8 Jam/Hari Gangguan tidur :Tidak ada
j. Lain-lain:
Tidak ada masalah

5. Sistem perkemihan (B4)

a. Kebersihan genetalia:  Bersih Kotor Masalah Keperawatan
b. Sekret: Ada  Tidak
c. Ulkus: Ada  Tidak
d. Kebersihan meatus uretra  Bersih Kotor
e. Keluhan kencing:  Ada Tidak Bila ada,
jelaskan:
Dua hari belom BAK sejak MRS
Kemampuan berkemih
 Spontan Alat bantu,
sebutkan: Tidak menggunakan alat bantu
Jenis : tidak ada
Ukuran :.tidak ada
Hari ke : tidak ada..
 f. Produksi urine : belum ada produksi urine
g. Warna : Tidak ada
Bau :Tidak ada
h. Kandung kemih : Membesar ya  tidak
i. Nyeri tekan ya  tidak
j. Intake cairan oral : - cc/hari parenteral ±500cc/hari
k. Balance cairan:
Intake : infus Ns 500 cc intake – output = 500 – 300 = + 200 cc
Output : IWL : 300cc
l. Lain-lain:
Tidak ada masalah
6. Sistem pencernaan (B5) Masalah Keperawatan :
a. TB :168 cm BB : 80 kg
b. IMT :28,3 Interpretasi : Berat badan lebih

c. Mulut: bersih  kotor berbau

d. Membran mukosa: lembab  kering stomatitis
e. Tenggorokan:
sakit menelan kesulitan menelan
pembesaran tonsil nyeri tekan
f. Abdomen: tegang kembung ascites
g. Nyeri tekan: ya tidak
h. Luka operasi: ada tidak
Tanggal :Tidak ada
operasi Jenis :Tidak ada
operasi Lokasi :Tidak ada
Keadaan :Tidak ada
Drain :Tidak ada
- Jumlah :Tidak ada
- Warna
ada  tidak
:tidak ada
:tidak ada
- Kondisi area sekitar insersi : tidak ada
i. Peristaltik:8 x/menit
j. BAB: belum BAB Terakhir tanggal : 25 – 1- 2020
k. Konsistensi: keras  lunak cair lendir/darah
l. Diet:  lunak cair padat
m. Diet Khusus:
Diet Lunak rendah garam

n. Nafsu makan: Baik  menurun Frekuensi 2 x/hari

o. Porsi makan: Habis  tidak Keterangan:pasien
saat ini belum makan
p. Lain-lain:
 Sistem Penglihatan
a. Pengkajian segmen anterior dan posterior
Masalah Keperawatan :

OD OS
6/6 Visus 6/6
Palpebra
Bengkak (-) Bengkak (-)
Conjunctiva

Anemis Kornea BMD Anemis

Pupil
Jernih Jernih
Iris
Isokor 2/2 Lensa Isokor 2/2

TIO DBN
DBN
b. Keluhan nyeri ya  tidak Jernih
P :.Tidak Jernih
ada masalah
Q : Tidak ada masalah DBN
DBNmasalah
R : Tidak ada
S : Tidak ada masalah
T : Tidak ada masalah
c. Luka operasi:
Tanggal
operasi Jenis :tidak ada
operasi Lokasi
:tidak ada
:tidak ada
Keadaan :tidak ada
:tidak ada
:tidak ada
:tidak ada
d. Pemeriksaan penunjang lain : tidak ada masalah
e. Lain-lain :
Tidak ada masalah

8. Sistem pendengaran
a. Pengkajian segmen anterior dan posterior
Masalah Keperawatan :
OD OS
Aurcicula Dbn
Dbn
MAE
Dbn Dbn
Membran

Lesi (-) Tymphani Lesi (-)

Rinne
Obstruksi (-) Obstruksi (-)
Weber
Dbn Swabach Dbn

Dbn Dbn

Dbn Dbn
 b. Tes Audiometri
Pasien mengalami penurunan kesadaran, pada saat di panggil perawat, pasien mencari arah
suara ( mata pasien mencari asal suara)

c. Keluhan nyeri ya  tidak

P :.Tidak ada masalah
Q : Tidak ada masalah
R :Tidak ada masalah
S :Tidak ada masalah
T :Tidak ada masalah
d. Luka operasi: ada  tidak
Tanggal operasi :tidak ada
Jenis operasi :tidak ada
Lokasi :tidak ada
Keadaan :tidak ada
e. Alat bantu dengar : tidak menggunakan alat bantu dengar
f. Lain-lain :
tidak ada masalah
7. Sistem muskuloskeletal (B6)
a. Pergerakan sendi: bebas  terbatas
b. Kekuatan otot: 4 4 Masalah Keperawatan :
4 4
c. Kelainan ekstremitas: ya tidak
d. Kelainan tulang belakang: ya tidak
Frankel: tidak ada
e. Fraktur: ya tidak
- Jenis: tidak ada
f. Traksi: ya  tidak
- Jenis : tidak ada
- Beban :tidak ada
- Lama pemasangan :tidak ada
g. Penggunaan spalk/gips: ya tidak
h. Pengkajian Nyeri
Keluhan nyeri: ya tidak

P : tidak ada masalah

Q : tidak ada masalah
R : tidak ada masalah
S : tidak ada masalah
T :tidak ada masalah
i. Sirkulasi perifer: adekuat CRT < 2 detik
j. Kompartemen syndrome ya tidak 
k. Kulit: Baik ikterik sianosis kemerahan hiperpigmenasi
l. Turgor  baik kurang jelek
Luka operasi: ada tidak Tanggal operasi :tidak ada
Jenis operasi :tidak ada
Lokasi :tidak ada
Keadaan :tidak ada
Drain: ada tidak

- Jumlah :tidak ada

- Warna :tidak ada
- Kondisi area sekitar insersi :tidak ada
n. ROM : aktif tidak ada keterbatasan gerak
o. Cardinal Sign : tidak ada
p. Resiko Jatuh:
MORSE FALL SCALE (MFS)/ SKALA JATUH DARI MORSE
NO PENGKAJIAN SKALA NILAI KET.
1. Riwayat jatuh: apakah lansia pernah jatuh Tidak 0 0
dalam 3 bulan terakhir? Ya 25
2. Diagnosa sekunder: apakah lansia Tidak 0 15
memiliki lebih dari satu penyakit? Ya 15
3. Alat Bantu jalan: 0
- Bed rest/ dibantu perawat 0
- Kruk/ tongkat/ walker 15
- Berpegangan pada benda-benda di 30
sekitar

(kursi, lemari, meja)

4. Terapi Intravena: apakah saat ini lansia Tidak 0 20
terpasang infus? Ya 20
5. Gaya berjalan/ cara berpindah: 10

- Normal/ bed rest/ immobile (tidak dapat 0

bergerak sendiri)
- Lemah (tidak bertenaga) 10
- Gangguan/ tidak normal (pincang/ 20
diseret)
6. Status Mental 0
- Lansia menyadari kondisi dirinya 0
- Lansia mengalami keterbatasan daya 15
ingat
Total 45
Nilai
Keterangan:

Tingkatan Risiko Nilai Tindakan

MFS
Resiko rendah ( ) 0 - 24 Perawatan dasar
Risiko sedang (√ ) 25 - 50 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh standar
Risiko tinggi ( ) ≥ 51 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh risiko tinggi

q. Lain-lain:
 Pasien mengalami penurunan kesadasaran dengan GCS : E 4, V 2, V 2 sudah
diberikan pengaman bed, pasien tidak memiliki kelemahan anggota gerak, kondisi
umum pasien lemah

