OBSTETRI - GINEKOLOGI
DR. MARCELA YOLINA
Jakarta
Jl. Layur Kompleks Perhubungan VIII No.52 RT.001/007
Kel. Jati, Pulogadung, Jakarta Timur Tlp 021-22475872
WA. 081380385694/081314412212
Medan
Jl. Setiabudi Kompleks Setiabudi Square No. 15 Kel. Tanjung
Sari, Kec. Medan Selayang 20132 WA/Line 082122727364
w w w. o p t i m a p r e p . c o . i d
A N AT O M I R O N G G A
PA N G G U L
Pelvimetri klinis
• Tulang panggul terdiri atas:
– Os koksa (Os innominata, fusi
dari os ilium, ischium, dan os
pubis)
– Os sakrum
– Os koksigis
• Secara fungsional, panggul
terdiri atas 2 bagian:
– Pelvis mayor (false pelvis)→
terletak diatas linea terminalis
– Pelvis minor (true pelvis) →
terletak di bawah linea
terminalis. Memiliki peran
penting dalam obstetri.
• Pintu atas panggung (PAP)
• Ruang panggul
• Pintu bawah panggul (PBP)
Jenis Panggul
• Ginekoid (45% wanita)
– Panggul paling baik untuk perempuan.
Diameter anteroposterior kira-kira sama
dengan diameter transversa.
• Android (15% wanita)
– Umumnya pria. Bentuk PAP hampir
segitiga. Panjang diameter
anteroposterior hampir sama dengan
transversal, tapi titik temu dekat
sakrum.
• Antropoid (35% wanita)
– Bentuk pinggul atas agak lonjong spt
telur. Panjang diameter antero-
posterior lebih besar daripada diameter
transversal
• Platipeloid (5% wanita)
– Jenis ginekoid yang menyempit ke arah
belakang. Ukuran diameter transversal
lebih besar daripada diameter antero-
posterior
Pemeriksaan Perlimaan
• Pemeriksaan perlimaan dilakukan untuk menentukan seberapa jauh bagian
terendah janin masuk Pintu Atas Panggul (PAP)
– 5/5 jika seluruh kepala janin dapat diraba dengan kelima jari di atas symphisis pubis dan
dapat digerakkan
– 4/5 jika hanya sebagian kecil dari kepala janin masuk PAP
– 3/5 jika hanya 3 dari 5 jari yang dapat meraba seluruh kepala janin
– 2/5 jika hanya 2 dari 5 jari yang dapat meraba kepala janin di atas sympisis pubis
(Hodge III+)
– 1/5 jika hanya 1 jari yang dapat meraba kepala janin (Hodge III/IV)
– 0/5 jika kepala sudah tidak dapat diraba lagi yang berarti seluruh bagian terendah bayi
(kepala) sudah masuk dasar panggul (Hodge IV)
Bidang Hodge
• Pemeriksaan Hodge menentukan sejauh mana turunnya bagian terendah
janin
• Hodge adalah suatu bagian panggul yang berada pada rongga panggul yang
sifatnya antara satu dengan yang lainnya sejajar, ditentukan pada pinggir atas
symphisis
• Hodge I: Bidang yang dibentuk pada PAP dengan bagian atas sympisis dengan
promontorium
• Hodge II: Bidang ini sejajar dengan Hodge I terletak setinggi bagian bawah
sympisis
2. Leopold II: Menentukan punggung dan bagian kecil janin di sepanjang sisi
maternal
3. Leopold III: Membedakan bagian persentasi dari janin dan sudah masuk dalam
pintu panggul
4. Leopold IV: Mengetahui sejauh mana bagian presentasi sudah masuk PAP dan
Memberikan informasi tentang bagian presentasi: bokong atau
kepala,sikap/attitude, (fleksi atau ekstensi), dan station (penurunan bagian
presentasi)
Hubungan fetus dengan jalan lahir
• Sikap/ Habitus
– Fleksi mengikuti jalan lahir
• Situs/letak: Sumbu tubuh fetus dibandingkan dengan sumbu tubuh
ibu
– Letak memanjang
– Letak melintang
– Letak oblik
• Presentasi: Bagian terbawah janin
– Memanjang: kepala, bokong
– Melintang/oblik: bahu, punggung
• Posisi: Hubungan antara bagian tertentu fetus (ubun-ubun kecil,
dagu,mulut, sakrum, punggung) dengan bagian kiri, kanan,
depan,belakang, atau lintang, terhadap jalan lahir
Malpresentasi Janin
• Persalinan spontan hanya terjadi bila janin kecil atau mati dan
maserasi
• Faktor Predisposisi
– Diet rendah zat besi, B12, dan asam folat
– Kelainan gastrointestinal
– Penyakit kronis
– Riwayat Keluarga
• Normositik Normokrom
– Perdarahan: tanyakan riwayat dan cari tanda dan gejala aborsi, mola,
kehamilan ektopik, atau perdarahan pasca persalinan
– Infeksi kronik
• Makrositik hiperkrom
– Defisiensi asam folat dan vitamin B12: berikan asam folat 1 x 2 mg dan
vitamin B12 1 x 250 – 1000 μg
• Tranfusi
– Kadar Hb 7 g/dl atau kadar hematokrit 20 %
– Kadar Hb 7 g/dl dengan gejala klinis: pusing, pandangan berkunang- kunang,
atau takikardia (frekuensi nadi 100x per menit)
Buku Saku Pelayanan Kesehatan Ibu, WHO
Maternal Effect of Anemia
• Obviously, severe anemia has adverse effects on the mother and the
fetus.
• Major maternal complications directly related to anemia are not
common in women with a hemoglobin level greater than 6 gr/dl.
• However, Hb levels even lower may lead to significant morbidity in
pregnant women, such as infections, increased hospital stays, and other
general health problems.
• In more severe cases, especially in pregnant women with hemoglobin
levels less than 6 gr/dl, significant life-threatening problems secondary to
high-output congestive heart failure and decreased oxygenation of
tissues, including heart muscle may be encountered.
• severe iron deficiency anemia or methemorragic anemia may be
presented by complications of pregnancy, such as placenta previa or
abruptio placenta, operative delivery and post partum hemorrhage.
Sifakis S. Anemia in Pregnancy. Annals of the New York Academy of Sciences. February 2000.
Fetal Effect of Anemia
• effects the maternal anemia has on the fetus
are not well defined; however, several reports
in the literature associate the reduction in
hemoglobin level with prematurity,
spontaneous abortions, low birth weight, and
fetal death.
Sifakis S. Anemia in Pregnancy. Annals of the New York Academy of Sciences. February 2000.
PERSALINAN
Persalinan normal
• Persalinan dan kelahiran dikatakan normal
jika:
– Usia kehamilan cukup bulan (37- <42 minggu)
– Persalinan terjadi spontan
– Presentasi belakang kepala
– Berlangsung tidak lebih dari 18 jam
– Tidak ada komplikasi pada ibu maupun janin
Kala Persalinan
PERSALINAN dipengaruhi 3 • PEMBAGIAN FASE / KALA
FAKTOR “P” UTAMA PERSALINAN
1. Power Kala 1
His (kontraksi ritmis otot polos Pematangan dan pembukaan
uterus), kekuatan mengejan ibu, serviks sampai lengkap (kala
keadaan kardiovaskular respirasi pembukaan)
metabolik ibu. Kala 2
2. Passage Pengeluaran bayi (kala
Keadaan jalan lahir pengeluaran)
Kala 3
3. Passanger Pengeluaran plasenta (kala uri)
Keadaan janin (letak, presentasi, Kala 4
ukuran/berat janin, ada/tidak Masa 1 jam setelah partus,
kelainan anatomik mayor) terutama untuk observasi
(++ faktor2 “P” lainnya :
psychology, physician, position)
Kala Persalinan: Sifat HIS
Kala 1 awal (fase laten)
• Tiap 10 menit, amplitudo 40 mmHg, lama 20-30 detik. Serviks terbuka sampai 3 cm
• Frekuensi dan amplitudo terus meningkat
Kala 2
• Amplitudo 60 mmHg, frekuensi 3-4 kali / 10 menit.
• Refleks mengejan akibat stimulasi tekanan bagian terbawah menekan anus dan rektum
Kala 3
• Amplitudo 60-80 mmHg, frekuensi kontraksi berkurang, aktifitas uterus menurun.
Plasenta dapat lepas spontan dari aktifitas uterus ini, namun dapat juga tetap
menempel (retensio) dan memerlukan tindakan aktif (manual aid).
Distosia ec. Kelainan Tenaga
• His Normal: mulai dari fundus menjalar ke korpus, dominasi di fundus
dan disertai relaksasi yang merata
• Faktor predisposisi
– Primigravida, terutama primi tua
– Kelainan letak janin/disporposi fetopelviks
– Peregangan rahim yang berlebihan: gemeli, hidramnion
Kala Persalinan: Kala I
Fase Laten
• Pembukaan sampai mencapai 3 cm (8 jam)
Fase Aktif
• Pembukaan dari 3 cm sampai lengkap (+ 10 cm), berlangsung
sekitar 6 jam
• Fase aktif terbagi atas :
1. Fase akselerasi (sekitar 2 jam), pembukaan 3 cm sampai 4
cm.
2. Fase dilatasi maksimal (sekitar 2 jam), pembukaan 4 cm
sampai 9 cm.
3. Fase deselerasi (sekitar 2 jam), pembukaan 9 cm sampai
lengkap (+ 10 cm).
Hubungan Penurunan Kepala dan
Dilatasi Serviks
• Mekanik
– Kateter Transservikal (Kateter Foley)
– Dilator Servikal Higroskopik (Batang Laminaria)
– Stripping membrane
– Induksi Amniotomi
– Stimulasi putting susu
Induksi Persalinan: Metode Mekanik
• Metode Mekanik
– Metode stripping, pemasangan balon keteter, (oley
chateter) dimulut rahim, serta memecahkan ketuban
saat persalinan sedang berlangsung.
• pressure on anterior
aspect of posterior
shoulder
• may be combined
with anterior
disimpaction
manoeuvers
• NO fundal pressure
Rotation of Posterior Shoulder - Step 2
Wood’s screw
manoeuvre
• can be done
simultaneously with
anterior dissimpaction
Rotation of Posterior Shoulder - Step 3
• may be repeated
if delivery not
accomplished by
Steps 1 & 2
Rotation of Posterior Shoulder - Step 4
Manual removal of
posterior arm
• flex arm at elbow
• (pressure in antecubital
fossa to flex arm)
• sweep arm over chest
• grasp wrist/forearm or
hand
• deliver arm
Manual removal of the posterior arm
PA R T U S P R E M AT U R U S
Partus Prematurus Iminens
Ibu DM, preeklampsia, HT, ISK, infeksi dengan demam, kelainan bentuk
uterus, riwayat partus preterm/abortus berulang, inkompetensi
serviks, narkotika, trauma, perokok berat, kelainan imun/rhesus,
serviks terbuka > pada 32 minggu, riwayat konisasi
• Pencegahan infeksi
– DOC: eritromisin 3 x 500 mg selama 3 hari
– Ampisilin 3 x 500 mg selama 3 hari
– Klindamisin
– Kontra indikasi: amoksiklav risiko necrotizing enterocolitis
Komplikasi PPI
• Pada Ibu
– Endometritis
• Pada Janin
– HMD, gangguan refleks akibat SSP belum matang,
intoleransi akibat GI belum matang, retinopati,
displasia bronkopulmoner, penyakit jantung,
jaundice, infeksi/septikemia, anemia, gangguan
mental & motorik
ABORTUS
Perdarahan pada Kehamilan Muda
Perdarahan pada
kehamilan muda
TFU > UK
Massa seperti mata ikan Plano test (+)
USG: Honeycomb / Nyeri goyang serviks (+)
snowstorm appearance
Abortus
• Definisi:
– ancaman atau pengeluaran hasil konsepsi sebelum
janin dapat hidup di luar kandungan.
– WHO IMPAC menetapkan batas usia kehamilan
kurang dari 22 minggu, namun beberapa acuan
terbaru menetapkan batas usia kehamilan kurang
dari 20 minggu atau berat janin kurang dari 500
gram
Abortus
• Diagnosis dengan bantuan USG
– Perdarahan pervaginam (bercak hingga berjumlah banyak)
– Perut nyeri & kaku
– Pengeluaran sebagian produk konsepsi
– Serviks dapat tertutup/ terbuka
– Ukuran uterus lebih kecil dari yang seharusnya
WHO Classification
Malformations of the
Benign entities that
Malignant neoplasms chorionic villi that are
can be confused with
of various types of predisposed to
with these other
trophoblats develop trophoblastic
lesions
malignacies
Placental site
Complete Partial Placental site nodule
trophoblastic tumor
Epithilioid trophoblastic
tumors Invasive
Mola Hidatidosa
• Definisi
– Latin: Hidatid tetesan air, Mola Bintik
T I P E KO M P L I T T I P E PA R S I A L
• Perdarahan pervaginam setelah • Seperti tipe komplit hanya lebih
amenorea
ringan
• Uterus membesar secara abnormal dan
menjadi lunak • Biasanya didiagnosis sebagai
• Hipertiroidism aborsi inkomplit/ missed abortion
• Kista ovarium lutein • Uterus kecil atau sesuai usia
• Hiperemesis dan pregnancy induced kehamilan
hypertension
• Peningkatan hCG 100,000 mIU/mL • Tanpa kista lutein
Hydatidiform Mole
Hyperthyroidism
Mola Hidatidosa: Diagnosis
• Pemeriksaan kadar hCG sangat
tinggi, tidak sesuai usia kehamilan
(mola komplit)
• Pemeriksaan USG
• Komplit: ditemukan adanya gambaran
vesikuler atau badai salju yang merupakan
karakteristik pembengkakan vili korionik
yang difus dan vesikuler snow storm/
honeycomb
• Partial: terdapat bakal janin dan plasenta.
swiss cheese pattern dan plasenta yang
membesar. Gambaran swiss cheese
pattern menandakan adanya ruang-ruang
kistik yang ditemukan pada pemeriksaan
USG. Selain pada mola parsial, gambaran
swiss cheese juga dapat ditemukan pada
kasus lain, seperti plasenta akreta.
• Pemeriksaan Doppler tidak
ditemukan adanya denyut jantung janin
Tatalaksana
Mola Hidatidosa
• Kuretase dengan kuret
tumpul dilakukan
pemeriksaan PA pada
seluruh jaringan kerokan
• 7-10 hari setelah kuret
tumpul dilakukan kuretase
tajam untuk memastikan
uterus benar-benar kosong
dan memeriksa tingkat
proliferasi sisa-sisa
trofoblas yang dapat
ditemukan
KEHAMILAN EKTOPIK
TERGANGGU
Kehamilan Ektopik
• Kehamilan yang terjadi di luar cavum uteri
• Manifestasi klinis
- Perdarahan pervaginam
- Nyeri abdomen dan pelvis
- Nyeri goyang porsio
- Serviks tertutup
- Pucat
- Hipotensi dan hipovolemia
- Bisa sampai penurunan kesadaran
Nyeri
nyeri berat
Predileksi
Sumber: Sivalingam VN, Duncan WC, Kirk E, Shephard LA, Horne AW. Diagnosis and management of ectopic pregnancy. J Fam Plann Reprod
Health Care, 2011;: 1-10
KET: Kuldosentesis
Tatalaksana Khusus
• Laparotomi: eksplorasi kedua ovarium dan tuba fallopii
• Jika terjadi kerusakan berat pada tuba, lakukan salpingektomi (eksisi bagian tuba yang
mengandung hasil konsepsi)
• Jika terjadi kerusakan ringan pada tuba, usahakan melakukan salpingostomi untuk
mempertahankan tuba (hasil konsepsi dikeluarkan, tuba dipertahankan)
• Sebelum memulangkan pasien, berikan konseling untuk penggunaan
kontrasepsi. Jadwalkan kunjungan ulang setelah 4 minggu
• Atasi anemia dengan pemberian tablet besi sulfas ferosus 60 mg/hari
selama 6 bulan
Buku Saku Pelayanan Kesehatan Ibu, WHO
PERDARAHAN
A N T E PA R T U M
Perdarahan Antepartum
Perdarahan Antepartum
(>28 minggu)
Painless
Riw. trauma (+)
Causeless
Nyeri (+)
Recurrence
Darah kehitaman
Darah merah segar
Hemorrhagia Antepartum
• Definisi
– Pendarahan yang terjadi setelah usia kehamilan
> 28 minggu (Mochtar, 2002)
• Etiologi
– Plasenta previa, solusio plasenta, penyebab lain
PERDARAHAN ANTEPARTUM
Perdarahan dari jalan lahir setelah usia kehamilan 22 minggu
Gejala dan Tanda Utama Faktor Predisposisi Penyulit Lainnya Diagnosis
• Perdarahan tanpa nyeri. Nullipara atau multiparitas • Tidak ada nyeri. Plasenta Previa
• Darah segar atau kehitaman. • Bagian terendah fetus tidak
• Terjadi setelah miksi atau defekasi, aktifitas masuk pintu atas panggul.
fisik, kontraksi braxton hicks, trauma atau • Gawat janin
koitus.
