INFORMED CONSENT

Judul Penelitian : Pengaruh Paparan Screentime terhadap Biomarker

Cardio-metabolic pada Remaja

Peneliti : Mursid Tri Susilo, S.Gz., M.Gizi

Institusi : Program Studi Gizi, Jurusan Ilmu Kesehatan Masyarakat,

Fakultas Ilmu Keolahragaan, Universitas Negeri Semarang

Responden : Merupakan mahasiswa/i di lingkungan Universitas

Negeri Semarang yang berdomisili di Kota Semarang
(bersedia diminta datang ke kampus Unnes untuk
pengambilan data lanjut)

Tujuan : Mengevaluasi paparan screentime terhadap biomarker

cardio-metabolic (tekanan darah, profil lipid, dan glukosa
darah) dengan pengukuran penunjang

Prosedur : - Data paparan screentime diperoleh melalui formulir

kuesioner
- Data asupan makanan diperoleh melalui formulir food
record selama 3 hari berturut-turut
- Data aktivitas fisik diperoleh melalui
- Biomarker cardio-metabolic (tekanan darah, profil lipid,
dan glukosa darah) diketahui dengan pengukuran fisik
klinis dan cek darah
-Pengukuran antropometri berupa tinggi badan dan berat
badan menggunakan microtoise dan timbangan berat
badan digital
- Persen lemak tubuh diketahui dengan menggunakan
skinfold caliper, sedangkan lingkar pinggang dan lingkar
panggul diketahui dengan menggunakan metlin

Manfaat : Memberikan penjelasan lebih komprehensif terkait

pengaruh paparan screentime terhadap biomarker cardio-
metabolic (tekanan darah, profil lipid, dan glukosa darah)
pada remaja, sehingga dapat memberikan rekomendasi
yang tepat untuk mengurangi risiko terjadinya penyakit
kardiovaskuler. Responden juga akan mendapatkan fee
atas kesediannya dalam mengikuti penelitian ini.

Risiko : Penelitian ini telah mengikuti prosedur ethical clearance yang

baik dan aman untuk dilakukan, meskipun demikian masih
terdapat risiko atau bahaya yang mungkin ditimbulkan akibat
dari penelitian ini
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………………………………...
Jenis kelamin : Laki-laki / Perempuan*
Tanggal lahir : …………………………………………………… …………….
Asal Program Studi : …………………………………………………………………..
Alamat Domisili : …………………………………………………………………...
(wajib di kota Semarang/bersedia datang ke kampus Unnes untuk pengambilan data
lanjut)
No.HP : …………………………………………………………………...

Dengan sesungguhnya menyatakan bahwa :

Setelah memperoleh penjelasan sepenuhnya, menyadari, mengerti, dan memahami

tentang tujuan dan risiko yang mungkin timbul dalam penelitian, serta sewaktu
waktu dapat mengundurkan diri dan membatalkan dari keikutsertaan, maka saya
setuju / tidak setuju *) diikutsertakan dan bersedia berperan dalam penelitian yang
berjudul:

“Pengaruh Paparan Screentime terhadap Biomarker Cardio-metabolic pada

Remaja”

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya dan tanpa paksaan.

Semarang,……………2021

Mengetahui,
Penanggung jawab penelitan Yang menyatakan,

Mursid Tri Susilo, S.Gz., M.Gizi Peserta penelitian

*coret yang tidak perlu

 KUESIONER SCREENTIME PADA REMAJA HARI KE-1

Waktu Media Lama Media Lama Media Lama Makanan URT Minuman URT
Elektronik penggunaan Elektronik Penggunaan Elektronik Penggunaan saat saat
1 (menit) 2 (menit) 3 (menit) screentime screentime
01.00
02.00
03.00
04.00
05.00
06.00
07.00
08.00
09.00
10.00
11.00
12.00
13.00
14.00
15.00
16.00
17.00
18.00
19.00
20.00
21.00
22.00
23.00
24.00
Petunjuk: Tuliskan Media Elektronik dengan menggunakan layar seperti TV, laptop, komputer, tablet, dan handphone yang Anda gunakan
dalam waktu 1 x 24 jam dengan keterangan lama penggunaannya dalam menit!
Makanan dan Minuman saat screentime ialah makanan dan minuman yang dikonsumsi sembari mengoperasikan perangkat elektronik yang
disebutkan

KUESIONER SCREENTIME PADA REMAJA HARI KE-2

Waktu Media Lama Media Lama Media Lama Makanan URT Minuman URT
Elektronik penggunaan Elektronik Penggunaan Elektronik Penggunaan saat saat
1 (menit) 2 (menit) 3 (menit) screentime screentime
01.00
02.00
03.00
04.00
05.00
06.00
07.00
08.00
09.00
10.00
11.00
12.00
13.00
14.00
15.00
16.00
17.00
18.00
19.00
20.00
21.00
22.00
23.00
24.00
Petunjuk: Tuliskan Media Elektronik dengan menggunakan layar seperti TV, laptop, komputer, tablet, dan handphone yang Anda gunakan
dalam waktu 1 x 24 jam dengan keterangan lama penggunaannya dalam menit!

Makanan dan Minuman saat screentime ialah makanan dan minuman yang dikonsumsi sembari mengoperasikan perangkat elektronik yang
disebutkan

KUESIONER SCREENTIME PADA REMAJA HARI KE-3

Waktu Media Lama Media Lama Media Lama Makanan URT Minuman URT
Elektronik penggunaan Elektronik Penggunaan Elektronik Penggunaan saat saat
1 (menit) 2 (menit) 3 (menit) screentime screentime
01.00
02.00
03.00
04.00
05.00
06.00
07.00
08.00
09.00
10.00
11.00
12.00
13.00
14.00
15.00
16.00
17.00
18.00
19.00
20.00
21.00
 22.00
23.00
24.00
Petunjuk: Tuliskan Media Elektronik dengan menggunakan layar seperti TV, laptop, %omputer, tablet, dan handphone yang Anda gunakan dalam
waktu 1 x 24 jam dengan keterangan lama penggunaannya dalam menit!

Makanan dan Minuman saat screentime ialah makanan dan minuman yang dikonsumsi sembari mengoperasikan perangkat elektronik yang
disebutkan

FORMULIR FOOD RECORD HARI KE-1

Berat
Waktu Menu Makanan Bahan Makanan* Catatan
URT Gram
 FORMULIR FOOD RECORD HARI KE-2

Berat
Waktu Menu Makanan Bahan Makanan* Catatan
URT Gram
 FORMULIR FOOD RECORD HARI KE-3

Berat
Waktu Menu Makanan Bahan Makanan* Catatan
URT Gram
 KUESIONER AKTIVITAS FISIK

Nama :

Pertanyaan di bawah ini adalah pertanyaan seputar aktivitas fisik yang Anda lakukan
selama 7 hari terakhir. Jawablah setiap pertanyaan di bawah ini meskipun Anda
merasa bahwa Anda bukanlah orang yang aktif. Pikirkan tentang aktivitas fisik yang
Anda lakukan di tempat kerja, di rumah dan halaman, untuk bergerak dari satu
tempat ke tempat lain, dan pada waktu luang untuk rekreasi atau berolahraga.

Ingat kembali semua aktivitas fisik berat yang telah Anda lakukan selama 7 hari
terakhir. Aktivitas fisik berat adalah aktivitas yang memerlukan kerja keras dan
menyebabkan Anda bernafas jauh lebih cepat daripada biasanya. Pikirkan aktivitas
fisik yang telah Anda lakukan selama sekurang-kurangnya 10 menit pada suatu
waktu.
1. Selama 7 hari terakhir, berapa harikah Anda melakukan aktivitas fisik berat
seperti mengangkat beban berat, menggali, senam aerobik, atau bersepeda cepat?
hari per minggu

Tidak ada aktivitas fisik berat Lanjutkan ke pertanyaan no 3

2. Berapa lama waktu yang biasa Anda gunakan untuk melakukan aktivitas fisik
berat tersebut?
jam per hari
menit per hari

Tidak tahu/tidak pasti

22
Ingat kembali semua aktivitas fisik moderat (sedang) yang telah Anda lakukan
selama 7 hari terakhir. Aktivitas fisik moderat adalah aktivitas yang memerlukan
kerja fisik sedang dan menyebabkan Anda bernafas agak lebih cepat daripada
biasanya. Pikirkan aktivitas fisik yang telah Anda lakukan selama sekurang-
kurangnya 10 menit pada suatu waktu.
3. Selama 7 hari terakhir, berapa harikah Anda melakukan aktivitas fisik moderat
seperti mengangkat beban ringan, bersepeda santai, atau bermain tenis
berpasangan? Ini tidak termasuk berjalan kaki.
hari per minggu

Tidak ada aktivitas fisik moderat Lanjutkan ke pertanyaan no 5

4. Berapa lama waktu yang biasa Anda gunakan untuk melakukan aktivitas fisik
moderat tersebut?
jam per hari
menit per hari

Tidak tahu/tidak pasti

Ingat kembali tentang waktu yang Anda gunakan untuk berjalan kaki dalam 7 hari
terakhir, termasuk berjalan kaki di tempat kerja, di rumah, berjalan kaki dari satu
tempat ke tempat lain, dan berjalan kaki semata-mata untuk rekreasi, olahraga, atau
mengisi waktu luang.
5. Selama 7 hari terakhir, berapa harikah Anda telah berjalan kaki selama
sekurang-kurangnya 10 menit?
hari per minggu

Tidak ada aktivitas berjalan kaki Lanjutkan ke pertanyaan no 7

6. Berapa lama waktu yang biasa Anda gunakan untuk berjalan kaki dalam satu
hari?
jam per hari
menit per hari

Tidak tahu/tidak pasti

Pertanyaan terakhir adalah mengenai waktu yang Anda gunakan untuk
duduk dalam sehari selama 7 hari terakhir. Termasuk waktu yang
digunakan duduk di tempat kerja, di rumah, saat belajar, dan selama waktu
luang. Waktu ini juga termasuk waktu yang digunakan duduk di kursi,
duduk saat mengunjungi teman-teman, membaca, atau berbaring sambil
menonton televisi.
7. Selama 7 hari terakhir, berapa banyak waktu yang Anda gunakan untuk
duduk dalam satu hari?
jam per hari
menit per hari

Tidak tahu/tidak pasti