10. Sistem Integumen

a. Penilaian resiko decubitus
Kriteria Penilaian Nilai
Aspek Yang 1 2 3 4
Dinilai
Persepsi Terbatas Sangat Keterbatasan Tidak Ada 1
Sensori Sepenuhnya Terbatas Ringan Gangguan
Kelembaban Terus Sangat Kadang2 Basah Jarang 3
Menerus Lembab Basah
Basah
Aktifitas Bedfast Chairfast Kadang2 Jalan Lebih 1
Sering
jalan
Mobilisasi Immobile Sangat Keterbatasan Tidak 2
Sepenuhnya Terbatas Ringan Ada
Keterbatas
an
Nutrisi Sangat Kemungkina Adekuat Sangat 2
Buruk n Baik
Tidak
Adekuat
Gesekan & Bermasalah Tidak
Potensial 3
Pergeseran Menimbulkan
Bermasalah
Masalah
NOTE: Pasien dengan nilai total < 16 maka dapat dikatakan Total Nilai 12
bahwa pasien beresiko mengalami dekubisus (pressure ulcers)
(15 or 16 = low risk, 13 or 14 = moderate risk, 12 or less =
high
risk)

b. Warna Masalah Keperawatan :

c. Pitting edema: +/- grade:-
d. Ekskoriasis: ya  tidak
e. Psoriasis: ya  tidak
f. Pruritus ya  tidak
g. Urtikaria: ya  tidak
h. Lain-lain:
.....................................................................................................................................
.................................
.....................................................................................................................................
.................................
.....................................................................................................................................
.................................

11. Sistem Endokrin

a. Pembesaran tyroid: ya tidak Masalah Keperawatan :
b. Pembesaran kelenjar getah bening: ya tidak
c. Hipoglikemia: ya tidak
d. Hiperglikemia: GDA: 329 mg/dL ya tidak
e. Kondisi kaki DM
- Luka gangren ya  tidak
Jenis : tidak ada
- Lama luka : tidak ada luka
 - Warna: tidak ada
- Luas luka tidak ada
- Kedalaman tidak ada
- Kulit kaki tidak ada masalah
- Kuku kaki tidak ada masalah
- Telapak kaki tidak ada masalah
- Jari kaki tidak ada masalah
- Infeksi ya  tidak
- Riwayat luka sebelumya ya 
tidak
- Jika ya:
- Tahun : tidak ada
- Jenis Luka : tidak ada
- Lokasi : tidak ada
- Riwayat amputasi sebelumya ya 
tidak
- Jika ya: tidak ada
- Tahun : tidak ada
- Lokasi : tidak ada
f. ABI : tidak terkaji
g. Lain-lain: tidak terkaji

PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL Masalah keperawatan:

a. Persepsi klien terhadap penyakitnya:

Pasien mengerti dengan kondisinya saat ini dan berharap segsera sembuh
Ekspresi klien terhadap penyakitnya
Murung/diam  gelisah tegang marah/menangis
b. Reaksi saat interaksi kooperatif tidak kooperatif curiga

c. Gangguan konsep diri:

Koping individu efektif
d. Lain-lain:
Tidak ada masalah

PERSONAL HYGIENE & KEBIASAAN Masalah Keperawatan :

Jelaskan :
Personal hygiene pasien dibantu untuk melakukan perawatan diri seperti
di seka
Masalah Keperawatan :
PENGKAJIAN SPIRITUAL
a. Kebiasaan beribadah
- Sebelum sakit sering  kadang- kadang tidak pernah
- Selama sakit sering  kadang- kadang tidak pernah

b. Bantuan yang diperlukan klien untuk memenuhi kebutuhan beribadah:

Tidak ada
PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium,Radiologi, EKG, USG , dll)

LABORATORIUM

Pemeriksaan Hasil Normal

Hemoglobin (L) 8,0 g/dL 11,6-16,1
Natrium (L) 133,0 mmol/L 136-145
Kalium (H) 6,00 mmol/L 3,5-50
GDA (H) 329 mg/dL < 200
Ureum (NH) 284,0 mg/dL 19,00-44,0
Kreatinin (HH) 28,0 mg/dL 0,06-1,3

TERAPI MEDIS
IVFD NS 0,9% 500 cc, jalan 4cc/jam
Injeksi : Furosemid 3x 20mg
Injeksi Valisabe 1x 5 mg
Program hemodialisa CITO UF :550 cc
HD tidak selesai, kurang 2 jam di karenakan pasien gelisah -> akses terlepas.
LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN
DENGAN SYOK

DI RUANG X

Rs X

Oleh :

RODHIYASYFA KIRANA

P17212195023

PROGRAM PROFESI KEPERAWATAN MALANG

JURUSAN KEPERAWATAN

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG

MALANG

2020
 LAPORAN PENDAHULUAN SYOK

A. Definisi

Syok adalah kondisi hilangnya volume darah sirkulasi efektif. Kemudian

diikuti perfusi jaringan dan organ yang tidak adekuat, yang akibat akhirnya gangguan

metabolik selular. Pada beberapa situasi kedaruratan adalah bijaksana untuk

mengantisipasi kemungkinan syok. Seseorang dengan cidera harus dikaji segera

untuk menentukan adanya syok. Penyebab syok harus ditentuka (hipovolemik,

kardiogenik, neurogenik, atau septik syok).(Bruner & Suddarth,2002).

Syok adalah suatu sindrom klinis kegagalan akut fungsi sirkulasi yang

menyebabkan ketidakcukupan perfusi jaringan dan oksigenasi jaringan, dengan

akibat gangguan mekanisme homeostasis (Toni Ashadi,2006).

Syok dapat didefinisikan sebagai gangguan sistem sirkulasi yang

menyebabkan tidak adekuatnya perfusi dan oksigenasi jaringan. Bahaya syok adalah

tidak adekuatnya perfusi ke jaringan atau tidak adekuatnya aliran darah ke jaringan.

Jaringan akan kekurangan oksigen dan bisacedera.(Az Rifki, 2006).

B. Etiologi

Menurut Toni Ashadi, 2006, Syok hipovolemik yang dapat disebabkan oleh

hilangnya cairan intravaskuler, misalnya terjadi pada:

a) kehilangan darah atau syok hemorargik karena perdarahan yang mengalir keluar

tubuh seperti hematotoraks, ruptur limpa, dan kehamilan ektopik terganggu.

b) trauma yang berakibat fraktur tulang besar, dapat menampung kehilangan darah

yang besar. Misalnya: fraktur humerus menghasilkan 500-1000 ml perdarahan

atau fraktur femur menampung 1000-1500 ml perdarahan.

 c) kehilangan cairan intravaskuler lain yang dapat terjadi karena kehilangan protein

plasma atau cairan ekstraseluler, misalnya pada:

1) Gastrointestinal: peritonitis, pankreatitis, dan gastroenteritis

2) Renal: terapi diuretik, krisis penyakit addison

3) Luka bakar (kompustio) dan anafilaksis

C. Manifestasi Kinik

Gejala syok hipovolemik cukup bervariasi, tergantung pada usia, kondisi

premorbid, besarnya volume cairan yang hilang, dan lamanya berlangsung.

Kecepatan kehilangan cairan tubuh merupakan faktor kritis respon kompensasi.

Pasian muda dapat dengan mudah mengkompensasi kehilangan cairan dengan jumlah

sedang vasokontriksinya dan takikardia. Kehilangan volume yang cukup besar dalam

waktu lambat, meskipun terjadi pada pasien usia lanjut, masih dapat ditolerir juga

dibandingkan kehilangan dalam waktu yang cepat atau singkat. (Toni Ashadi, 2006).

Apabila syok talah terjadi, tanda-tandanya akan jelas. Pada keadaan

hipovolemia, penurunan darah lebih dari 15 mmHg dan tidak segera kembali dalam

beberapa menit. Tanda-tanda syok adalah menurut (Toni Ashadi, 2006) adalah:

a) Kilit dingin, pucat, dan vena kulit kolaps akibat penurunan pengisian kapiler

selalu berkaitan dengan berkurangnya perfusi jaringan.

b) Takhikardi: peningkatan laju jantung dan kontraktilitas adalah respon

homeostasis penting untuk hipovolemia. Peningkatan kecepatan aliran darah ke

homeostasis penting untuk hopovolemia.peningkatan kecepatan aliran darah ke

mikrosirkulasi berfungsi mengurangi asidosis jaringan.

c) Hipotensi: karena tekanan darah adalah produk resistensi pembuluh darah

sistemik dan curah jantung, vasokontriksi perifer adalah faktor yang esensial
 dalam mempertahankan tekanan darah. Autoregulasi aliran darah otak dapat

dipertahankan selama tekanan arteri turun tidak dibawah 70 mmHg.

d) Oliguria: produksi urin umumnya akan berkurang pada syok hipovolemik.

Oliguria pada orang dewasa terjadi jika jumlah urin kurang dari 30ml/jam

D. Patofisiologi

Menurut patofisiologinya, Menurut Guyton, (1997) syok terbagi atas 3 fase

yaitu :

a) Fase Kompensasi

Penurunan curah jantung (cardiac output) terjadi sedemikian rupa sehingga

timbul gangguan perfusi jaringan tapi belum cukup untuk menimbulkan

gangguan seluler. Mekanisme kompensasi dilakukan melalui vasokonstriksi

untuk menaikkan aliran darah ke jantung, otak dan otot skelet dan penurunan

aliran darah ke tempat yang kurang vital. Faktor humoral dilepaskan untuk

menimbulkan vasokonstriksi dan menaikkan volume darah dengan konservasi air.

Ventilasi meningkat untuk mengatasi adanya penurunan kadar oksigen di daerah

arteri. Jadi pada fase kompensasi ini terjadi peningkatan detak dan kontraktilitas

otot jantung untuk menaikkan curah jantung dan peningkatan respirasi untuk

memperbaiki ventilasi alveolar. Walau aliran darah ke ginjal menurun, tetapi

karena ginjal mempunyai cara regulasi sendiri untuk mempertahankan filtrasi

glomeruler. Akan tetapi jika tekanan darah menurun, maka filtrasi glomeruler

juga menurun.

b) Fase Progresif

Terjadi jika tekanan darah arteri tidak lagi mampu mengkompensasi

kebutuhan tubuh. Faktor utama yang berperan adalah jantung. Curah jantung
 tidak lagi mencukupi sehingga terjadi gangguan seluler di seluruh tubuh. Pada

saat tekanan darah arteri menurun, aliran darah menurun, hipoksia jaringan

bertambah nyata, gangguan seluler, metabolisme terganggu, produk metabolisme

menumpuk, dan akhirnya terjadi kematian sel. Dinding pembuluh darah menjadi

lemah, tak mampu berkonstriksi sehingga terjadi bendungan vena, vena balik

(venous return) menurun. Relaksasi sfinkter prekapiler diikuti dengan aliran darah

ke jaringan tetapi tidak dapat kembali ke jantung. Peristiwa ini dapat

menyebabkan trombosis kecil-kecil sehingga dapat terjadi koagulopati intravasa

yang luas (DIC = Disseminated Intravascular Coagulation). Menurunnya aliran

darah ke otak menyebabkan kerusakan pusat vasomotor dan respirasi di otak.

Keadaan ini menambah hipoksia jaringan. Hipoksia dan anoksia menyebabkan

terlepasnya toksin dan bahan lainnya dari jaringan (histamin dan bradikinin) yang

ikut memperjelek syok (vasodilatasi dan memperlemah fungsi jantung). Iskemia

dan anoksia usus menimbulkan penurunan integritas mukosa usus, pelepasan

toksin dan invasi bakteri usus ke sirkulasi. Invasi bakteri dan penurunan fungsi

detoksikasi hepar memperjelek keadaan. Dapat timbul sepsis, DIC bertambah

nyata, integritas sistim retikuloendotelial rusak, integritas mikro sirkulasi juga

rusak. Hipoksia jaringan juga menyebabkan perubahan metabolisme dari aerobik

menjadi anaerobik. Akibatnya terjadi asidosis metabolik, terjadi peningkatan

asam laktat ekstraseluler dan timbunan asam karbonat di jaringan.

c) Fase Irevesibel

Karena kerusakan seluler dan sirkulasi sedemikian luas sehingga tidak

dapat diperbaiki. Kekurangan oksigen mempercepat timbulnya ireversibilitas

syok. Gagal sistem kardiorespirasi, jantung tidak mampu lagi memompa darah
 yang cukup, paru menjadi kaku, timbul edema interstisial, daya respirasi

menurun, dan akhirnya anoksia dan hiperkapnea.

E. Komplikasi

Komplikasi yang terjadi pada syok hipovolemik menurut Az Rifki, (2006)

adalah sebagai berikut:

a) Gagal jantung Gagal ginjal

b) Kerusakan jaringan ARDS (Acute Respiratory Disstres Syndrom)

c) Kerusakan otak irreversible

d) Dehidrasi kronis

e) Multiple organ failure DIC (Disseminated Intravascular Coagulation)

F. Pemeriksaan Penunjang

a) Pasien dengan hipotensi dan/atau kondisi tidak stabil harus pertama kali

diresusitasi secara adekuat. Penanganan ini lebih utama daripada pemeriksaan

radiologi dan menjadi intervensi segera dan membawa pasien cepat ke ruang

operasi.

b) Langkah diagnosis pasien dengan trauma, dan tanda serta gejala hipovolemia

langsung dapat ditemukan kehilangan darah pada sumber perdarahan.

c) Pasien trauma dengan syok hipovolemik membutuhkan pemeriksaan

ultrasonografi di unit gawat darurat jika dicurigai terjadi aneurisma aorta

abdominalis. Jika dicurigai terjadi perdarahan gastrointestinal, sebaiknya

dipasang selang nasogastrik, dan gastric lavage harus dilakukan. Foto polos dada

posisi tegak dilakukan jika dicurigai ulkus perforasi atau Sindrom Boerhaave.
 Endoskopi dapat dilakukan (biasanya setelah pasien tertangani) untuk selanjutnya

mencari sumber perdarahan.

d) Tes kehamilan sebaiknya dilakukan pada semua pasien perempuan usia subur.

Jika pasien hamil dan sementara mengalami syok, konsultasi bedah dan

ultrasonografi pelvis harus segera dilakukan pada pelayanan kesehatan yang

memiliki fasilitas tersebut. Syok hipovolemik akibat kehamilan ektopik sering

terjadi. Syok hipovolemik akibat kehamilan ektopik pada pasien dengan hasil tes

kehamilan negatif jarang, namun pernah dilaporkan.

e) Jika dicurigai terjadi diseksi dada karena mekanisme dan penemuan dari foto

polos dada awal, dapat dilakukan transesofageal echocardiography, aortografi,

atau CT-Scan dada.

f) Jika dicurigai terjadi cedera abdomen, dapat dilakukan pemeriksaan FAST

(Focused Abdominal Sonography for Trauma) yang bisa dilakukan pada pasien

yang stabil atau tidak stabil. CT-Scan umumnya dilakukan pada pasien yang

stabil.

g) Jika dicurigai fraktur tulang panjang, harus dilakukan pemeriksaan radiologi

(Gultom, 2005)

G. Penatalaksanaan

Penatalaksanaan pada syok hipovolemik menurut (Tambunan Karmell, 1990.) adalah

sebagai berikut:

a) Mempertahankan Suhu Tubuh Suhu tubuh dipertahankan dengan memakaikan

selimut pada penderita untuk mencegah kedinginan dan mencegah kehilangan

panas. Jangan sekali-kali memanaskan tubuh penderita karena akan sangat

berbahaya.
b) Pemberian Cairan

1) Jangan memberikan minum kepada penderita yang tidak sadar, mual-mual,

muntah, atau kejang karena bahaya terjadinya aspirasi cairan ke dalam paru.

2) Jangan memberi minum kepada penderita yang akan dioperasi atau dibius

dan yang mendapat trauma pada perut serta kepala (otak).

3) Penderita hanya boleh minum bila penderita sadar betul dan tidak ada

indikasi kontra. Pemberian minum harus dihentikan bila penderita menjadi

mual atau muntah.

4) Cairan intravena seperti larutan isotonik kristaloid merupakan pilihan

pertama dalam melakukan resusitasi cairan untuk mengembalikan volume

intravaskuler, volume interstitial, dan intra sel. Cairan plasma atau pengganti

plasma berguna untuk meningkatkan tekanan onkotik intravaskuler.

5) Pada syok hipovolemik, jumlah cairan yang diberikan harus seimbang

dengan jumlah cairan yang hilang. Sedapat mungkin diberikan jenis cairan

yang sama dengan cairan yang hilang, darah pada perdarahan, plasma pada

luka bakar. Kehilangan air harus diganti dengan larutan hipotonik.

Kehilangan cairan berupa air dan elektrolit harus diganti dengan larutan

isotonik. Penggantian volume intra vaskuler dengan cairan kristaloid

memerlukan volume 3–4 kali volume perdarahan yang hilang, sedang bila

menggunakan larutan koloid memerlukan jumlah yang sama dengan jumlah

perdarahan yang hilang. Telah diketahui bahwa transfusi eritrosit konsentrat

yang dikombinasi dengan larutan ringer laktat sama efektifnya dengan darah

lengkap.

6) Pemantauan tekanan vena sentral penting untuk mencegah pemberian cairan

yang berlebihan.
 7) Pemberian cairan pada syok septik harus dalam pemantauan ketat, mengingat

pada syok septik biasanya terdapat gangguan organ majemuk (Multiple

Organ Disfunction). Diperlukan pemantauan alat canggih berupa

pemasangan CVP, “Swan Ganz” kateter, dan pemeriksaan analisa gas darah.

H. Primari survay
Pemeriksaaan jasmaninya diarahkan kepada diagnosis cidera yang

mengancam nyawa dan meliputi penilaian dari A,B,C,D,E. Mencatat tanda vital awal

(baseline recordings) penting untuk memantau respon penderita terhadap terapi.

Yang harus diperiksa adalah tanda-tanda vital, produksi urin dan tingkat kesadaran.

Pemeriksaan penderita yang lebih rinci akan menyusul bila keadaan penderita

mengijinkan.

1. Airway dan breathing

Prioritas pertama adalah menjamin airway yang paten dengan

cukupnya pertukaran ventilasi dan oksigenasi. Diberikan tambahan oksigen

untuk mempertahankan saturasi oksigen lebih dari 95%.

2. Sirkulasi - kontrol perdarahan

Termasuk dalam prioritas adalah mengendalikan perdarahan yang jelas

terlihat, memperoleh akses intra vena yang cukup, dan menilai perfusi

jaringan. Perdarahan dari luka luar biasanya dapat dikendalikan dengan

tekanan langsung pada tempat pendarahan. PASG (Pneumatick Anti Shock

Garment) dapat digunakan untuk mengendalikan perdarahan dari patah tulang

pelvis atau ekstremitas bawah, namun tidak boleh menganggu resusitasi cairan

cepat. Cukupnya perfusi jaringan menentukan jumlah cairan resusitasi yang

 diperlukan. Mungkin diperlukan operasi untuk dapat mengendalikan

perdarahan internal.

3. disability – pemeriksaan neurologi

Dilakukan pemeriksaan neurologi singkat untuk menentukan tingkat

kesadaran, pergerakan mata dan respon pupil, fungsi motorik dan sensorik.

Informasi ini bermanfaat dalam menilai perfusi otak, mengikuti perkembangan

kelainan neurologi dan meramalkan pemulihan.perubahan fungsi sistem saraf

sentral tidak selalu disebabkan cidera intra kranial tetapi mungkin

mencerminkan perfusi otak yang kurang. Pemulihan perfusi dan oksigenasi

otak harus dicapai sebelum penemuan tersebut dapat dianggap berasal dari

cidera intra kranial.

4. Exposure – pemeriksaan lengkap

Setelah mengurus prioritas- prioritas untuk menyelamatkan jiwanya,

penderita harus ditelanjangi dan diperiksa dari ubun-ubun sampai jari kaki

sebagai bagian dari mencari cidera. Bila menelanjangi penderita, sangat

penting mencegah hipotermia.

5. Dilasi lambung – dikompresi.

Dilatasi lambung sering kali terjadi pada penderita trauma, khususnya

pada anak-anak dan dapat mengakibatkan hipotensi atau disritmia jantung

yang tidak dapat diterangkan, biasanya berupa bradikardi dari stimulasi saraf

fagus yang berlabihan. Distensi lambung membuat terapi syok menjadi sulit.

Pada penderita yang tidak sadar distensi lambung membesarkan resiko

respirasi isi lambung, ini merupakan suatu komplikasi yang bisa menjadi fatal.

Dekompresi lambung dilakukan dengan memasukan selamh atau pipa kedalam

perut melalui hidung atau mulut dan memasangnya pada penyedot untuk
 mengeluarkan isi lambung. Namun, walaupun penempatan pipa sudah baik,

masih mungkin terjadi aspirasi.

6. Pemasangan kateter urin

Katerisasi kandung kenving memudahkan penilaian urin akan adanya

hematuria dan evaluasi dari perfusi ginjal dengan memantau produksi urine.

Darah pada uretra atau prostad pada letak tinggi, mudah bergerak, atau tidak

tersentuh pada laki-laki merupakan kontraindikasi mutlak bagi pemasangan

keteter uretra sebelum ada konfirmasi kardiografis tentang uretra yang utuh.

I. Sekundery survey

Harus segera dapat akses kesistem pembulu darah. Ini paling baik dilakukan

dengan memasukkan dua kateter intravena ukuran besar (minimun 16 gaguage)

sebelum dipertimbangkan jalur vena sentral kecepatan aliran berbanding lirus dengan

empat kali radius kanul, dan berbanding terbalik dengan panjangnya (hukum

poiseuille). Karena itu lebih baik kateter pendek dan kaliber besar agar dapat

memasukkan cairan terbesar dengan cepat.

Tempat yang terbaik untuk jalur intravena bagi orang dewasa adalah lengan

bawah atau pembulu darah lengan bawah. Kalau keadaan tidak memungkunkan

pembulu darah periver, maka digunakan akses pembulu sentral (vena-vena femuralis,

jugularis atau vena subklavia dengan kateter besar) dengan menggunakan tektik

seldinger atau melakukan vena seksi pada vena safena dikaki, tergantung tingkat

ketrampilan dokternya. Seringkali akses vena sentral didalam situasi gawat darurat

tidak bisa dilaksanakan dengan sempurna atau pu tidak seratus persen steril, karena
 itu bila keadaan penderita sedah memungkinya, maka jalur vena sentral ini harus

diubah atau diperbaiki.

Juga harus dipertimbangkan potensi untuk komplikasi yang serius sehubungan

dengan usaha penempatan kateter vena sentral, yaitu pneumo- atau hemotorak, pada

penderita pada saat itu mungkin sudah tidak stabil. Pada anak-anak dibawah 6 tahun,

teknik penempatan jarum intra-osseus harus dicoba sebelum menggunakan jalur vena

sentral. Faktor penentu yang penting untuk memilih prosedur atau caranya adalah

pengalaman dan tingkat ketrampilan dokternya.

Kalau kateter intravena telah terpasang, diambil contoh darah untuk jenis dan

crossmatch, pemerikasaan laboratorium yang sesuai, pemeriksaan toksikologi, dan tes

kehamilan pada wanita usia subur. Analisis gas darah arteri juga harus dilakukan pada

saat ini. Foto torak haris diambil setelah pemasangan CVP pada vena subklavia atau

vena jugularis interna untuk mengetahui posisinya dan penilaian kemungkinan

terjadinya pneumo atau hemotorak.

J. Tersieri survey

Terapi awal cairan

Larutan elektrolit isotonik digunakan untuk resusitasi awal. Jenis cairan ini

mengisi intravaskuler dalam wakti singkat dan juga menstabilkan volume vaskuler

dengan cara menggantikan kehilangan cairan berikutnya kedalam ruang intersisial dan

intraseluler. Larutan Ringer Laktat adalah cairan pilihan pertama. NaCl fisiologis

adalah pilihan kedua. Walaupun NaCL fisiologis merupakan pengganti cairan terbaik

namun cairan ini memiliki potensi untuk terjadinya asidosis hiperkloremik.

Kemungkinan ini bertambah besar bila fungi ginjalnya kurang baik.

 Tabel 1. Jenis-jenis Cairan Kristaloid untuk Resusitasi

Cairan Na+ K+ Cl- Ca++ HCO3 Tekanan

(mEq/L) (mEq/L) (mEq/L) (mEq/L) (mEq/L) Osmotik

mOsm/L

Ringer 130 4 109 3 28* 273

Laktat

Ringer 130 4 109 3 28: 273

Asetat

NaCl 154 - 154 - - 308

0.9%

* sebagai laktat

: sebagai asetat

K. Diagnosa

1. Gangguan pola nafas tidak efektif b/d penurunan ekspansi paru.

2. Perubahan perfusi jaringn b/d penurunan suplay darah ke jaringan.

3. Nyeri b/d trauma hebat.

4. Gangguan keseimbangan cairan b/d mual, muntah.

5. Gangguan pola eliminasi urine b/d Oliguria.

6. Kurangnya pengetahuan b/d kurangnya informasi mengenai pengobatan.

NO DIAGNOSI TUJUAN INTERVENSI

1 Gangguan pola Setelah dilakukan Ø Evaluasi frekuensi pernafasan dan

 nafas tidak tindakan keperawatan kedalaman. Catat upaya pernafasan, contoh

efektif b/d diharapkan pola nafas adanya dispnea, penggunaan alat bantu

penurunan klien kembali normal, nafas

ekspansi paru dengan kriteria hasil: Ø Tinggikan kepala tempat tidur, letakkan

Ø Area paru bersih pada posisi duduk tinggi atau semi fowler

Ø Bebas sianosis dan Ø Dorong pasien untuk berpartisipasi

tanda atau gejala lain selama nafas dalam, gunakan alat bantu

dari hipoksia dengan (meniup botol), dan batuk sesuai indikasi

bunyi nafas sama Ø Auskultasi bunyi nafas. Catat area yang

secara bilateral menurun/ tidak ada bunyi nafas dan adanya

bunyi tanbahan, contoh krekels atau ronchi

Ø Beri bantuan ventilator tambahan sesuai

kebutuhan.

Kolaborasi :

Ø Catat respon terhadap latihan nafas

dalam atau pengobatan pernafasan lain,

catat bunyi nafas (sebelum /sesudah

pengobatan)

2 Perubahan Setelah dilakukan Ø Awasi tanda vital, palpasi nadi perifer,

perfusi jaringn tindakan keperawatan perhatikan kekuatan dan kesamaan

b/d penurunan diharapkan klien Ø Lakukan pengkajian neurovaskuler

suplay darah ke dapat: periodic, contoh sensasi, gerakan, nadi,

jaringan Ø Klien warna kulit dan suhu.

menunjukkan perfusi Ø Berikan tekanan langsung pada sisi

jaringan yang adekuat perdarahan, bila terjadi perdarahan.

 Ø Nadi dapat teraba Hubungi dokter dengan segera

Ø Kulit hangat dan Ø Kaji aliran kapiler, warna kulit dan

kering kehangatan

Ø Sensasi normal Kolaborasi

Ø Berikan cairan IV/produk darah sesuai

indikasi

Ø Awasi pemeriksaan laboratorium,

contoh: Hb/Ht

3 Nyeri b/d Nyeri berkurang Ø Pertahankan imobilisasi pada bagian

trauma hebat dengan kriteria hasil: yang sakit dengan tirah baring, pembebat.

Ø TTV (TD, nadi, Ø Tinggikan dan dukung ekstremitas yang

suhu, RR) dalam batas terkena

normak Ø Evaluasi keluhan nyeri, perhatikan

Ø Sensasi nyeri lokasi dan karakteristik termasuk intensitas

berkurang sampai Ø Dorong menggunakan teknik

hilang manajemen stress, ex: relaksasi progresif,

Ø Menunjukan latihan nafas dalam

perasaan santai dan Ø Sedikit adanya keluhan nyeri yang tidak

nyaman dengan biasa atau tiba-tiba

istirahat yang tepat Kolaborasi

Ø Berikan obat sesuai indikasi narkotik

dan analgesik non narkotik NSAID injeksi

(toradol, flekseril)

Ø Berikan analgesik yang dikontrol

4 Gangguan Setelah Ø Awasi tanda vital, CVP perhatikan

 keseimbangan dilakukan tindakan pengisian kapiler dan kekuatan nadi perifer

cairan b/d mual, keperawatan Ø Awasi pemasukan dan pengeluaran

muntah diharapkan cairan.

menunjukkan Ø Perhatikan karakteristik dan frekuensi

perbaikan muntah juga kejadian yang menyertai atau

keseimbangan cairan mencetusnya.

Ø Tingkatkan pemasukan cairan sampai 3

– 4 liter / hari dalam toleransi

Ø Berikan penggantian cairan IV yang

dihitung elektrolit, plasma, albumin.

Kolaborasi :

Ø Berikan obat sesuai indikasi : anti

emetik, contoh : proklorparazin (

compazin).

5 Gangguan pola Setelah Ø Awasi pemasukan dan pengeluaran

eliminasi urine dilakukan asuhan serta karakteristik urin

b/d Oliguria keperawatan selama Ø Tentukan pola berkemih normal pasien

1x 24 jam diharapkan dan perhatikan variasi.

klien tidak mengalami Ø Dorong meningkatkan pemasukan

gangguan eliminasi cairan yang adekuat

urin .dengan kriteria Kolaborasi

hasil: Ø Pertahankan patensi kateter tidak

Ø Berkemih dengan menetap (ureteral, uretra atau nefrostomi)

jumlah normal dan bila menggunakan

pola biasanya Ø Berikan obat sesuai indikasi, contoh:

 Ø Tidak mengalami asetazolamid (diamox), Alupurinol

tanda obstruksi (ziloprim).