• Perdarahan dengan nyeri intermitten atau • Hipertensi • Syok yang tidak sesuai jumlah Solusio Plasenta
menetap. • Versi luar darah yang keluar
• Darah kehitaman dan cair atau mungkin • Trauma abdomen • Anemia berat
terdapat bekuan • Polihidramnion • Melemah/hilangnya gerak
• Bila jenis terbuka, warna darah merah segar. • Gemelli fetus
• Defisiensi nutritif • Gawat janin atau hilangnya
DJJ
• Uterus tegang dan nyeri
• Kelelahan dan dehidrasi • Pernah SC • Syok/takikardia Ruptura Uteri
• Konstriksi bandl • Partus lama • Hilangnya gerak dan DJJ
• Nyeri perut bawah hebat • CPD • Bentuk uterus
• Gejala tidak khas pada bekas seksio sesaria • Kelainan abnormal/kontur tidak jelas
letak/presentasi • Nyeri raba/tekan dinding
• Persalinan traumatik perut
• Bagian anak mudah dipalpasi
• Perdarahan merah segar • Solusio plasenta • Perdarahan gusi Gangguan
• Uji pembekuan darah tidak menunjukan adanya • Janin mati dalam rahim • Gambaran memar bawah kulit pembekuan darah
bekuan darah setelah 7 menit • Eklampsia • Perdarahan dari tempat
• Rendahnya faktor pembekuan darah • Emboli air ketuban suntikan/infus
• Perdarahan saat amniotomi atau saat selaput • Kehamilan multipara • Sulit dikenali saat pembukaan Vasa Previa
ketuban pecah spontan • Genetik masih kecil
• Pulsasi di sepanjang alur pembuluh yang teraba
Plasenta Previa
• Implantasi pada tempat abnormal sehingga
menutupi sebagian atau seluruh pembukaan jalan
lahir (OUI)
Inspekulo + USG + Koreksi cairan dengan infus (NaCl 0,9% atau RL)
Depkes RI. Buku Saku Pelayanan Kesehatan Ibu di Fasilitas Kesehatan Dasar dan Rujukan. Bakti Husada
Tatalaksana Plasenta Previa
Tatalaksana Umum
• PERHATIAN! Tidak dianjurkan melakukan pemeriksaan
dalam sebelum tersedia kesiapan untuk seksio sesarea.
Pemerik¬saan inspekulo dilakukan secara hati-hati, untuk
menentukan sumber perdarahan.
• Perbaiki kekurangan cairan/darah dengan infus cairan
intravena (NaCl 0,9% atau Ringer Laktat).
• Lakukan penilaian jumlah perdarahan.
• Jika perdarahan banyak dan berlangsung, persiapkan seksio
sesarea tanpa memperhitungkan usia kehamilan
• Jika perdarahan sedikit dan berhenti, dan janin hidup tetapi
prematur, pertimbangkan terapi ekspektatif
Terapi Konservatif
• Agar janin tidak terlahir prematur dan upaya diagnosis dilakukan secara non-invasif.
• Syarat terapi ekspektatif:
– Kehamilan preterm dengan perdarahan sedikit yang kemudian berhenti dengan atau
tanpa pengobatan tokolitik
– Belum ada tanda inpartu
– Keadaan umum ibu cukup baik (kadar Hb dalam batas normal)
– Janin masih hidup dan kondisi janin baik
• Rawat inap, tirah baring dan berikan antibiotika profilaksis.
• Lakukan pemeriksaan USG untuk memastikan letak plasenta.
• Berikan tokolitik bila ada kontraksi:
– MgSO4 4 g IV dosis awal dilanjutkan 4 g setiap 6 jam, atau Nifedipin 3 x 20 mg/hari
– Pemberian tokolitik dikombinasikan dengan betamethason 12 mg IM dosis tungga
lselama 2 hari untuk pematangan paru janin
• Perbaiki anemia dengan sulfas ferosus atau ferous fumarat per oral 60 mg selama 1 bulan.
• Pastikan tersedianya sarana transfusi.
• Jika perdarahan berhenti dan waktu untuk mencapai 37 minggu masih lama, ibu dapat
dirawat jalan dengan pesan segera kembali ke rumah sakit jika terjadi perdarahan.
Terapi aktif
• Rencanakan terminasi kehamilan jika:
– Usia kehamilan cukup bulan
– Janin mati atau menderita anomali atau keadaan yang mengurangi
kelangsungan hidupnya (misalnya anensefali)
– Pada perdarahan aktif dan banyak, segera dilakukan terapi aktif tanpa
memandang usia kehamilan
– Jika terdapat plasenta letak rendah, perdarahan sangat sedikit, dan presentasi
kepala pemecahan selaput ketuban dan persalinan pervaginam masih
dimungkinkan. Jika tidak, lahirkan dengan seksio sesarea
• Jika persalinan dilakukan dengan seksio sesarea dan terjadi perdarahan
u
• Diagnosis
– Perdarahan kehitaman dan cair, syok tidak sesuai dengan jumlah
darah keluar (tersembunyi), anemia berat, gawat janin/
hilangnya DJJ, uterus tegang dan nyeri
• Faktor Predisposisi
– Hipertensi
– Versi luar
– Trauma abdomen
– Hidramnion
– Gemelli
– Defisiensi besi
Solusio Plasenta: Gambaran Klinis
• Solusio Placenta Ringan
– Luas plasenta yang terlepas < 25% atau < 1/6 bagian (Jumlah perdarahan < 250 ml)
– kadar fibrinogen plasma lebih dari 250 mg%
– Tumpahkan darah yang keluar terlihat seperti pada haid, sukar dibedakan dari
plasenta previa kecuali warna darah yang kehitaman
– Komplikasi terhadap ibu dan janin belum ada
• Perdarahan berlangsung teru karena otot uterus yang telah meregang oleh
kehamilan tidak mampu untuk lebih berkontraksi menghentikan perdarahannya
hematoma retroplasenter bertambah besar sebagian/ seluruh plasenta lepas
dari dinding uterus
• Sebagian darah akan menyusup di bawah selaput ketuban keluar dari vagina atau
menembus selaput ketuban masuk ke dalam kantong ketuban atau mengadakan
ektravasasi di antara serabut-serabut otot uterus
• Jika perdarahan ringan/ sedang dan belum terdapat tanda-tanda syok, tindakan
bergantung pada denyut jantung janin (DJJ):
• DJJ normal, lakukan seksio sesarea
• DJJ tidak terdengar namun nadi dan tekanan darah ibu normal: pertimbangkan
persalinan pervaginam
• DJJ tidak terdengar dan nadi dan tekanan darah ibu bermasalah:
– pecahkan ketuban dengan kokher:
– Jika kontraksi jelek, perbaiki dengan pemberian oksitosin
• DJJ abnormal (kurang dari 100 atau lebih dari 180/menit): lakukan persalinan
pervaginam segera, atau SC bila tidak memungkinkan
Vasa Previa
• Kondisi langka dimana pembuluh darah janin
melintasi membran amnion
• Pembuluh darah tersebut dapat berasal dari insersio
velamentosa dari talipusat atau bagian dari lobus
suksenteriata (lobus aksesorius).
• Bila pembuluh darah tersebut pecah maka akan
terjadi robekan pembuluh darah sehingga terjadi
eksanguisasi dan kematian janin.
• Penyebab perdarahan antepartum dimana terjadi
fetal distress yang tidak sebanding dengan jumlah
perdarahan
• Diagnosis
– USG Doppler + Posisi Tredelenburg + pemindahan manual
posisi presentasi janin dengan lembut
• Tatalaksana
– Perawatan di RS dengan NICU pada usia
kehamilan 28-32 minggu
– Kortikosteroid untuk pematangan paru
– SC elektif di usia kehamilan 35-37 minggu
http://www.jogi.co.in/may_june_16/10_cr_Vasa.html
insersio velamentosa dari lobus suksenteriata (lobus aksesorius).
