ANAK LAMPIRAN I.

b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jepara, 5 April 2021
Kepada Yth
Kepala BKD Kab. Jepara
UP. Kasubag Umum dan Kepegawaian
di
Jepara

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama HADI SISWANTO, S. Pd. NIP 19700502 200401 1 001
Jabatan Guru DPK MASA KERJA 17 Tahun 00 Bulan
Unit Kerja SMP Al Maarif Jepara

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan
Negara
III. ALASAN CUTI
Takziah Cucu Meninggal
IV. LAMANYA CUTI
Selama 1 Hari mulai tanggal 4/5/2021 s.d 4/5/2021
V. CATATAN CUTI***
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP 081325707208
Hormat saya,
Jl. RMP. Sosro Kartono RT.2 RW.1 Bapangan Jepara
HADI SISWANTO, S. Pd.
NIP. 19700502 200401 1 001

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Kepala Sekolah …............

….................
NIP. …...............
VIII. KEPUTUSAN PEAJBAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**
DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Kepala Dinas Dikpora Kab. Jepara

AGUS TRI HARJONO, SH, MM

NIP. 19630817 199203 1 011
Catatan:
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang (v)
*** diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** diberi tanda centang dan alasannya
N = Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya
 ANAK LAMPIRAN I.b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jepara, 9 Juli 2021
Kepada Yth
Kepala BKD Kab. Jepara
UP. Kasubag Umum dan Kepegawaian
di
Jepara

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama HADI SISWANTO, S. Pd. NIP 19700502 200401 1 001
Jabatan Guru DPK MASA KERJA 17 Tahun 00 Bulan
Unit Kerja SMP Al Maarif Jepara

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan
Negara
III. ALASAN CUTI
Ibu Kandung Meninggal Dunia
IV. LAMANYA CUTI
Selama 1 Hari mulai tanggal 7/8/2021 s.d 7/8/2021
V. CATATAN CUTI***
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP 081325707208
Hormat saya,
Jl. RMP. Sosro Kartono RT.2 RW.1 Bapangan Jepara
HADI SISWANTO, S. Pd.
NIP. 19700502 200401 1 001

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Kepala Bidang Pendidik dan Tenaga

Kependidikan

SUSANTO, S.Sos, MM
NIP. 19660612 198603 1 009
VIII. KEPUTUSAN PEAJBAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**
DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Kepala Dinas Dikpora Kab. Jepara

AGUS TRI HARJONO, SH, MM

NIP. 19630817 199203 1 011
Catatan:
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang (v)
*** diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** diberi tanda centang dan alasannya
N = Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya
 ANAK LAMPIRAN I.b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jepara, 5 April 2021
Kepada Yth
Kepala BKD Kab. Jepara
UP. Kasubag Umum dan Kepegawaian
di
Jepara

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama FATIMATUN ZAHRAH, S.Pd NIP 19710410 200604 2 026
Jabatan Guru DPK MASA KERJA 18 Tahun 00 Bulan
Unit Kerja SMP Muhammadiyah Jepara

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan
Negara
III. ALASAN CUTI
Sakit
IV. LAMANYA CUTI
Selama 5 Hari mulai tanggal 4/28/2021 s.d 7/2/2021
V. CATATAN CUTI***
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP 085229073544
Hormat saya,
DONGOS RT. 1 RW.4 Kedung Jepara
FATIMATUN ZAHRAH, S.Pd
NIP. 19700502 200401 1 001

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Kepala Bidang Pendidik dan Tenaga

Kependidikan

SUSANTO, S.Sos, MM
NIP. 19710410 200604 2 026
VIII. KEPUTUSAN PEAJBAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**
DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Kepala Dinas Dikpora Kab. Jepara

AGUS TRI HARJONO, SH, MM

NIP. 19630817 199203 1 011
Catatan:
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang (v)
*** diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** diberi tanda centang dan alasannya
N = Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya