PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Despita, S.Pd
Jabatan : SMA Negeri 3 Muara Bungo
Alamat : Jalan Kademang KM 6 Sungai Binjai Kec. Bathin III

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Belanja Bantuan Operasional Sekolah (BOS) telah digunakan dalam rangka mendukung operasional
sekolah dan tidak untuk keperluan pribadi
2. Penggunaan Belanja Bantuan Operasional Sekolah (BOS) adalah sebagai berikut :

No Waktu Penerimaan (Rp) Penggunaan (Rp)

Saldo Tunai Rp 107,500,000
Saldo Bank 31/12/2017 Rp 107,666,650 BRI
Total
1 Triwulan I Barang dan Jasa Rp 108,864,000 Rp 108,864,000
Belanja Modal Rp 12,096,000 Rp 12,096,000
2 Triwulan II Barang dan Jasa Rp 205,128,000 Rp 205,128,000
Belanja Modal Rp 22,792,000 Rp 22,792,000
3 Triwulan III Barang dan Jasa Rp 93,744,000 Rp 93,744,000
Belanja Modal Rp 10,416,000 Rp 10,416,000
4 Triwulan IV Barang dan Jasa Rp 93,996,000 Rp 93,996,000
Belanja Modal Rp 10,444,000 Rp 10,444,000
Jumlah Rp 557,480,000 Rp 557,480,000
Jumlah Seluruh Rp 557,480,000 Rp 557,480,000

Belanja Barang dan Jasa Rp 501,732,000

Belanja Modal/ Aset Rp 55,748,000
Jumlah/ total Rp 557,480,000

3. Saldo Kas
Bunga Bank Rp 166,650
Jumlah Saldo per 31 Desember 2018 Rp 166,650

4. Apabila di kemudian hari pernyataan ini tidak sesuai dengan keadaan yang sebenarnya, saya
bersedia dikenakan sanksi adminitrasi dituntut ganti rugi dan/ atau tuntutan lainnya sesuai
ketentuan peraturan perundang - undangan yang berlaku.

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan bermaterai cukup untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Muara Bungo, 31 Desember 2018

Kepala Sekolah
Despita,S.Pd
NIP.196702111991032005
 SURAT PERNYATAAN PERTANGGUNG JAWAB
Nomor : ………………………………………

1. Nama Satuan Pendidikan : SMA Negeri 3 Muara Bungo

2. Kode Organisasi :
3. Nomor/ Tanggal DPA-SKPD :
4. Kegiatan Dana BOS :

Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa bertanggung jawab secara formal dan
material atas kebenaran realisasi penerimaan dan pengeluaran Dana BOS serta kebenaran perhitungan
dan setoran pajak yang telah dipungut atas penggunaan Dana BOS Pada tahun anggaran 2018 dengan
rincian sebagai berikut :
A. Penerimaan Dana BOS
1. Triwulan I : Rp 121,000,000
2. Triwulan II : Rp 227,920,000
3. Triwulan III : Rp 104,160,000
4. Triwulan IV : Rp 104,440,000
Jumlah Rp 557,520,000

B. Pengeluaran Dana BOS

1. Jenis Belanja Pegawai : Rp -
2. Jenis Belanja Barang dan Jasa : Rp 501,732,000
3. Jenis Belanja Modal : Rp 55,748,000
Jumlah : Rp 557,480,000

C. Sisa Dana BOS (A - B) Rp 40,000

Terdiri atas :
1. Sisa Kas Tunai : Rp 40,000
2. Sisa di Bank : Rp -

Bukti - bukti atas belanja tersebut pada huruf B disimpan pada Satdikmen Negeri/ Satdiksus Negeri
untuk kelengkapan adminitrasi dan keperluan pemeriksaan sesuai peraturan perundang - undangan .

Apabila bukti - bukti tersebut tidak benar yang mengakibatkan kerugian daerah, saya bertanggung
jawab sepenuhnya atas kerugian daerah dimaksud sesuai kewenangan saya berdasarkan ketentuan
peraturan perundang - undangan .
Muara Bungo, 31 Desember 2018
Kepala SMA Negeri 3 Muara Bungo

DESPITA, S.Pd
NIP. 196702111991032005
 REGISTER PENUTUPAN KAS

Tanggal Penutupan Kas : 31 Desember 2018

Nama Penutup Kas (Pemegang Kas) : Nelidia Cendrawati, S.Pd
Tanggal Penutupan Kas Yang Lalu : 31 Desember 2018
Jumlah Penerimaan (D) Rp. 557,480,000
Jumlah Total Pengeluaran (K) Rp. 557,480,000
Saldo Buku (A = D - K) Rp. -
Saldo Kas (B) Rp. -
Saldo kas B terdiri dari :
1. Lembaran uang kertas Rp. 100,000 5,000 Lembar Rp. 500,000,000
Lembaran uang kertas Rp. 50,000 1,149 Lembar Rp. 57,450,000
Lembaran uang kertas Rp. 20,000 1 Lembar Rp. 20,000
Lembaran uang kertas Rp. 10,000 1 Lembar Rp. 10,000
Lembaran uang kertas Rp. 5,000 - Lembar Rp. -
Lembaran uang kertas Rp. 2,000 - Lembar Rp. -
Lembaran uang kertas Rp. 1,000 - Lembar Rp. -
Sub Jumlah (1) Rp. 557,480,000
2. Keping uang logam Rp. 1,000 - Lembar Rp. -
Keping uang logam Rp. 500 - Lembar Rp. -
Keping uang logam Rp. 200 - Lembar Rp. -
Keping uang logam Rp. 100 - Lembar Rp. -
Sub Jumlah (2) Rp. -
3. Saldo Bank, Surat Berharga dll Sub Jumlah (3) Rp. -
4. Saldo Kas Pajak Sub Jumlah (4) -
Jumlah (1 + 2 + 3+4) Rp. 557,480,000
Perbedaan (A - B) Rp. -

Penjelasan Perbedaan saldo kas sebesar Rp. 0 dikarenakan tidak ada nilai uang receh kurang
dari Rp. 100 rupiah

Muara Bungo, 31 Desember 2018

Yang diperiksa, Yang Memeriksa,
Bendahara/Pemegang Kas Kepala Sekolah

Nelidia Cendrawati, S.Pd Despita, S.Pd

NIP. 196801061997032005 NIP. 196702111991032005
 1149

1 Desember 2018

1991032005
 BERITA ACARA PEMERIKSAAN KAS

Pada hari ini ......................... Tanggal ...................................... Tahun ....................

Yang bertandatangan di bawah ini, kami Kepala Sekolah yang ditunjuk berdasarkan
Nama : Despita, S.Pd
Surat Keputusan No. .................................... tanggal ................................
Jabatan : Kepala SMA Negeri 3 Muara Bungo

melakukan pemeriksaan kas kepada :

Nama : Nelidia Cendrawati, S.Pd
Jabatan : Bendahara Bos

yang berdasarkan Surat Keputusan No. ............................ Tanggal ........................

Ditugaskan dengan pengurusan uang ....................
Berdasarkan pemeriksaan kas serta bukti-bukti dalam pengurusan itu, kami menemui
kenyataan sebagai berikut :
Jumlah uang yang dihitung di hadapan Bendahara/Pemegang Kas adalah :
a) Uang kertas bank, uang logam Rp ..........................................
b) Saldo Bank Rp ..........................................
c) Surat Berharga dll. Rp ..........................................
Jumlah Rp ..........................................
Saldo uang menurut Buku Kas Umum Rp ..........................................
Perbedaan antara saldo kas dan saldo buku Rp ..........................................

Muara Bungo,31 Desember 2018

Yang diperiksa, Yang Memeriksa,
Bendahara/Pemegang Kas Kepala Sekolah

Nelidia Cendrawati, S.Pd Despita, S.Pd

NIP. 196801061997032005 NIP. 196702111991032005
 REKAPITULASI BELANJA DANA BOS TAHUN 2018
SMA NEGERI 3 MUARA BUNGO

NO URAIAN JUMLAH

1 Saldo Awal Tahun 2017 Rp 602,060,000

2 Belanja Barang dan Jasa Rp 494,560,000
3 Belanja Modal Rp -
4 Penerimaan 2017 Rp 602,060,000
5 Pengeluaran 2017 Rp 494,560,000
6 Belanja Barang dan Jasa Rp -
7 Belanja Modal Rp -
8 Nilai Diatas 1 Juta/Satuan Rp -
9 Saldo Akhir per 31 Desember 2017
10 Saldo berdasarkan Buku Kas Umum Rp 107,500,000
11 Saldo Kas Rp 107,666,650
12 Saldo Bank Rp 107,666,650
13 Saldo Bank Rekening Jambi Rp -
14 Saldo Bank Rekening BRI Rp 107,666,650
15 Saldo Tunai Rp 107,666,650
16 Perbedaan antara Saldo Kas dan Saldo Buku Rp 166,650

Muara Bungo, 31 Desember 2018

Kepala Sekolah

Despita,S.Pd
NIP.196702111991032005