Ø Irigasi dengan asam atau larutan alkalis

sesuai indikasi

6 Kurangnya Setelah dilakukan Ø Kaji ulang prognosis dan harapan yang

pengetahuan b/d tindakan keperawatan, akan datang

kurangnya diharapkan pasien Ø Tentukan apakah pasien mengetahui

informasi memahami tentang tentang kondisi dirinya.

mengenai pengobatan dengan Ø Identifikasi tanda/gejala yang

pengobatan kriteria hasil sebagai memerlukan evaluasi medik, contoh

berikut: perubahan pada sensasi gerakan, warna

Ø Klien menyatakan kulit,

kondisi, prognosis, Ø Anjurkan penghentian merokok

dan pengobatan Ø Jaga agar klien mendapatkan informasi

Ø Klien dapat yang benar tentang penyakitnya

melakukan dengan Ø Peragakan penerapan terapi yang

benar prosedur yang diprogramkan.

diperlukan dan

menjelaskan alasan

tindakan
 DAFTAR PUSTAKA

1. Toni Ashadi, (2006). Syok Hipovolemik. (online). Http:// www. Medicastore.

Com/med/.detail-pyk. Phd?id. (diakses 12 Desember 2006).

2. Az Rifki, (2006). Kontrol terhadap syok hipovolemik. (online).Http://www.

Kalbefarma. Com / file/cdk/15 penatalaksanaan. (diakses 12 Desember 2006).

3. Brunner & Suddarth. 2002. Keperawatan Medikal Bedah. (Edisi 8, Vol.3). EGC,

Jakarta.

4. Doenges, E, Marilynn, Mary Frances Moorhause, Alice C. Geissler. 2002. Rencana

Asuhan Keperawatan. (Edisi 3). EGC, Jakarta.

5. Price, A, Sylvia & Lorraine M. Willson. 1995. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-

proses Penyakit. (Edisi 4). EGC, Jakarta

6. Sibuea, W. H., M. M. Panggabean, dan S. P. Gultom. 2005. Ilmu Penyakit

Dalam. Cetakan Kedua. Jakarta: Rineka Cipta.

7. Tambunan Karmell., et. All., 1990., Buku Panduan Penatalaksanaan Gawat Darurat.,

FKUI, Jakarta
 FORMAT AST]HAN KEPERAWATAN ICU
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAIY
TanggalMRS lA /t /zo Jam Masuk ' 'LC 'i a
Tanggal Pengkajian l{/t /'t-o No. RM :

Jam Pengkajian Ot.oo Diagnosa Masuk :

Hari rawat ke I

IDENTITAS KLIEN
2. Jenis Kelamin : I aV-,r -G"Jgi
3.Umw :t{ -L
4. Status Kawin :

5. Sulfl./ Bangsa
6. Agama
7. Pendidikan
8. Pekerjaan
9. Alamat
10. Sumber Biaya

IDENTITAS KELUARGA PASIEN (Yang dapat Dihubungi)

1. Nama
2. Jenis Kelamin
3. Umur
4. Agama
5. Pendidikan
6. Pekerjaan
7. Alamat
8. Hubungandenganklien:

KELUHAN UTAMA"
Keluhanutama:..fgl!,u..u.!:.':,.if:..,..i'v.\E:f'::.f::1.:if3.:..*.:. C-e*-r,.^* : [raer
.F..*&.g1 ...,. 1*::4.s^t*@^- Q

RTWAYAT PE}.IYAKIT SEKARANG

1. Riwayat penyakit Sekarang: p
At uargz,- y%** fah'"e* wLe-Lr^-Uld
 -

RTWAYAT PE].|YAKIT DAHULU

3. Riwayat alergi:
I obat ya fl tidakf]
I Makanan ya f] tidakfl
I Lain-lain ya f] tidak[
4. Riwayat operasi: ya fl tidak E
- Kapan :
- Jenis operasi : . ..... .........

5. Lain-lain:

RTWAYAT KESEHATAN KELUARGA

nvu n tidak
- Jenis

- Genogram :

PERILAKU YANG MEMPENGARUHI KESEHATAN

Perilaku sebelum sakit yang mempengaruhi kesehatan:
fl Alkohol n ya tidakn
keterangan...
fl Merokok ya n tidakn
keterangan...
! obat ya n tidakfl
keterangan...
fl Olahraga ya I tidak[
keterangan...

OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda tanda vital . j.

Kesadaran Compos Mentis f] Apatis I Somnolen'p' Sopor I Koma n

2. Sistem Pernafasgn @l)
a. nx.:....i.1...I...::......
b. Kefuhan: sesak fl
tl produktif nyeriwaktunafrs I orthopnea
Batuk I I tidakproduktif
Sekret:........
Warna:.......... Masalah Keperawatan :

c. Penggunaan otot bantu nafas: ! ,

r"\
^ ^^
'

i-ltitt(-*cr

d. PCH Dy, E tiaat

e.
f
Irama nafas
Pleural Friction rub;.
f] teratln n tidakteratur

g. Pola nafas I oispnoe E Kusmaul E Cn"p" Stokes E niot

h. Suara nafas I Cracles E nonfi E lyneEzing
i. Alat bantu napas E yu tr tidak

l4o. ! gs 7.
 -

j. Penggunaan WSD:
- Jenis

k. Tracheostomy: ya ! tidak I

l. Lain-lain:

3. Sistem Kardio vaskuler (B2)

a. TD , '7tr/t)L., n^.*:i-(a, Masalah Keperawatan:
b.N;1{-!,,,-
c. Keluhan nyeri dada: f] yu fl tidak
P :....................
Q :..............
R :..............
S :..............
T :....................
d. Iramajantung: n reguler t] ireguler
e. Suarajantung: I normal(Sl/S2tunggal) f] -,r-*
tl gallop I tain-tatn.....
f Ictus
Cordis:

g. Cnr :.............detik
h. Akral: f! uangat E kering fl merah I basah flp,r"ut
E punas f] ainsin
i. Sikulasi perifer:f] normal I menurun
j. IVP :....................
k. CVP :....................
1. CTR :....................
m. ECG & Interpretasinya:

n. Lain-lain:
.w*-.(..:.SI r:ils
 -

Masalah Keperawatan :
I uiceps
lc€h-dax_e
fl kernig
P*.F*.- Jqrfrg4^^
S,arQkr*J

Pemeriksaan saraf kranial:

Nl : [normal f] tidak Ket.:
N2 : [normal ntidak Ket.:
N3 : [normal fltidak Ket.:
N4 : flnormal f]tidak Ket.:
N5 : I nornr,al f] tidak Ket.:
N6 : [normal f]tidak Ket.:
N7 : f]nonrnl Etidak Ket.:
N8 : [normal [tidak Ket.:
N9 : flnormal fltidak Ket.:
N10 : flnormal fltidak Ket.:
N1l : flnormal fltiaat Ket.:
Nl2 : finormal f] tidak Ket.:

f Pupil n anisokor tr isokor Diameter: ......1.-....

o
E' Sclera E anikteru. fI ikterus
h. Konjunctiva I ananemis fl anemis
i. Isfuahat/Tidur :................. Jam/Hari Gangguan
tidur:
j.
V?--%,*t.:..ssr.*. d*

Sistem perkemihan @4)

Masalah Keperawatan
a. Kebersihan genetalia: I Bersih I Kotor
b. Seliret: AdB I n Tidak
c. Ulkus: tr Aqr n
U Tidak
d. Kebersihan meatus uretra: ll Bersih [_l Kotor
e. Keluhan kencing: n Ada fl ridak
Bila ada, jelaskan:

Kemampuan berkemih:
I Spontan I Ahtbantu,
sebutkan:

Llkuran
Hari ke
 -

f. Produksi urine : ..... mVjam

Warna :..................
Bau :.................
g. Kandung kemih: Membesar n yu fl tidak
h. Nyeritekan n ya L] tiaut
i. Intake cairan oral : ......... ccfttari parenteral : .. ....... cclhari
j. Balance cairan:

k. Lain-lain:

6. Sistem pencernaan (85) Masalah Keperawatan :

a. TB :............... BB :....................
,. .^{,i,','- ,i. ,a,,.
b. IMT :............... Interpretasi :....................
v$uwe Caraw
c. Mulut: I bersih I kotor f] berbau
d. Membran mukosa: D lembab fl kering D stomatitis
e. Tenggorokan:
tr sakit menelan n kesulitan menelan
n pembesarantonsil n nyeritekan z,
f. Abdomen: I tegang f] kembung [[ ascites
g. Nyeri tekan: f] yu I tiaaf
h. Luka operasi: fl ada fl tidak
Tanggal operasi :................
Jenis operasi :................
Lokasi :................
Keadaan :................
Drain :[ada [tidak
- Jumlah
- Warna
- Kondisi area sekitar insersi t...................
i. Peristaltik:.............. x/menit
j. ......................x.&ari Terakhirtanggal: ...................
BAB:
k. Konsistensi: D keras n hnak ft cair n lendir/darah
l. Diet:padat E hnak tr cair n
m. Diet Khusus:

n. Nafsu makan: I baik D menurun Frekuensi:.......x/trari

o. Porsi makan: I habis tr tidak Keterangan:..
p. Lain-tain:
 aa
!' Kompariemenslridrorne !a LI u
;
K- Kuiit: ikierik
F+
$tan{]ri1s II kemeraha-n hiperpigrrreniasi I
I
U =
r,,L.,,-*.".;.
lqhe eHva*u1.
i lrl{L

I an60^l nner9qt
r---1, ----.---1
-il i
i -,u ai i:. .j
v' ^- s ^^-
;-;;*' ,-^J--+;J-i-
i I hitn
UU
I i iillah
r--*-i-L
= .r ti ! il aalu
ii,-^---^

- !l+r:Jiai q*rc s+1-lter i;-.<.-r<i

* -a1h 6

^ ,'t^--;:^^1 i::-

.^ D^..;!.^ f-+..!..
r.. rf,it..rr!ia\a/^a a t^mttr
L'i!LrF{sEr A.riLL, Si.-rsE-L, Eii!f t}}r ..}E!-+erl5*-J..1 E UFI A-r.a-=--i l-:==--,=:E.L=i1.,
iKAliAi! ! lrriL/rr !,\,Jr.
r iD:.,,^-, r :^*,L. ^-,..!-..L !-.-^:^ ^.,--..1.
r-rtati#j i-,r..L l^l^- 2 L.,l^.- lT:,!,,!. I
i. ii\ii'ididi jiitu!- {L,rir1i;ii l:irtiilr jdiu uil:.-irt! -! r-ii!trlrr i; rttl:r'
I
I
I

t, l. - I I
I
I I
i tb4lu utirrYaar}l a
F---+-
tii:
7\
i l- 3..,!':1_ U

i_"4-i__'r-"i'-_*'--"__- ! ! i
iti
t!!
; l^:--: *-;^\ !il
! i I
'!'
it -'-T;- :*.;ieir
ir.*-: i*.---.---. ^r,--r:^^.:-:r---^;..**.1
^^t i-i t-.^^:.. :-f . ! iT: t..!. !a '
!a a !
I1.
ii
! I L!.lri! rrrll4lL
!lL!.lri!rrrll4ll
i!
---r--.!- $rr.rr
$rr.rrrlrrrdri\idLlll,,L\rrtlgtlttu\-
rlrr rdri\id LLll,,L\rrtlg tlttu\- i I rudh
ilrudh
i..-
iru
-------i";-l
Fv !
<u
f^ !
i
I
!_- !_- I 'tt
i5. i(iava i;r;r ptiiii.r r;zirii i-rciprrldat]:
' i i i i
llIittil i lu
i i".--- i\c{i113r,!,!-.!-.r
.:!-!.frfaF4r
.. Deryi:iair i rrltai i."
iiiiiak .iapai'r:eryr:rak
iinii*rii., laifl4i< ii tr> i
i i- i{cs*raii rleii ir;u/
iieti ir:,ir iinjii;L-iia: i iu"
i,; i i
r:iidirilltl
llqtiiriirillill ! t i
I
I

i.ernah {tida'r berteragal i -) itq i -

r. ldrrts,Eudy tr&( rrur rrrar ll_rrrrt.:"!rP,/ ursErtl,r .,rr;-r ! i:,ir i
i
!
!
,.!i!:i
lli1l.lLllYr.Um.utl Ilii] I I I
tii,
lii I
! --,-:- ---..--.- j-i l---.ll-: rj,-:---.- Ii lfi |i j
i-
!
t- -
i
'-..j.."...i- ,, i
L i i
'H'aral-Yilai i 4t I
.ti

l'l iftokaf,+il i{ rqrkrr i Ntlal''----t i I rnrlak,iii

, _
it {l
i-vll-5
r ! !!!4-$- l-"...-i-:i-,-
ii't')-J,,1-- ]!Ll
'nrni,
I
I v' 14 La {l 1A
V - iT
il),,--,.,^+,.*
ll).--^,-,^+..-
rr 9r4w4.^!r
9r4w4r^rr
l^^^-
l^^^-
gdici
$didi
i 1A - a;! !irpl!r!..r!rE2nf tffr*y1r:.!!ct hanffsahin !:41-r!h !:l4nllri
_'-.' j'____
r___-'-c'
iP lcii.-n tinooi i > { i lPai.-ry'":t,t,t:t,t lEfpf,,Fiqi neflenr:ri:air :clrh trriirn it*,:r:

1' -
..[,e.f;tqa...r

: !t Sisfcm Enl sccir ee-

._
d" ;..,-:i.,:.,-
r !itrril4rr ,--. .:!.... ;.-..-.. '.-:,..
lr..\iair.it.!UlriLU:

t_
i
I
 Aspek Yang 1 2 _) 4
Dinrlai
Persepsi Terbatas Sangat Keterbatasan Tidak Ada
J
Sensori Seoenuhnva Terbatas Rinqan Gangguan
KelellrttaDaii Tenis bangai Kailaiig/ tiasali Jaraiig I
Menerus Lembab Basah
Basali
A.ktifitrs Darlfo ct Chairfast I{rr{onc? Talon T ohih Q orin *
ialan
Mobilisasi Immobile Sangat Keterbatasan Tidak Ada
Sepenuhnva Terbatas Ringan Keterbatasan
Nutrisr Sangat Kemungkinan Adekuat Sangat Baik
Buruk Tidak
t'
Adekuat
Gesekan & i I
Bermasalah Potensial Tidak
I
Pergeseran i
Bermasaiah Menimbulkan
Masalah
NL)'IE' Pasir:l dengan nilai total < 16 uraka ciapat dikatakan Totai Nilai
bahwa pasien beresiko mengalami dekubrsus (pressure ulcers) C
(15 or 16 -'low ri,vk, i3 or i4 - moderate ri,sk, 12 or less: high

b. Warna
Masalah Keperawatan :
c. Pitting ederna: */- grade:................
d. EkskoriasisLj ya I ticiak
e. rsorlasls: L_J ya I ririak
f. Pruritus: il ya X ridak
b. Urtikarriu: L:j Js LJ L'uu'\
h. Lain-lain:

11. Sistem Endakrin

a. Pembesaran il tJ[oid: ya fl tida-k
r_
i
- _:
r?iasal*h ii.ipsla-ii;iraE :

b. Pembesaran kelenjar getah bening: n ya I tidak I

c. Hipoglikcinia: X ya LJ lru4E !
J ! t:.---*--t:1--. ,i^. n !---i *,1r1- I
u, r"lrPc,iEiiecilr.i. i-l lr'3 I
t
e.
-
Kt'rndisi kaki
Luka gan-grrn
Dld
il ;;a Lf rrsdA L-
ritrat'i:g
Luas iuira
7Z
r\LLtatat lr4I I
^.1^1.--,-------.,

Kulit kaki
t/tt{:
T-t- I-_!-i
--!- Kilhi
! EiZi-i)A-K

-tafl kal(1
!rteEsl lt \tu !-- t!+a\
Klu/fivfiT lIIKa Scnitnlmva tt va ,r{}?.4-
Li
Jika ya:
- r a&liuii
i ^--:- ! --i--

- Riu,'avai arrrnrriasi *ehelumva I-f va i*l

U tidrk
::i.
,!rn4.. J4,
.,.. .