talipusat
PERDARAHAN
P O S T PA R T U M
Hemorrhagia Post Partum
• Definisi Fungsional
– Setiap kehilangan darah yang memiliki potensial untuk
menyebabkan gangguan hemodinamik
• Insidens
– 5% dari semua persalinan
Hemorrhagia Post Partum: Diagnosis
G E J A L A D A N TA N D A G E J A L A & TA N D A YA N G DIAGNOSIS
YA N G S E L A L U A D A KADANG-KADANG ADA
• Uterus tidak berkontraksi dan lembek • Syok Atonia uteri
• Perdarahan setelah anak lahir (perdarahan
pascapersalinan primer)
• Plasenta belum lahir setelah 30 menit • Tali pusat putus akibat traksi Retensio plasenta
• Perdarahan segera (P3) berlebihan
• Uterus kontraksi baik • Inversio uteri akibat tarikan
• Perdarahan lanjutan
• Plasenta atau sebagian selaput (mengandung • Uterus berkontaksi tetapi tinggi Tertinggalnya
pembuluh darah) tidak lengkap • fundus tidak berkurang sebagian plasenta
• Perdarahan segera • (kontraksi hilang-timbul)
Hemorrhagia Post Partum: Diagnosis
GEJALA DAN
G E J A L A D A N TA N D A TA N D A YA N G
DIAGNOSIS
YA N G S E L A L U A D A KADANG-KADANG
ADA
• Uterus tidak teraba • Syok neurogenik Inversio uteri
• Lumen vagina terisi massa • Pucat dan limbung
• Tampak tali pusat (jika plasenta belum lahir)
• Perdarahan segera
• Nyeri sedikit atau berat
2 komponen utama:
1. Tatalaksana
perdarahan
obstetrik dan
kemungkinan syok
hipovolemik
2. Identifikasi dan
tatalaksana
penyebab utama
Atonia Uteri: Faktor Risiko
• Uterus overdistensi (makrosomia, kehamilan kembar,
hidramnion atau bekuan darah)
• Induksi persalinan
• Penggunaan agen anestetik (agen halogen atau
anastesia dengan hipotensi)
• Persalinan lama
• Korioamnionitis
• Persalinan terlalu cepat
• Riwayat atonia uteri sebelumnya
Depkes RI. Buku Saku Pelayanan Kesehatan Ibu di Fasilitas Kesehatan Dasar dan Rujukan. Bakti Husada
Masase uterus segera setelah plasenta lahir (15 detik) ATONIA
UTERI:
TATALAKSANA
kompresi bimanual interna maks 5 menit
Identifikasi sumber
Jika terus berdarah, Kompresi bimanual eksterna + perdarahan lain
Infus oksitosin dalam NS** • Laserasi jalan
Infus untuk restorasi cairan & jalur obat esensial, kemudian
lahir
lanjutkan KBI
• Hematoma
parametrial
Tidak berhasil • Ruptur uteri
• Inversio uteri
• Sisa fragmen
plasenta
Rujuk; Selama perjalanan Kompresi
bimanual eksterna **Berikan 20-40 unitoksitosin dalam 1000 ml
Berhasil Kompresi aorta abdominalis larutan NaCl 0,9%/Ringer
Tekan segmen bawah atau aorta Laktat dengan kecepatan 60 tetes/menit dan
abdominalis; lanjutkan infus infus 20 IU 10 unitIM. Lanjutkan infus oksitosin 20
unitdalam 1000 ml larutan NaCl 0,9%/Ringer
oksitosin dalam 500 ml NS/RL/ jam Laktat dengan kecepatan 40 tetes/menit
hingga perdarahan berhenti.
Terkontrol Di rumah sakit rujukan, lakukan tindakan operatif bila kontraksi uterus tidak membaik,
dimulai dari yang konservatif. pilihan tindakan operatif yang dapat dilakukan:
B-Lynch/embolisasi arteri uterina/ Ligasi a. uterina & ovarika/ histerektomi subtotal
Transfusi Rawat & Observasi
Atonia Uteri: Terapi
• Atonia Uteri - Bimanual Massage
Medikamentosa Atonia Uteri
Jenis dan Cara Oksotosin Ergometrin misoprostol
Dosis dan cara IV : 20 unit dalam 1 L IM atau IV Oral atau rectal 400
pemberian awal larutan garam (lambat):0,2mg mg
fisiologis dengan
tetesan cepat
IM: 10 unit
Dosis lanjutan IV: 10 unit dalam 1 L Ulangi 0,2 mg IM 400 mg 2 – 4 jam
larutan garam setelah 15 menit. setelah dosis awal
fisiologis dengan 40 Bila masih diperlukan
tetes/menit beri IM/IV setiap 2 -4
jam
Dosis maksimal per Tidak lebih dari 3 L Total 1 mg atau 5 Total 1200 mg atau 3
hari larutan dengan dosis dosis
oksitosin
Indikasi kontra atau Pemberian IV secara Preeklamsi, vitium Nyeri kontraksi asma
hati - hati cepat atau bolus kordis, hipertensi
HPP: Inversio Uteri
• Etiologi
– Tonus otot rahim lemah
– Tekanan/tarikan pada fundus (tekanan intraabdominal, tekanan dengan
tangan, tarikan pada tali pusat)
– Kanalis servikalis yang longgar
• Oleh karena servik mendapatkan pasokan darah yang sangat banyak maka
inversio uteri yang total dapat menyebabkan syok dan memicu terjadinya
perdarahan pasca persalinan yang masif akibat atonia uteri yang menyertainya.
• Jenis
– Complete: fundus uteri terdapat dalam vagina dengan selaput lendirnya
berada diluar
– Incomplete: fundus hanya menekuk ke dalam dan tidak keluar ostium uteri
• Bila uterus yang berputar balik keluar dari vulva: inversio prolaps
Akibat traksi talipusat dengan plasenta yang berimplantasi dibagian fundus uteri
dan dilakukan dengan tenaga berlebihan dan diluar kontraksi uterus akan
menyebabkan inversio uteri
Hemorrhagia Post Partum: Inversio Uteri
• Gejala
– Syok
– Fundus uteri tidak teraba/
teraba lekukan
– Kadang tampak massa merah
di vulva atau teraba massa
dalam vagina dengan
permukaan kasar
– Perdarahan
• Terapi
– Atasi syok
– Reposisi dalam anestesi
– Bila plasenta belum lepas:
reposisi uterus baru
dilepaskan karena dapat
memicu perdarahan >>
Retensio plasenta
• Plasenta atau bagian-
bagiannya dapat tetap
berada dalam uterus
setelah bayi lahir
• Sebab: plasenta belum
lepas dari dinding uterus
atau plasenta sudah lepas
tetapi belum dilahirkan
• Plasenta belum lepas:
kontraksi kurang kuat atau
plasenta adhesiva (akreta,
inkreta, perkreta)
• Terapi: manual plasenta
Sisa Plasenta
• Etiologi
– His kurang baik, tindakan pelepasan
plasenta yang salah, plasenta akreta,
atonia uteri
• Penanganan
– Pengeluaran plasenta secara manual
– Kuretase
– Uterotonika
http://digilib.unimus.ac.id/files/disk1/150/jtptunimus-gdl-fujifatmaw-7485-2-babii.pdf
Perlukaan Jalan Lahir
I Luasnya robekan hanya sampai mukosa vagina, komisura
posterior tanpa mengenai kulit perineum. Tidak perlu
dijahit jika tidak ada perdarahan dan posisi luka baik
• Tindakan definitif:
– Histerorafia (bila tobekan melintang dan tidak mengenai
daerah yang luas), atau
– Histerektomi (bila robekan uterus mengenai jaringan yang
sangat luas serta sudah banyak bagian yang nekrotik)
GANGGUAN MENYUSUI
Gangguan Proses Menyusui: Cracked Nipple
• Perawatan puting payudara
– Jangan digosok terlalu keras atau menggunakan sabun
meningkatkan kekeringan dan iritasi
– Apabila basah/terlalu lembab diangin-anginkan
• Tatalaksana
– Gunakan ASI/lanolin/krim untuk melembabkan
– Tetap susui bayi
– Gunakan nipple shield sebagai alternatif terakhir karena
dapat mengurangi produksi ASI
Mastalgia
• Nyeri pada payudara
• Etiologi
– Mastalgia terlokalisasi: gangguan fokal akibat massa pada payudara (kista dsb) atau
infeksi (mastitis, abses)
– Mastalgia bilateral
• Perubahan fibrokistik
• Mastitis bilateral difus (jarang)
• Perubahan hormon proliferasi jaringan (kehamilan, pengobatan dengan hormon)
• Peregangan ligamen Cooper
• Pemeriksaan
– Pastikan tidak ada tanda radang, lihat perubahan kulit (eritema, rash, edema)
• Tatalaksana
– Mastalgia akibat menstruasi: parasetamol atau NSAID, nyeri berat tamoxifen
atau danazol
– Terkait kehamilan: gunakan bra yang suportif, parasetamol
http://www.msdmanuals.com/professional/gynecology-and-obstetrics/breast-disorders/mastalgia-(breast-pain)
Gangguan Proses Menyusui: Mastitis
• Inflamasi / infeksi payudara
Diagnosis
• Payudara (biasanya unilateral) keras,
memerah, dan nyeri
• Dapat disertai benjolan
• Dapat disertai demam > 38 C
• Paling sering terjadi di minggu ke-3 dan
ke-4 postpartum, namun dapat terjadi
kapan saja selama menyusui
Faktor Predisposisi
• Bayi malas menyusu atau tidak menyusu
• Menyusui selama beberapa minggu setelah melahirkan
• Puting yang lecet
• Menyusui hanya pada satu posisi, sehingga drainase payudara tidak sempurna
• Bra yang ketat dan menghambat aliran ASI
• Riwayat mastitis sebelumnya saat menyusui
Mastitis & Abses Payudara: Tatalaksana
Tatalaksana Umum Abses Payudara
• Tirah baring & >> asupan cairan • Stop menyusui pada payudara yang
• Sampel ASI: kultur dan diuji sensitivitas abses, ASI tetap harus dikeluarkan
Tatalaksana Khusus • Bila abses >> parah & bernanah
• Berikan antibiotika : antibiotika
– Kloksasilin 500 mg/6 jam PO , 10-14 hari • Rujuk apabila keadaan tidak
ATAU
membaik.
– Eritromisin 250 mg, PO 3x/hari, 10-14
hari
• Terapi: insisi dan drainase
• Tetap menyusui, mulai dari payudara sehat. • Periksa sampel kultur resistensi
Bila payudara yang sakit belum kosong dan pemeriksaan PA
setelah menyusui, pompa payudara untuk • Jika abses diperkirakan masih banyak
mengeluarkan isinya. tertinggal dalam payudara, selain
• Kompres dingin untuk << bengkak dan nyeri. drain, bebat juga payudara dengan
Berikan parasetamol 3x500mg PO elastic bandage 24 jam tindakan
• Sangga payudara ibu dengan bebat atau bra kontrol kembali untuk ganti kassa.
yang pas.
• Berikan obat antibiotika dan obat
• Lakukan evaluasi setelah 3 hari.
penghilang rasa sakit
HIPEREMESIS
G R AV I D A R U M
Emesis Gravidarum
• Emesis gravidarum (nausea and • Faktor resikonya adalah keadaan
vomiting of pregnancy /NVP) apapun yang menyebabkan hCG
– NVP should only be diagnosed when
onset is in the first trimester of meningkat, seperti:
pregnancy and other causes of nausea – Obesitas
and vomiting have been excluded.
– Nausea and vomiting of varying
– Kehamilan gemeli
severity usually commence between – Nuliparitas
the first and second missed menstrual – Mola hidatidosa
period and continue until 14 to 16
weeks’ gestation – Riwayat kehamilan dengan
hiperemesis gravidarum
• Hiperemesis gravidarum
– protracted NVP with the triad of more
than 5% prepregnancy weight loss,
dehydration and electrolyte
imbalance.
RCOG. The Management of Nausea and Vomiting of Pregnancy and Hyperemesis Gravidarum. 2016
Hiperemesis Gravidarum
Definisi
• Keluhan mual,muntah pada ibu hamil yang berat hingga
mengganggu aktivitas sehari-hari.
• Kondisi pada kehamilan yang ditandari dengan mual muntah yang
berat, menurunnya berat badan, dan gangguan elektrolit
• Terjadi pada trimester 1: Mulai setelah minggu ke-6 dan biasanya
akan membaik dengan sendirinya sekitar minggu ke-12
Etiologi
• Hiperemesis gravidarum berkaitan dengan peningkatan hCG, hCG
yang meningkat dapat menyebabkan hipertiroidisme intermiten
karena meningkatkan reseptor hormone TSH
Komplikasi
• Akibat mual muntah → dehidrasi → elektrolit berkurang,
hemokonsentrasi, aseton darah meningkat → kerusakan liver
RCOG. The Management of Nausea and Vomiting of Pregnancy and Hyperemesis Gravidarum. 2016
Hiperemesis Gravidarum: Patofisiologi
Worsen
NVP
Hypochoremic Thiamine
Dehydration Starvation
alkalosis depletion
Hemoconcentration Wernicke
Ketosis
Somnolen/coma encephalopathy
Hypovolemic shock
Acute renal failure
Hepatic
NVP: Nausea and vomiting in pregnancy dysfunction
1. Cunningham et al. William’s obstetrics. 22nd ed. McGraw Hill; 2005.
2. Verberg MFG, et al. Hyperemesis gravidarum, a literature review. Human Reproduction Update, Vol.11, No.5 pp. 527–539, 2005.
3. Mylonas I, et al. Nausea and Vomiting in Pregnancy. Dtsch Arztebl 2007; 104(25): A 1821–6.
Hiperemesis Gravidarum
Emesis gravidarum:
• Mual muntah pada kehamilan tanpa komplikasi, frekuensi <5 x/hari
• 70% pasien: Mulai dari minggu ke-4 dan 7
• 60% : membaik setelah 12 minggu
• 99% : Membaik setelah 20 minggu
Hyperemesis gravidarum
• Mual muntah pada kehamilan dengan komplikasi
– dehidrasi
– Hiperkloremik alkalosis,
– ketosis
Grade 1 Penurunan nafsu makan, nyeri epigastrium, peningkatan nadi
>100x/menit, tekanan darah menurun, dehidrasi
Grade 2 Apatis, nadi meningkat dan lemah, ikterik, oliguria, hemokonsentrasi,
nafas bau aseton
Grade 3 Syok hipovolemik, Somnolen-Koma, Ensefalopati Wernicke
1. http://student.bmj.com/student/view-article.html?id=sbmj.c6617. 2. http://emedicine.medscape.com/article/254751-overview#a0104. 3.
Bader TJ. Ob/gyn secrets. 3rd ed. Saunders; 2007. 4. Mylonas I, et al. Nausea and Vomiting in Pregnancy. Dtsch Arztebl 2007; 104(25): A 1821–6.
Treatment
• Dietary and lifestyle changes
– Taking only small amounts of liquid or food at a
time at frequent intervals
– Avoiding an empty stomach
– Avoiding rich, fatty, or spicy foods
– Eating dry crackers before getting out of bed in the
morning
– Eating a high-protein snack before retiring at night
https://www.medscape.com/viewarticle/712662_7
https://www.medscape.org/viewarticle/849796
Hiperemesis Gravidarum: Tatalaksana
Hiperemesis Gravidarum: Tatalaksana
Buku saku Pelayanan kesehatan ibu di fasilitas kesehatan dasar dan rujukan. Kementerian Kesehatan RI
HIPERTENSI DALAM
KEHAMILAN &
PREEKLAMPSIA
HDK, Preeklampsia & PEB
HIPERTENSI DALAM
KEHAMILAN
• Tekanan darah ≥140/90
mmHg
• Pada 2 kali pemeriksaan
dengan jarak 4-6 jam
• Faktor risiko:
– Primigrivida
– Gemelli
– Penyakit trofoblas
– Hidroamnion
– DM/obesitas sebelum hamil
– Gangguan vaskuler plasenta
– Faktor herediter
Hipertensi pada Kehamilan: Jenis
• Hipertensi Kronik
• Hipertensi Gestasional
• PreEklampsia
• PreEklampsia Berat
• Superimposed PreEklampsia
• HELLP Syndrome
• Eklampsia
Depkes RI. Buku Saku Pelayanan Kesehatan Ibu di Fasilitas Kesehatan Dasar dan Rujukan. Bakti Husada
HDK, Preeklampsia & PEB
HIPERTENSI HIPERTENSI KRONIK
GESTASIONAL • Hipertensi (TD ≥140/90
• Hipertensi (TD ≥140/90 mmHHg) tanpa
mmHHg) tanpa proteinuria proteinuria
• Tidak ada riwayat HT • Sebelum hamil sudah
sebelum hamil memiliki riwayat HT, atau
• Muncul pada usia • Sudah memiliki riwayat
kehamilan >20 minggu, HT saat UK <20 minggu
bertahan maksimal 12 atau HT bertahan >12
minggu pasca salin minggu pasca salin
• Tidak disertai gejala
preeklampsia
HDK, Preeklampsia & PEB
PREEKLAMPSIA
• HT yang baru terjadi pada kehamilan / saat usia
kehamilan >20 minggu + gangguan organ
• Proteinuria (+) 2 atau lebih, jika tidak didapatkan
salah satu gejala dan gangguan lain dapat digunakan
untuk menegakkan diagnosis, yaitu:
1. Trombositopenia: <100.000/mikroliter
2. Gangguan ginjal: Cr serum >1.1 mg/dL atau terdapat
peningkatan kadar Cr serum pada kondisi tidak ada
kelainan ginjal lainnya
3. Gangguan hati: Peningkatan transaminase 2x normal
dan/atau adanya nyeri di daerah epigastrik atau RUQ.
4. Edema paru
HDK, Preeklampsia & PEB
5. Gangguan neurologi: Nyeri kepala, gangguan pengelihatan,
stroke
6. Gangguan pertumbuhan janin gangguan sirkulasi
uteroplasenta: Oligohidroamnion, fetal growth restriction.
Superimposed preeklampsia
- Sudah ada hipertensi kronik sebelum hamil atau saat
usia kandungan <20 minggu disertai dengan kriteria
preeklamsia
Eklampsia
- Kejang umum dan/atau koma
- Ada tanda preeklampsia
- Tidak ada kemungkinan penyebab lain seperti
epilepsi, perdarahan subarachnoid, atau meningitis
Sumber: Buku saku pelayanan kesehatan ibu di fasilitas kesehatan dasar dan rujukan WHO, 2013
HELLP Syndrome
• The HELLP syndrome is a serious complication in
pregnancy characterized by haemolysis, elevated
liver enzymes and low platelet count occurring in
0.5 to 0.9% of all pregnancies and in 10–20% of
cases with severe preeclampsia
• complete HELLP syndrome requires the
presence of all 3 major components,
• Partial or incomplete HELLP syndrome consists of
only 1 or 2 elements of the triad (H or EL or LP)
PEB PNPK
Kriteria teriminasi kehamilan pada PEB
Pre Eklampsia & Eklampsia: Kejang
• Pencegahan dan Tatalaksana Kejang
– Bila terjadi kejang perhatikan prinsip ABCD
• MgSO4
– Eklampsia untuk tatalaksana kejang
– PEB pencegahan kejang
Depkes RI. Buku Saku Pelayanan Kesehatan Ibu di Fasilitas Kesehatan Dasar dan Rujukan. Bakti Husada
• Syarat pemberian MgSO4: Terdapat refleks patella, tersedia
kalsium glukonas, napas> 16x/menit, dan jumlah urin
minimal 0,5 ml/kgBB/jam
• Antihipertensi
Sumber: Buku saku pelayanan kesehatan ibu di fasilitas kesehatan dasar dan rujukan WHO, 2013
Antihypertensive Therapy In
Preeclampsia
• There are two settings in which antihypertensive
therapy is used in preeclampsia:
– Acute management of severe hypertension, which
may require parenteral therapy, and
– Longer-term blood pressure control during expectant
management of severe preeclampsia.
• Occasionally, preeclamptic women with severe hypertension
remote from term are stabilized and not delivered
immediately.
• Oral antihypertensive therapy is often indicated for these
patients
Antihipertensi pada Kondisi Akut (Urgent) Preeklamsia Berat/ Eklampsia
Drug Doses For Oral Treatment Of
Hypertension In Pregnancy
* The full hypotensive effect of an initial dose or adjustment of methyldopa may not occur until after 2 to 3 days of continuous use.
¶ Use of immediate release nifedipine (oral or sublingual) is not recommended because it may cause significant rapid decreases in blood pressure.
Δ Chronic hydralazine doses above 100 mg daily are associated with an increased risk for developing lupus erythematosus, particularly in women and slow
acetylators; ascertainment of acetylator status is recommended before increasing dose above 100 mg per day in many countries.
Hipertensi pada Kehamilan: Kompikasi
• Pada Ibu
– Kejang (eklampsia)
– HELLP Syndrome
– Solusio plasenta
• Pada Janin
– PJT akibat penurunan perfusi ke uterus dan
plasenta
– Oligohidramnion
– Oksigenasi fetal rendah dampak neurologis
http://emedicine.medscape.com/article/253960-overview
KETUBAN PECAH DINI
Ketuban Pecah Dini
• Robeknya selaput korioamnion dalam kehamilan
(sebelum onset persalinan berlangsung)
• PPROM (Preterm Premature Rupture of
Membranes): ketuban pecah saat usia kehamilan
< 37 minggu
• PROM (Premature Rupture of Membranes): usia
kehamilan > 37 minggu
• Kriteria diagnosis :
– Usia kehamilan > 20 minggu
– Keluar cairan ketuban dari vagina
– Inspekulo : terlihat cairan keluar dari OUE
– Kertas nitrazin menjadi biru
– Mikroskopis : terlihat lanugo dan verniks kaseosa
• Mikroskopik
• Ferning sign (arborization, gambaran daun pakis)
• Amniosentesis
• Injeksi 1 ml indigo carmine + 9 ml NS tampak
pada tampon vagina setelah 30 menit
http://www.aafp.org/afp/2006/0215/p659.html
KPD: Tatalaksana
KETUBAN PECAH DINI
MASUK RS
• Antibiotik
• Batasi pemeriksaan dalam
• Observasi tanda infeksi & fetal distress
PPROM
• Observasi:
PROM
• Temperatur
• Fetal distress
• Kelainan Obstetri
Kortikosteroid
• Fetal distress
Letak Kepala
• Letak sungsang
• CPD
• Riwayat obstetri buruk Indikasi Induksi
• Grandemultipara • Infeksi
• Elderly primigravida • Waktu
• Riwayat Infertilitas
• Persalinan obstruktif
Berhasil
• Persalinan pervaginam
Gagal
Sectio Caesarea • Reaksi uterus tidak ada
• Kelainan letak kepala
• Fase laten & aktif memanjang
• Fetal distress
• Ruptur uteri imminens
• CPD
Ketuban Pecah Prematur: Tatalaksana
• Tatalaksana Umum: Antibiotik profilaksis
• DOC: Penisilin dan makrolida
• Ampicillin 2 g IV/6 jam dan erythromycin 250 mg IV/6 jam selama 2 hari diikuti amoxicillin 250
mg PO/ 8 jam dan erythromycin 333 mg PO/8 jam selama 5 hari
• Atau eritromisin 250 mg PO/6 jam selama 10 hari
• Kombinasi amoksilin dengan asam klavulanat tidak digunakan karena dapat
memicu terjadinya enterokolitis nekrotikans
IUD
Berbantu
Kondom/
Barrier
diafragma
Spermisida
Metode Sementara
Kontrasepsi
Implan
MAL
Hormonal Pil/suntik
Pantang
Alami
berkala
Kondar
Senggama
terputus
Metode KB
Alamiah
• Menghalangi bertemunya
sperma dan sel telur
• Efektivitas: 98 %
• Mencegah penularan PMS
• Efek samping
– Dapat memicu reaksi alergi
lateks, ISK dan keputihan
(diafragma)
• Harus sedia sebelum
berhubungan
Kontrasepsi Barrier: Kondom
• Terbuat dari karet sintetis yang tipis, berbentuk silinder, dengan muaranya
berpinggir tebal, yang digulung rata
• Standar kondom: ketebalan 0,02 mm
• Cara Kerja
– Mencegah sperma masuk ke saluran reproduksi wanita
– Sebagai alat kontrasepsi
– Pelindung terhadap infeksi atau transmisi mikroorganisme penyebab PMS
• Manfaat
– Angka kegagalan rendah (2-12 kehamilan/100/tahun)
– Tidak mengganggu ASI dan hormon lainnya
– Mencegah penularan PMS
– Mengurangi insiden kanker serviks
– Mencegah ejakulasi dini dan imunoinfertiitas
• Efek samping
– Dapat memicu reaksi alergi lateks,
ISK dan keputihan (diafragma)
• Harus sedia sebelum berhubungan
Diafragma
• Tidak menimbulkan resiko terhadap kesehatan
• Segera dirasakan efektivitasnya
• Dapat dikontrol oleh klien sendiri
• Sebagai metode kontrasepsi sementara yang
• baik setelah metode lain ditunda
• Dapat mencegah kanker servix
Spermisida
• Kontrasepsi busa, tablet dan krim dapat efektif
bila digunakan dengan atau tanpa kontrasepsi
lain
• Kurang efektif Kegagalan (pemakaian benar?)
• Harus menunggu sekitar 7 – 10 menit
• Hanya efektif dalam 1-2 jam
Kontrasepsi Hormonal
No Jenis kontrasepsi Mekanisme Kerja
1 Pil Kombinasi menekan ovulasi, mencegah implantasi,
mengentalkan lendir serviks sehingga sulit dilalui oleh
sperma, dan menganggu pergerakan tuba sehingga
transportasi telur terganggu
2 Pil progestin Supresi ovulasi, menekan puncak LH dan FSH,
meningkatkan kekentalan lendir servix, menurunkan
jumlah dan ukuran kelenjar endometrium, menurunkan
motilitas cilia di tuba falopi
3 Suntik kombinasi menekan ovulasi, mengentalkan lendir
serviks sehingga penetrasi sperma terganggu, atrofi pada
endometrium sehingga implantasi terganggu, dan
menghambat transportasi gamet oleh tuba. Suntikan ini
diberikan sekali tiap bulan
4. Suntik Progestin Kerja utama mencegah ovulasi dengan menekan FSH dan
LH serta LH surge
• Suntikan Progestin
– Depo Medroksiprogesteron Asetat (Depo Provera)
150mg DMPA, IM di bokong/ 3 bulan
– Depo Norestisteron Enantat (Depo Norissterat)
200mg Noretdron Enantat,IM di bokong/ 2 bulan
Jika Lupa Meminum
• Jelaskan pada klien jenis AKDR apa yang digunakan, kapan akan dilepas
dan berikan kartu tentang informasi semua ini
http://staff.ui.ac.id/system/files/users/budi.iman/material/akdr.pdf
Jenis:
a. Lippes-Loop
b. Saf-T-Coil
c. Dana-Super
d. Copper-T (Gyne-T)
e. Copper-7 (Gravigard)
f. Multiload
g. Progesterone IUD
Mekanisme Kerja
• Ada beberapa mekanisme cara kerja AKDR:
– Timbulnya reaksi radang radang lokal di dalam cavum uteri sehingga implantasi sel telur yang
telah dibuahi terganggu.
