Dupak PRWT Penyelia Latihan

LAPORAN HARIAN ASUHAN KEPERAWATAN
BULAN JANUARI 2011 P-1
NAMA : SAMSUL MAARIF

NIP : 1988 888 88 88 8888
PANGKAT/GOLONGAN : Penata Tk. I/ III.d/ 2-04-2014 UNIT ORGANISASI : Dinas Kesehatan Kabupaten
JABATAN : Perawat Penyelia/ 2-04-2014 KOTA /KABUPATEN : Sampang
UNIT KERJA : Puskesmaskas Pamekasan PROVINSI : Jawa Timur
-
ANGK SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JML ANGKA
NO URAIAN KEGIATAN Jml
KREDIT HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KREDIT
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A. 2 Implementasi keperawatan
a. Melakukan upaya promotif, pada :

1) Individu
c) Mengidentfikasi kebutuhan
pendidikan kesehatan 0.24 Pertindakan -
-
2) Kelompok Pertindakan
a) Melaksanakan pendidikan
0.17 Pertindakan -
kesehatan -
b) Membentuk dan mempertahankan
keberadaan kelompok masyarakat
pemerhati masalah kesehatan 0.16 Pertindakan -
-
b. Melakukan upaya preventif pada :
1) Individu
c) Melakukan isolasi pasien sesuai
kondisinya 0.24 Pertindakan - -
c. Melakukan intervensi keperawatan (acute &
chronic care) dalam rangka pemenuhan
kebutuhan dasar manusia
4) Pemenuhan kebutuhan mobilisasi dan

rasa nyaman :
c) Mengatur posisi pasien dengan
rencana tindakan pembedahan 0.2 Pertindakan - -
d) Mengatur posisi kepala, leher,
tulang punggung untuk
meminimalisasi gangguan 0.12 Pertindakan - -
neurologis
P-1
7) Pemenuhan kebutuhan pengaturan

suhu tubuh :
c) Memfasilitasi lingkungan dengan
suhu yang sesuai dengan 0.43 Pertindakan -
kebutuhan
-
8) Tindakan keperawatan yg berkaitan dg
kasus cedera :
a) Melakukan isolasi pasien

innosupresa 0.1 Pertindakan -
-
b) Memberikan pertolongan
kesehatan dalam situasi gawat
0.15 Pertindakan -
darurat/bencana
-
komunitas :
a) Melakukan komunitas terapeutik

dalam pemberian asuhan 0.05 Pertindakan -
keperawatan
-
c) Melakukan terapi aktifitas kelompok
(TAK) smulasi persepsi 0.1 Pertindakan -
-
d) Melakukan terapi aktifitas kelompok
(TAK) simulasi sensorik 0.1 Pertindakan -
-
e) Melakukan komunikasi dengan
klien dengan hambatan komunikasi 0.15 Pertindakan -
-
ibadah :
a) Melakukan pendampingan pada
saat menjelang ajal (dying care) 0.11 Pertindakan -
-
rekreasi :
a) Memfasilitasi suasana lingkungan
yang tenang dan aman 0.24 Pertindakan -
-
12) Melakukan implentasi keperawatan
yang khusus :
P-1
a) Melakukan tindakan keperawatan

spesifik terkait kasus dan kondisi
pasien.
1) Manajemen nyeri pada setiap

kondisi 0.18 Pertindakan -
-
3) Melakukan interfensi krisis 0.5 Pertindakan - -
4) Melakukan perawatan CVC
dan port a cach 0.18 Pertindakan -
-
5) Melakukan perawatan pasien
transplantasi sumsm tulang (
intra, post) 0.08 Pertindakan -
-
dengan resiko radio aktif (radio 0.16 Pertindakan -
terapi) -
7) Menyiapkan pasien untuk
tindakan Brachioterapi 0.18 Pertindakan -
-
15) Melakukan tindakankeperawatan pd
pasien dengan intervensi pembedahan
dengan resiko tinggi (beda jantung,
bedah saraf,dll) pada tahap :
a) Pre-operasi 0.24 Pertindakan - -

b) Post operasi 0.24 Pertindakan - -
e. Melakukan perawatan palitatif :
1) Memberikan perawatan pada pasien
menjelang ajal sampai meninggal
0.1 Pertindakan -
-
2) Memberikan dukungan dalam proses
kehilangan, berduka dan kematian 0.07 Pertindakan -
-
terminal 0.24 Perpasien -
-
3 Melakukan dokumentasi proses keperawatan
pada tahap:
b. Diganosis keperawatan 0.12 Perpasien - -
c, Terampilan tindakan keperawatan 0.12 Perpasien - -
P-1
B. Pengelolan keperawatan
Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan
Menyusun rencana kegiatan individu perawat 0.24 Perdokumen - -

