PEMERINTAH KOTA PALOPO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WARA
Jl.Muin Sandewang No.20 Telp.(0471) 25329.Palopo, 91921

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat berwenang yang memberi perintah Kepala Puskesmas Wara

Selvi Julanti, S.tr.Keb

2 Nama pegawai yang di perintahkan/NIP

3 a. Pangkat dan Golongan menurut PP No.15 Thn 1985 a. Penata Muda Tk.I, III/b
b. J a b a t a n b. Bidan Pertama
c. Gaji Pokok c.
d. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas d.

4 Maksud Perjalanan Dinas Pelayanan Kesehatan Di Posyandu kamboja dan tulip

5 Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan

6 a. Tempat Berangkat a. Puskemas Wara

b. Tempat Tujuan b. Posyandu kamboja

Posyandu tulip

7 a. Lamanya perjalanan dinas a. 2 (dua)Hari

b. Tanggal berangkat b. 10 dan 18 Maret 2020

c. Tanggal harus kembali c. 10 dan 18 Maret 2020

8 Pengikut Umur : Hubungan Keluarga / Keterangan lain

a. a
b. b
9 Pembebanan Anggaran
a. Sumber Biaya a. DAK Nonfisik (BOK) Dinas Kesehatan Kota Palopo
b. Satuan Kerja b.
c. Nomor & Kegiatan c. Perjalanan Dinas Dalam Daerah
d. Tahun Anggaran d. 2020
10 Keterangan lain-lain

DITETAPKAN DI : PALOPO
PADA TANGGAL : 10 Maret 2020
Kepala Puskesmas Wara

TENRIGAU NURSIM,SKM.
NIP. 19751017 200604 2 007
 Berangkat dari : Puskesmas WARA
Pada Tanggal : 10 Maret 2020
Ke : 2 Dua) Posyandu

a.n Kepala Puskesmas Wara

TENRIGAU NURSIM,SKM.
NIP. 19751017 200604 2 007

I Tiba di : Posyandu Kamboja Kel.Dangerakko II. Tiba di : Posyandu Tulip Kel.Dangerakko

Pada Tanggal : 10 Maret 2020 Pada Tanggal : 18 Maret 2020
a/n. Kepala : a/n.Kepala :

________________________________ _________________________________
Nip. Nip.