– Produksi lokal prostaglandin yang meninggi, yang menyebabkan terhambatnya implantasi.
– Immobilisasi spermatozoa saat melewati cavum uteri serta merusak sperma
• Copper IUDs work by disrupting sperm motility and damaging sperm (Copper
acts as a spermicide within the uterus)
• The presence of copper increases the levels of copper ions, prostaglandins, and
white blood cells within the uterine and tubal fluids.
• Ova from copper IUD users were distinctive for being without vitellus
(abnormal) and surrounded by macrophages
• Copper can also alter the endometrial lining, this alteration can prevent
implantation
Yang tidak bisa memakai AKDR
Sebagian besar ibu tidak bisa memakai AKDR, jika:
• Jika ragu, pakai daftar periksa pada Tambahan 1 atau lakukan tes
Kemungkinan hamil kehamilan.
Baru saja melahirkan • Pemasangan AKDR hanya boleh dilakukan sebelum 48 jam dan
(2 – 28 hari pasca persalinan) setelah 4 minggu pasca persalinan.
Menstruasi yang tak biasa • Menstruasi tak biasa harus diases sebelum memasang AKDR.
Infeksi atau masalah dengan organ
• Setiap infeksi harus diobati sepenuhnya sebelum AKDR dipasang.
kewanitaan:
— IMS atau Penyakit Radang Panggul dalam 3 • Obati penyakit radang panggul ataupun IMS dan tunggu 3 bulan
bulan terakhir? sebelum memasang AKDR. Anjurkan agar pasangan juga diobati.
— HIV atau AIDS? • Jika HIV atau AIDS pakai AKDR hanya jika tidak ada metode lain
yang cocok.
— Infeksi setelah melahirkan atau keguguran
— Kanker pada organ kewanitaan atau TB • Jangan memasang AKDR jika klien memiliki kanker rahim,
panggul endometrium atau kanker indung telur; penyakit tropoblas jinak
atau ganas; tbc panggul.
Setelah pemasangan, AKDR bisa diperiksa oleh
akseptor KB sendiri.
• Kapan memeriksa?
• Satu minggu setelah pemasangan
• Kapan saja setiap selesai masa haid
• Jika tidak bisa merasakan benang, atau benang terasa lebih panjang atau
pendek secepatnya kembali ke klinik. AKDR mungkin telah terlepas dan perlu
memakai back up.
Kontrasepsi Mantap
Definisi
• Menutup tuba falopii (mengikat dan
memotong atau memasang cincin),
sehingga sperma tidak dapat bertemu
dengan ovum
• oklusi vasa deferens sehingga alur
transportasi sperma terhambat dan
proses fertilisasi tidak terjadi
Efek Samping
• Nyeri pasca operasi
Kerugian
• Infertilitas bersifat permanen
Kontrasepsi Darurat (Kondar)
• kontrasepsi yang digunakan untuk mencegah kehamilan setelah
senggama tanpa pelindung atau tanpa pemakaian kontrasepsi yang
tepat dan konsisten sebelumnya
• Indikasi penggunaan kontrasepsi darurat misalnya:
– Perkosaan
– Sanggama tanpa menggunakan kontrasepsi
– Pemakaian kontrasepsi tidak benar atau tidak konsisten:
• Kondom bocor, lepas atau salah digunakan
• Diafragma pecah, robek, tau diangkat terlalu cepat
• Sanggama terputus gagal dilakukan sehingga ejakulasi terjadi di vagina atau
genitalia eksterna
• Salah hitung masa subur
• AKDR ekspulsi (terlepas)
• Lupa minum pil KB lebih dari 2 tablet
• Terlambat suntik progesti lebih dari 2 minggu atau terlambat suntik kombinasi
lebih dari 7 hari
KB: Kontrasepsi Pasca Persalinan
Metode Waktu Pascapersalinan Ciri Khusus Catatan
KB Alamiah • Tidak dianjurkan • Tidak ada pengaruh • Suhu basal tubuh kurang
sampai siklus haid terhadap laktasi akurat jika klien sering
kembali teratur terbangun malam untuk
menyusui
GANGGUAN DALAM
SIKLUS MENSTRUASI
Gangguan Menstruasi
Disorder Definition
Amenorrhea Primer Tidak pernah menstruasi setelah berusia 15-16 tahun, atau berusia
13 tahun tanpa menstruasi sebelumnya dan tidak terdapat tanda-
tanda perkembangan seksual sekunder
Amenorrhea Sekunder Tidak terdapat menstruasi selama 3 bulan pada wanita dengan sklus
haid teratur, atau 6 bulan pada wanita dengan siklus menstruasi tidak
teratur
Oligomenorea Menstruasi yang jarang atau dengan perdarahan yang sangat sedikit
FA K T O R P R E D I S P O S I S I
• Nulipara, infertilitas, riwayat keluarga
DIAGNOSIS
• Massa yang menonjol/ teraba seperti bagian janin, tes HCG (-)
• USG abdominal/ transvaginal
Buku Saku Pelayanan Kesehatan Ibu, WHO
Tatalaksana
• Tatalaksana mioma dapat konservatif atau operatif,
konservatif untuk mengobati gejala.
• Cara operatif digunakan bila terapi medikamentosa
tidak dapat mengatasi keluhan, dapat berupa
histerektomi, miomektomi, atau miolisis
• Pemeriksaan Berkala
– Pemeriksaan fisik &USG setiap 6-8 minggu untuk
mengawasi pertumbuhan, ukuran, dan jumlah bila
stabil observasi setiap 3-4 bulan
• Indikasi histerektomi menurut American College of
Obstetricians and Gynecologist (ACOG)
– 1. Mioma asimptomatik yang dapat teraba dari dinding
perut dan dikeluhkan oleh pasien.
– 2. Perdarahan uterus berlebihan, yang ditandai/diikuti
oleh:
• Perdarahan banyak dan bergumpal atau berulang selama >8 hari.
• Anemia akibat kehilangan darah akut atau kronis.
– 3. Rasa tidak nyaman di pelvis yang:
• akut dan hebat,
• rasa tertekan pada perut bagian bawah atau pinggang, atau
• penekanan vesika urinaria yang meningkatkan frekuensi miksi
bukan disebabkan oleh infeksi saluran kemih.
pertumbuhan sel
penempelan dan vaskularisasi dan anti
invasi apoptosis
Yen and Jaffe. Reproductive Endocrinology and Infertility, 2009
Patogenesis Adenomiosis
Adaenomiosis berasal
First langsung dari lapisan
endometrium
Invaginasi
endometrium basal
melalui pembuluh Second
limfe
INFERTILITAS NYERI
http://www.nhs.uk/Conditions/Endometriosis/Pages/Treatment.aspx
K I S TA B A R T H O L I N D K K
Ginekologi
Jenis Keterangan
Kista Bartholin Kista pada kelenjar bartholin yang terletak di kiri-kanan bawah vagina,di belakang
labium mayor. Terjadi karena sumbatan muara kelenjar e.c trauma atau infeksi
Kista Nabothi Terbentuk karena proses metaplasia skuamosa, jaringan endoserviks diganti dengan
(ovula) epitel berlapis gepeng. Ukuran bbrp mm, sedikit menonjol dengan permukaan licin
(tampak spt beras)
Polip Serviks Tumor dari endoserviks yang tumbuh berlebihan dan bertangkai, ukuran bbrp mm,
kemerahan, rapuh. Kadang tangkai panjang sampai menonjol dari kanalis servikalis ke
vagina dan bahkan sampai introitus. Tangkai mengandung jar.fibrovaskuler, sedangkan
polip mengalami peradangan dengan metaplasia skuamosa atau ulserasi dan
perdarahan. Tx: polipektomi terutama jika bergejala/menopause/sdh keluar ostium/
multipel/>1,5 cm/ infertil
Karsinoma Serviks Tumor ganas dari jaringan serviks. Tampak massa yang berbenjol-benjol, rapuh,
mudah berdarah pada serviks. Pada tahap awal menunjukkan suatu displasia atau lesi
in-situ hingga invasif.
Mioma Geburt Mioma korpus uteri submukosa yang bertangkai, sering mengalami nekrosis dan
ulserasi.
Kista Gartner
• Etiologi
• Suatu kista vagina yang disebabkan oleh sisa jaringan embrional (duktus
Wolffian)
• Pemeriksaan
• PA: Didapatkan epitelial kuboid yang selapis/
epitel batang pendek
• Terapi: Drainase
http://journals.lww.com/em-news/Fulltext/2011/05000/Case_Report__Gartner_s_Duct_Cyst.15.aspx
KISTA BARTHOLIN
Kelenjar Bartholin: Kista Bartholin:
– Unilateral, 1-3 cm
• Bulat, kelenjar seukuran kacang
– typically painless, and may be
terletak didalam perineum pintu asymptomatic or mild pain
masuk vagina arah jam 5 & jam 7 – Most Bartholin cysts are detected during a
routine pelvic examination or by the
• Normal: tidak teraba woman herself.