C. Pengabdian masyarakat
1. Melaksanakan kegiatan bantuan/ partisipasi
kesehatan
0.5 per kali -
-
2. Melaksanakan tugas lapangan di bidang per kali -
kesehatan -
a. Melaksanakan tugas lapangan di bdiang
kesehatan
0.25 per kali -
-
b. Melaksanakan penanggulangan
penyakit/wabah tertentu
0.25 per kali -
-
c. Melakukan supervisi 0.025 per kali - -
III PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATAN
A. Pembuatan Karya Tulis / Karya Ilmiah di bidang
Keperawatan
1. Membuat Karya Tulis Ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survei dan evaluasi di bidang
pelayanan Keperawatan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan

diedarkan secara nasional 12.5 buku -
-
b.
Dalam bentuk majalah yg diakui oleh LIPI 6 naskah -
-
pengkajian, survei & evaluasi di bidang
pelayanan Keperawatan yg tdk dipublikasikan
a) Dalam bentuk buku 8 buku - -
b) Dalam bentuk majalah 4 naskah -
-
3 Membuat Karya Tulis berupa Tinjauan / Ulasan
Ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang pelayanan
Keperawatan yang dipublikasikan
P-1
a.Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan

diedarkan secara nasional 8 buku -
-
b.Dalam bentuk majalah yang diakui oleh LIPI
4 naskah -
-
4. Membuat Karya Tulis berupa Tinjauan / Ulasan
Keperawatan yang tidak dipublikasikan

b) Dalam bentuk makalah 3.5 makalah - -
5.
Membuat tulisan ilmiah populer di bidang
pelayanan keperawatan yang disebarluaskan 2 naskah -
melalui media masa -
6. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan,
gagasan dan ulasan ilmih dalam pertemuan
ilmiah di bidang pelayanan Keperawatan pada 2.5 naskah -
pertemuan ilmiah
-
B. Penelitian di bidang pelayanan keperawatan
1. Sebagai ketua peneliti setiap
12.5 penelitian -
-
2. Sebagai anggota peneliti setiap
6 penelitian -
-
C. Penerjemahan / menyadur buku dan bahan-bahan
lain di Bidang pelayanan Keperawatan yang di
publikasikan dalam bentuk :
1.
Menterjemahkan / menyadur buku dan bahan-
bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan
a) Buku yang diterbitkan dan diedarkan secara
nasional 7 buku -
-
b) Dalam bentuk majalah yang diakui oleh LIPI
3.5 majalah -
-
2. Penerjemahan / menyadur buku dan bahan-
bahan lain di Bidang pelayanan Keperawatan
yang tidak di publikasikan dalam bentuk :
P-1
a) buku 3 buku - -
b) Makalah 1.5 naskah - -
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat
dalam penerbitan. 2 naskah -
-
D. Pembuatan buku pedoman/ketentuan
terampilan/ketentuan teknis di bidang pelayanan
kesehatan
1. Membuat buku pedoman di bidang pelayanan

keperawatan 2 pedoman -
-
2. Membuat ketentuan terampilan di bidang
pelayanan keperawatan 2 juklak -
-
3.
Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan
keperawatan
2 Juknis -
-
E. Pengembangan teknologi tepat guna di bidang Produk
pelayanan keperawatan
5 teknologi -
-
IV PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Pengajar / pelatih di bidang pelayanan keperawatan
Mengajar /melatih di bidang pelayanan keperawatan 0.5 jpl -

-
B. Keikutsertaan dalam seminar/lokakarya dibidang
1. Mengikuti seminar/ lokakarya
international/nasional sbg :
a. Pemasaran 3 Kali - -
b. Pembahas/Moderator/narasumber 2 Kali - -
c. Peserta 1 Kali - -
2. Mengikuti delegasi ilmiah sebagai :
a. Ketua 1.5 Kali - -
b. anggota 1 Kali - -
C. Keanggotaan dalam organisisasi profesi Perawat
Menjadi anggota organisasi profesi sebagai :
P-1
a. Pengurus aktif 1 Kali - -

b. Anggota aktif 0.75 Kali - -
D.
Keanggotaan dalam Tim penilai Jabatan Fungsional
Perawat
a. Ketua/ Wakil ketua 1 Tahun - -
b. Anggota 0.75 Tahun - -
E. Perolehan penghargaan/ tanda jasa
Memperoleh penghargaan/ tanda jasa Satyalencana