- I i-ulufi
- r_1rN6t
i a-ui
---!': "- --------.-.
 g. Lain-lain:

PENGKAJIAN PSIKO SO SIAL Masalah keperawatan :

'r r: I !
-r errvPor ywuJu\lr]rJo,
P

Ekspresi klien terhadap penyakitnya

1\4*:-,:rr./di1:1 n gll;:th ! tiging I--l r":.:;iilr:.:-"ii":i,ngr !-l
b. Reaksi saat interaksi I kooperatif I tidak kooperatif I curiga

c. Gangguan konscp diri:

o. Laln-lallr:

PERSONAL HYGIENE & KEBIASAAN Masalah Keperawatan :

Jelaskan :

PENGKAJIAN SPTRITUAL
a. Kebiasaanberibatiah Masalah Keperawatan :
- Sebelum sakit I sering f] kadang- kadang I tidak pernah
- Selama sakit fl sering I kadang- kadang I tidak pemah

b. Bantuan yang diperlukan klien untuk memenuhi kebutuhan beribadah:

PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium,Radiologi, EKG, USG, dII)

' 'L',;97"
+v":'t"T,'7 P-*:,{I ,

u-b ; ?,h F-L+ , z8 ,2-

"" " "' li^ZV"'.":g_8*; 'k-qc ............}..
- jt /
[^ CHC , 3q,2

hrr)^rh1^ sr3 /? oS' a,?

"'
o)';l; ;Ds : lob
JfrPT 'C;
glFQorw : (L ( C reo.f,n,, (.,.,......,,...,......,i\
to- too)
..1.,.2....... .........

TERAPI MEDIS

ln{01 MS 0,3 L{ ec,/

DATA TAMBAIL{N LAIN :

 ANALISA DATA

Nama Pasien ,G -l
Umur , 64G
No. Register
Hari/
Tgv DATA ETIOLOGI MASALAH
Jam
D.!.: V&tatryt w0nrytfui ProSeS pery&fr flt-gerkrru,,'
gx 3ltari deU,,a*

1,.
:^9
' b4,7"C
97
>6C9: I

- ID. 70/<o u,*lg

- P&: 24r-/v
- f-! .
x-/w- tzL

p<stvo
gs, l4t@g- Mevgtabh T *tuL=n* atcPq*-,Efihl
tc€hdak
VLr"onn g$qb
\ep\e
y"- vevv3ila,r'*i ?eborurw\
,e.
Re!- fus-,-
,qe 614
9q
'*'l
Jo.
YAtot4'ar-an
DC , 6cs LGs'
7Y-
6-CS (Cq:3Vl
Lq9 " 9a*'r'dla'--'

lDt''
@ayaVtl frc"(
loo,t\{r:'a4,G p-loY1va n5ekt'
| {-g,},'? . g,L
I ** og* ' 5,1
I Eo! , tc.lz
I grro ' o,t
I

lDr'-
: ro , )o/oo ,^*& puf",tt
100
t-0 $ealo Syok

I t,',71Q.
Ii {ffi"{ffioa
Ees.' ?cmaolen
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Pasien t Tn S
Umur , Qa *L
No. Register :

1. ,^!l*"'+*- hi E' J Y'vt f"3"ttr ,r^-l b.,( €nLabsnp.

-
2. \cgk-c&ak.qq€kh+qn g\-n
P{g1tc<)
;[rrn11.t'r Jot<'
prugaerF (ror^rrs
3. P2neo tn'f€tr); bd
4. M ILIE\YD
syak b'd l-trya len ri
 PRIORITAS MASALAH KEPERAWATA}I

NarnaPasien : r" \

No I rlxccal- TANGCAL TANDA

;; i ";;,*;;; I DIAGNOSA KEPERAWATAN
I

; TFP ^_T.^=SI T.^=l{c:

t.
/()
s/ $r7er@rmi b 'c{ .
pros"s f engtbt

LS,/ >O Waw t7& t/r/

$tylanx

v39lgo
J. w/,zo VeAd.Pt a1a?fiPa
pet fut; ,)a,frrAat^
'rer'e6*)l h.A @
Ewdfine
(.(
1 't/, - {LogLVo tnfakct
,y4otffi.l,ctf [c6- pnr(-
 $ff
I *Lt sS s*\g
FS S

J\**gtg $it+,$U$I $
O
(,
\J .=
7t
!i

HtiH:ilt t!J $sili$ ;

c)

b,
0
z
$rtiiHSss ulrsltif,iiii
I J, , ,
l \ I I r I 1 t \ , I . I

t* Y
r t I

z
d:^ q t,
Vs[ :] i
F La
'- si
tv &; I s s
dtx 1c F rd
-8-a-
F]
lri
.)
3 S\J-.6 fl\ i d
Ei
v
z ..Q
\JE
ZA
ilsl f €S iiu-,
ti
)f
a U
4
z
a

z sti{i11,{ilt
U
zIr1
tl, $s*$J
SE\\\,'
E t$ t;r;
$3-d,
z
3 vl
I
Ln
E
.A
hl
bl -v
o'r
o <Ag
s)
J

(- Z g.":" J,s n-L

t
!L. xv
t8- \-?
oL2
tr!
()o
aa 0!
A-
(f, o
oo
(J c N
dn
L= >.
zz
z
 \ \ $'
\( -!,
st$ v
k \
I*'$ { $o r '{g
F)$
/rrfl1.'t
{tt' S J t Jr$
ld N 0.v
g't.
<.r$,s e;b ) f"
00
$$ ss ( t-s ,3l& \-s .S
drtr
S-,>
id
I
cY --
Q-
1\L
(z1

?
€ sirt$ e$ t$1 - v.f. $.
s t,eis
- -l- F t(g' }- g(
I--= ,St 4r
-r-r Jr5 v.
s=i,o
e<

t-
6E =E*+ ,{--)')'F- \.)
1) a
1
$

*t 5s€jf"$i 36(
U
J d
+
;
5 {r ss dFj'J .(-'
(D' \s

i{fJd$
v\c\-!
!\)
t I
{ .N;
t$e( =i-
\,,O

Z
F
6x
q-t\- St'
$e
rs { $: r
t<-$,
a,(
F]
f-l
V
E€
v8- .i,
{
l)J
4 $$$ s$
n 3t
z CT
d
r$ il"lJ i\
J
\
l+'{

a
-s
(I s)
s
-s.i

\
c
.\I
&$ .

z
3r 6
-d g$
a
vb
U
zf=I
$$$ s
a__
-?
${$-
\
z4 a -s
< F-I
a4 ;t,,, ..:3
5"* 86
qfr L
(-o u\:
EH - -.t_

qT ss_
-tt
Lf-*U {J

Y$
-

s$ C{- a

t:
\
&
o
.:.: el
oS
*-^ D'* }-
Oi OO
()
H/.
(6o
ZZ