• Duktus: panjang 2 cm & terbuka – Larger cysts discomfort, typically during
pada celah antara selaput himen & sexual intercourse, sitting, or ambulating.
– Patients may also find the presence of a
labia minora di dinding lateral cyst to be disfiguring, even in the absence
posterior vagina of symptoms.
– Cysts are likely to have clear or white fluid.
Abses bartholin
– typically present with such severe pain and
swelling and patients are unable to walk,
sit, or have sexual intercourse.
– Abscesses have a purulent discharge that is
typically yellow or green
– Fever - One-fifth of patients with abscess
are febrile
Kista & Abses Bartholin: Terapi
• Pengobatan tidak diperlukan pada wanita usia
< 40 tahun kecuali terinfeksi atau simptomatik
• Simptomatik
– Kateter Word selama 4-6 minggu
– Marsupialization: Alternatif kateter Word, biasanya
dilakukan jika rekuren tidak boleh dilakukan bila
masih terdapat abses obati dulu dengan antibiotik
spektrum luas Kateter Word
– Eksisi: bila tidak respon terhadap terapi sebelumnya
dilakukan bila tidak ada infeksi aktif, jarang dilakukan
karena menyebabkan disfigurasi
anatomis serta nyeri
• Pemeriksaan
- Pemeriksaan pelvis, kadang dengan kolposkopi
https://www.andrologyaustralia.org/your-health/male-infertility/
Cutt-off reference values for semen Characteristics as
published in consecutive WHO manuals
Sperma Abnormal
• Batas minimum:
– Motilitas total (PR + NP) adalah 40% (5th centile, 95% CI 38–42)
– motilitas progresif (PR) adalah 32% (5th centile, 95% CI 31–34).
PCOS
PCOS
• Etiologi
– hiperandrogenisme dan resistensi terhadap insulin
• Gejala PCOS
– Gangguan siklus haid yaitu siklus haid jarang dan tidak teratur
– Gangguan kesuburan dimana yang bersangkutan menjadi sulit
hamil (subfertile)
– Tumbuh bulu yang berlebihan dimuka, dada, perut, anggota
badan dan rambut mudah rontok (hirsutisme)
– Banyak jerawat
– kegemukan (obesitas)
– Pada USG ditemukan banyak kista
di ovarium
PCOS: Pemeriksaan
• Diagnosis USG
– Gambaran seperti roda
pedati
– 12 atau lebih folikel
terlihat jelas di satu
ovarium
– Ukuran satu atau
kedua ovarium
membesar
PCOS: Terapi
Tata laksana PCOS dilakukan secara komprehensif, meliputi:
Edukasi
Menjelaskan pentingnya perubahan gaya hidup untuk memperbaiki gangguan hormonal yang terjadi
Manajemen infertilitas
Tata laksana lini pertama pada SOPK adalah penurunan berat badan dan perubahan gaya hidup. Tindakan
selanjutnya adalah induksi ovulasi yang dapat dilakukan dengan klomifen sitrat dan atau metformin
http://www.cdc.gov/std/treatment/2010/pid.htm
Pelvic Inflammatory Disease
http://depts.washington.edu/handbook/syndromesFemale/ch8_pid.html
Sexually active woman presenting with abnormal vaginal
discharge, lower abdominal pain, OR dyspareunia
Uterine tenderness, OR
Adnexal tenderness, OR
Cervical motion tenderness on pelvic exam?
YES NO
YES NO
NO YES
HSIL LSIL
Kanker invasif
Kanker Serviks: Tanda dan Gejala
• Perdarahan pervaginam
• Perdarahan menstruasi lebih lama dan lebih banyak
dari biasanya
• Perdarahan post menopause atau keputihan >>
• Perdarahan post koitus
• Nyeri saat berhubungan
• Keputihan (terutama berbau busuk + darah)
• Massa pada serviks, mudah berdarah
• Nyeri pada panggul, lumbosakral, gluteus, gangguan
berkemih, nyeri pada kandung kemih dan rektum
Panduan Pelayanan Klinis Kanker Serviks, Komite Penanggulangan Kanker (KPKN) 2015
Kanker Serviks: Diagnostik
• Diagnostik
– Pelayanan primer: anamnesis dan pemeriksaan
fisik
– Pelayanan Sekunder: kuret endoserviks,
sistoskopi, IVP, foto toraks dan tulang, konisasi,
amputasi serviks
– Pelayanan Tersier: Proktoskopi
Panduan Pelayanan Klinis Kanker Serviks, Komite Penanggulangan Kanker (KPKN) 2015
Kanker Serviks: Stadium
Deteksi Lesi Pra Kanker
• Deteksi Lesi Pra Kanker
– Pelayanan Primer: IVA, VILI (Visual inspection with
Lugol's iodine (VILI), a.k.a Schiller's test), sitologi
pap smear
– Pelayanan Sekunder: Liquid base cytology
– Pelayanan Tersier: DNA HPV
Deteksi Lesi Prakanker: Pap Smear
Pap Smear
• Sampel sel-sel diambil dari luar serviks dan dari liang serviks dengan
melakukan usapan dengan spatula yang terbuat dari bahan kayu atau
plastik
• Setelah usapan dilakukan, sebuah cytobrush (sikat kecil berbulu halus,
untuk mengambil sel-sel serviks) dimasukkan untuk melakukan usapan
dalam kanal serviks
• Setelah itu, sel-sel diletakkan dalam object glass (kaca objek) dan
disemprot dengan zat untuk memfiksasi, atau diletakkan dalam botol
yang mengandung zat pengawet, kemudian dikirim ke laboratorium
untuk diperiksa
Algoritma Diagnosis Deteksi Dini dan Tata Laksana
(Program Skrining Pap Smear)
Pemeriksaan
Lower 1/3 of Epithelium Middle 1/3 of Epithelium > 2/3 of Epithelium
Cervical intraepithelial
CIN1 CIN2 CIN3
neoplasia
• Sasaran
– Semua wanita yang sudah menikah atau diatas 30 tahun
– Dianjurkan setiap tahun atau paling lama 3-5 tahun
Zona transformasi
Pembentukan
Zona Transformasi
dan perubahan
serviks sesuai
tahapan usia
Zona Transformasi/TZ
merupakan tempat
karsinoma skuamosa
serviks.
Tes IVA
Tes IVA
Algoritma Diagnosis Deteksi Dini dan Tata Laksana
(Program Skrining IVA)
Deteksi Dini Kanker Serviks: Kolposkopi
• Kolposkopi
– Mempelajari serviks saat hasil Pap
mendeteksi sel abnormal.
– Pemeriksaan porsio, vagina dan vulva
dengan pembesaran 10-15x; untuk
menampilkan porsio, dipulas terlebih
dahulu dengan asam asetat 3-5%
– Porsio dengan kelainan (infeksi HPV
atau Neoplasia Intraepitel Serviks)
terlebih bercak putih atau perubahan
corakan pembuluh darah
– Mahal dan ketersediaan alat terbatas
hanya digunakan untuk
pemeriksaan lanjut dari hasil tes pap
abnormal
http://repository.usu.ac.id/bitstream/12345
6789/24546/4/Chapter%20II.pdf
Pemeriksaan
• Biopsi Cone
Prosedur diagnostik dan terapeutik
Pemeriksaan
• HPV DNA testing
Meningkatkan sensitifitas hingga 96% bersama
dengan Pap Smear.
HPV tidak dapat dikultur di laboratorium sehingga
digunakan teknologi molekuler untuk mendeteksi
DNA HPV dari sampel servikal, misalnya, dengan PCR.
Tatalaksana Lesi Prakanker
• Tatalaksana lesi pra kanker disesuaikan dengan fasilitas pelayanan kesehatan,
sesuai dengan kemampuan sumber daya manusia dan sarana prasarana yang
ada.
• Pada tingkat pelayanan primer dengan sarana dan prasarana terbatas dapat
dilakukan program skrining atau deteksi dini dengan tes IVA.
• Skrining dengan tes IVA dapat dilakukan dengan cara single visit approach atau
see and treat program, yaitu bila didapatkan temuan IVA positif maka
selanjutnya dapat dilakukan pengobatan sederhana dengan krioterapi oleh
dokter umum atau bidan yang sudah terlatih.
• Pada skrining dengan tes Pap smear, temuan hasil abnormal
direkomendasikan untuk konfirmasi diagnostik dengan pemeriksaan
kolposkopi.
• Bila diperlukan maka dilanjutkan dengan tindakan Loop Excision Electrocauter
Procedure (LEEP) atau Large Loop Excision of the Transformation Zone (LLETZ)
untuk kepentingan diagnostik maupun sekaligus terapeutik.