Karya SatyA :
a. 30 (tiga puluh tahun) 3 Piagam - -
b. 20 (dua puluh tahun) 2 Piagam - -
c 10 (sepuluh) tahun 1 Piagam - -
F. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh Ijazah/ gelar yg tidak sesuai dalam
bidang tugasnya
a. Diploma III(D.III) 4 Ijazah - -
b. Sarjana (S1) 5 Ijazah - -
c. Magister (S2) 10 Ijazah - -
d. Doktor (S3) 15 Ijazah - -
G. Keanggotaan komite keperawatan
1. Sebagai ketua 1 Tahun - -
2. Sebagai wakil ketua 0.75 Tahun - -
3. Sebagai angggota 0.5 Tahun - -
H. Pembimbingan di bidang pelayanan keperawatan di
kelas atau laha praktek
Membimbing di bidang pelayanan keperawatan di
kelas atau lahan praktek
0.15 Per orang/jam -
-
I. Melaksanakan tugas tambahan yg berkaitan dengan
tugas pokok
Menjadi anggota tim kelompok kerja
1. keperawatan
0.25 Per kegiatan -
-
Menjalankan tugas dari kementerian
2. kesehatan/kementerian terkait 0.5 Per kegiatan -
-
P-1
Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya (100%)

1 Melakukan Pengkajian .............. 0.18 - -
2 - -
3 - -
4 - -
5 - -
6 - -
7 - -
8 - -
9 - -
Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat diatasnya (80%)
1 aa - -
2 - -
3 - -
4 - -
5 - -
6 - -
7 - -
8 - -
9 - -
JUMLAH - -
PARAF ATASAN
MENGETAHUI Sampang JANUARI 2011

Kepala ruang Yang bersankgutan
dr. KUSUMO ADMOJO SAMSUL MAARIF

NIP. 19520988 1988007 001 NIP. 1988 888 88 88 8888
165.885
11
28
29
39
40
41
45
47
48
49
52
56
57
59
60
61
62
63
68
69
74
77
78
80
83
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
125
125
125
126
127
128
129
130
131
0
BULAN PEBRUARI 2011 P-1

NIP : 1988 888 88 88 8888
-

1) Individu
pendidikan kesehatan 0.24 Pertindakan
- -
kesehatan 0.17 Pertindakan
-
-
pemerhati masalah kesehatan 0.16 Pertindakan
- -
1) Individu
kondisinya 0.24 Pertindakan
- -

rasa nyaman :
rencana tindakan pembedahan 0.2 Pertindakan
- -
meminimalisasi gangguan 0.12 Pertindakan
neurologis
- -
P-1

suhu tubuh :
suhu yang sesuai dengan 0.43 Pertindakan
kebutuhan
- -
kasus cedera :

innosupresa 0.1 Pertindakan
- -
0.15 Pertindakan
darurat/bencana
- -
komunitas :

dalam pemberian asuhan 0.05 Pertindakan
keperawatan
- -
(TAK) smulasi persepsi 0.1 Pertindakan
- -
(TAK) simulasi sensorik 0.1 Pertindakan
- -
klien dengan hambatan komunikasi 0.15 Pertindakan
- -
ibadah :
saat menjelang ajal (dying care) 0.11 Pertindakan
- -
rekreasi :
yang tenang dan aman 0.24 Pertindakan
- -
yang khusus :
P-1

pasien.

kondisi 0.18 Pertindakan
- -
3) Melakukan interfensi krisis 0.5 Pertindakan -
-
dan port a cach 0.18 Pertindakan
- -
transplantasi sumsm tulang 0.08 Pertindakan
(intra, post)
- -
dengan resiko radio aktif (radio 0.16 Pertindakan
terapi) - -
tindakan Brachioterapi 0.18 Pertindakan
- -

b) Post operasi 0.24 Pertindakan -
-
menjelang ajal sampai meninggal 0.1 Pertindakan
- -
kehilangan, berduka dan kematian 0.07 Pertindakan
- -
terminal 0.24 Perpasien
- -
pada tahap:
b. Diganosis keperawatan 0.12 Perpasien - -
c, Terampilan tidakan keperawatan 0.12 Perpasien -
-
P-1
Menyusun rencana kegiatan individu perawat 0.24 Perdokumen - -

kesehatan
0.5 per kali
- -
2. Melaksanakan tugas lapangan di bidang per kali
kesehatan - -
kesehatan
0.25 per kali
- -
0.25 per kali
- -
c. Melakukan supervisi 0.025 per kali -
-
Keperawatan

diedarkan secara nasional 12.5 buku
- -
b.
Dalam bentuk majalah yg diakui oleh LIPI 6 naskah
- -

b) Dalam bentuk majalah 4 naskah
- -
P-1

diedarkan secara nasional 8 buku
- -
4 naskah
- -
a) Dalam bentuk buku 7 buku -

-
5.
pelayanan keperawatan yang disebarluaskan 2 naskah
melalui media masa - -
ilmiah di bidang pelayanan Keperawatan pada 2.5 naskah
pertemuan ilmiah
- -
12.5 penelitian - -
6 penelitian - -
1.
nasional 7 buku
- -
3.5 majalah
- -
P-1
a) buku 3 buku - -
dalam penerbitan. 2 naskah
- -
kesehatan

keperawatan 2 pedoman
- -
pelayanan keperawatan 2 juklak
- -
3.
keperawatan
2 Juknis
- -
5 teknologi
- -
Mengajar /melatih di bidang pelayanan keperawatan 0.5 jpl

- -
P-1

D.
Perawat

Karya SatyA :
c 10 (sepuluh) tahun 1 Piagam -
-
bidang tugasnya
0.15 Per orang/jam
- -
tugas pokok
1. keperawatan
0.25 Per kegiatan
- -
2. kesehatan/kementerian terkait 0.5 Per kegiatan
- -
P-1

1 Melakukan Pengkajian .............. 0.18 - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
1 aa - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
JUMLAH - -
PARAF ATASAN
MENGETAHUI Sampang PEBRUARI 2011


NIP. 19520988 1988007 001 NIP. 1988 888 88 88 8888
165.885
11
28
29
39
40
41
45
47
48
49
52
56
57
59
60
61
62
63
68
69
74
77
78
80
83
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
125
125
125
126
127
128
129
130
131
0
BULAN MARET 2011 P-1

NIP : 1988 888 88 88 8888
-

1) Individu
- -
0.17 Pertindakan
kesehatan - -
- -
1) Individu
- -

rasa nyaman :
- -
neurologis
- -
P-1

suhu tubuh :
kebutuhan
- -
kasus cedera :

- -
0.15 Pertindakan
darurat/bencana
- -
komunitas :

keperawatan
- -
- -
- -
- -
ibadah :
- -
rekreasi :
- -
yang khusus :
P-1

pasien.

- -
- -
(intra, post)
- -
terapi) - -
- -

- -
- -
- -
pada tahap:
b. Diganosis keperawatan 0.12 Perpasien -
-
c, Terampilan tindakan keperawatan 0.12 Perpasien - -
P-1
Menyusun rencana kegiatan individu perawat 0.24 Perdokumen -

-
kesehatan
0.5 per kali
- -
kesehatan - -
kesehatan
0.25 per kali
- -
0.25 per kali
- -
Keperawatan

- -
b.
- -
- -
P-1

- -
4 naskah
- -

-
5.
pertemuan ilmiah
- -
12.5 penelitian - -
6 penelitian - -
1.
nasional 7 buku
- -
3.5 majalah
- -
P-1
a) buku 3 buku - -
- -
kesehatan

- -
- -
3.
keperawatan
2 Juknis
- -
5 teknologi
- -

- -
P-1

D.
Perawat

Karya SatyA :
bidang tugasnya
0.15 Per orang/jam
- -
tugas pokok
1. keperawatan
0.25 Per kegiatan
- -
- -
P-1

2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
1 aa - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
JUMLAH - -
PARAF ATASAN
MENGETAHUI Sampang MARET 2011


NIP. 19520988 1988007 001 NIP. 1988 888 88 88 8888
165.885
11
28
29
39
40
41
45
47
48
49
52
56
57
59
60
61
62
63
68
69
74
77
78
80
83
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
125
125
125
126
127
128
129
130
131
0
BULAN APRIL 2011 P-1

NIP : 1988 888 88 88 8888
-

1) Individu
- -
0.17 Pertindakan
kesehatan - -
- -
1) Individu
- -

rasa nyaman :
- -
neurologis
- -
P-1

suhu tubuh :
kebutuhan
- -
kasus cedera :

- -
0.15 Pertindakan
darurat/bencana
- -
komunitas :

keperawatan
- -
- -
- -
- -
ibadah :
- -
rekreasi :
- -
yang khusus :
P-1

pasien.

- -
- -
(intra, post)
- -
terapi) - -
- -

- -
- -
- -
pada tahap:
-
c, Terampilan tidakan keperawatan 0.12 Perpasien - -
P-1

-
kesehatan
0.5 per kali
- -
kesehatan - -
kesehatan
0.25 per kali
- -
0.25 per kali
- -
Keperawatan

- -
b.
- -
- -
P-1

- -
4 naskah
- -

-
5.
pertemuan ilmiah
- -
12.5 penelitian - -
6 penelitian - -
1.
nasional 7 buku
- -
3.5 majalah
- -
P-1
a) buku 3 buku - -
- -
kesehatan

- -
- -
3.
keperawatan
2 Juknis
- -
5 teknologi
- -

- -
P-1

D.
Perawat

Karya SatyA :
bidang tugasnya
0.15 Per orang/jam
- -
tugas pokok
1. keperawatan
0.25 Per kegiatan
- -
- -
P-1

2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
1 aa - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
JUMLAH - -
PARAF ATASAN
MENGETAHUI Sampang APRIL 2011


NIP. 19520988 1988007 001 NIP. 1988 888 88 88 8888
165.885
11
28
29
39
40
41
45
47
48
49
52
56
57
59
60
61
62
63
68
69
74
77
78
80
83
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
125
125
125
126
127
128
129
130
131
0
BULAN MEI 2011 P-1

NIP : 1988 888 88 88 8888
-

1) Individu
- -
0.17 Pertindakan
kesehatan - -
- -
1) Individu
- -

rasa nyaman :
- -
neurologis
- -
P-1

suhu tubuh :
kebutuhan
- -
kasus cedera :

- -
0.15 Pertindakan
darurat/bencana
- -
komunitas :

keperawatan
- -
- -
- -
- -
ibadah :
- -
rekreasi :
- -
yang khusus :
P-1

pasien.

- -
- -
(intra, post)
- -
terapi) - -
- -

- -
- -
- -
pada tahap:
-
P-1

-
kesehatan
0.5 per kali
- -
kesehatan - -
kesehatan
0.25 per kali
- -
0.25 per kali
- -
Keperawatan

- -
b.
- -
- -
P-1

- -
4 naskah
- -

-
5.
pertemuan ilmiah
- -
12.5 penelitian - -
6 penelitian - -
1.
nasional 7 buku
- -
3.5 majalah
- -
P-1
a) buku 3 buku - -
- -
kesehatan

- -
- -
3.
keperawatan
2 Juknis
- -
5 teknologi
- -

- -
P-1

D.
Perawat

Karya SatyA :
bidang tugasnya
0.15 Per orang/jam
- -
tugas pokok
1. keperawatan
0.25 Per kegiatan
- -
- -
P-1

2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
1 aa - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
JUMLAH - -
PARAF ATASAN
MENGETAHUI Sampang MEI 2011


NIP. 19520988 1988007 001 NIP. 1988 888 88 88 8888
165.885
11
28
29
39
40
41
45
47
48
49
52
56
57
59
60
61
62
63
68
69
74
77
78
80
83
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
125
125
125
126
127
128
129
130
131
0
BULAN JUNI 2011 P-1

NIP : 1988 888 88 88 8888
-

1) Individu
- -
0.17 Pertindakan
kesehatan - -
- -
1) Individu
- -

rasa nyaman :
- -
neurologis
- -
P-1

suhu tubuh :
kebutuhan
- -
kasus cedera :

- -
0.15 Pertindakan
darurat/bencana
- -
komunitas :

keperawatan
- -
- -
- -
- -
ibadah :
- -
rekreasi :
- -
yang khusus :
P-1

pasien.

- -
- -
(intra, post)
- -
terapi) - -
- -

- -
- -
- -
pada tahap:
-
P-1

-
kesehatan
0.5 per kali
- -
kesehatan - -
kesehatan
0.25 per kali
- -
0.25 per kali
- -
Keperawatan

- -
b.
- -
- -
P-1

- -
4 naskah
- -

-
5.
pertemuan ilmiah
- -
12.5 penelitian - -
6 penelitian - -
1.
nasional 7 buku
- -
3.5 majalah
- -
P-1
a) buku 3 buku - -
- -
kesehatan

- -
- -
3.
keperawatan
2 Juknis
- -
5 teknologi
- -

- -
P-1

D.
Perawat

Karya SatyA :
bidang tugasnya
0.15 Per orang/jam
- -
tugas pokok
1. keperawatan
0.25 Per kegiatan
- -
- -
P-1

2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
1 aa - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
JUMLAH - -
PARAF ATASAN
MENGETAHUI Sampang JUNI 2011


NIP. 19520988 1988007 001 NIP. 1988 888 88 88 8888
165.885
11
28
29
39
40
41
45
47
48
49
52
56
57
59
60
61
62
63
68
69
74
77
78
80
83
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
125
125
125
126
127
128
129
130
131
0
BULAN JULI 2011 P-1

NIP : 1988 888 88 88 8888
-

1) Individu
- -
0.17 Pertindakan
kesehatan - -
- -
1) Individu
- -

rasa nyaman :
- -
neurologis
- -
P-1

suhu tubuh :
kebutuhan
- -
kasus cedera :

- -
0.15 Pertindakan
darurat/bencana
- -
komunitas :

keperawatan
- -
- -
- -
- -
ibadah :
- -
rekreasi :
- -
yang khusus :
P-1

pasien.

- -
- -
(intra, post)
- -
terapi) - -
- -

- -
- -
- -
pada tahap:
-
P-1

-
kesehatan
0.5 per kali
- -
kesehatan - -
kesehatan
0.25 per kali
- -
0.25 per kali
- -
Keperawatan

- -
b.
- -
- -
P-1

- -
4 naskah
- -

-
5.
pertemuan ilmiah
- -
12.5 penelitian - -
6 penelitian - -
1.
nasional 7 buku
- -
3.5 majalah
- -
P-1
a) buku 3 buku - -
- -
kesehatan

- -
- -
3.
keperawatan
2 Juknis
- -
5 teknologi
- -

- -
P-1

D.
Perawat

Karya SatyA :
bidang tugasnya
0.15 Per orang/jam
- -
tugas pokok
1. keperawatan
0.25 Per kegiatan
- -
- -
P-1

2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
1 aa - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
JUMLAH - -
PARAF ATASAN
MENGETAHUI Sampang JULI 2011


NIP. 19520988 1988007 001 NIP. 1988 888 88 88 8888
165.885
11
28
29
39
40
41
45
47
48
49
52
56
57
59
60
61
62
63
68
69
74
77
78
80
83
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
125
125
125
126
127
128
129
130
131
0
BULAN AGUSTUS 2011 P-1

NIP : 1988 888 88 88 8888
-

1) Individu
- -
0.17 Pertindakan
kesehatan - -
- -
1) Individu
- -

rasa nyaman :
- -
neurologis
- -
P-1

suhu tubuh :
kebutuhan
- -
kasus cedera :

- -
0.15 Pertindakan
darurat/bencana
- -
komunitas :

keperawatan
- -
- -
- -
- -
ibadah :
- -
rekreasi :
- -
yang khusus :
P-1

pasien.

- -
- -
(intra, post)
- -
terapi) - -
- -

- -
- -
- -
pada tahap:
-
P-1

-
kesehatan
0.5 per kali
- -
kesehatan - -
kesehatan
0.25 per kali
- -
0.25 per kali
- -
Keperawatan

- -
b.
- -
- -
P-1

- -
4 naskah
- -

-
5.
pertemuan ilmiah
- -
12.5 penelitian - -
6 penelitian - -
1.
nasional 7 buku
- -
3.5 majalah
- -
P-1
a) buku 3 buku - -
- -
kesehatan

- -
- -
3.
keperawatan
2 Juknis
- -
5 teknologi
- -

- -
P-1

D.
Perawat

Karya SatyA :
bidang tugasnya
0.15 Per orang/jam
- -
tugas pokok
1. keperawatan
0.25 Per kegiatan
- -
- -
P-1

2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
1 aa - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
JUMLAH - -
PARAF ATASAN
MENGETAHUI Sampang AGUSTUS 2011


NIP. 19520988 1988007 001 NIP. 1988 888 88 88 8888
165.885
11
28
29
39
40
41
45
47
48
49
52
56
57
59
60
61
62
63
68
69
74
77
78
80
83
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
125
125
125
126
127
128
129
130
131
0
BULAN SEPTEMBER 2011 P-1

NIP : 1988 888 88 88 8888
-

1) Individu
- -
0.17 Pertindakan
kesehatan - -
- -
1) Individu
- -

rasa nyaman :
- -
neurologis
- -
P-1

suhu tubuh :
kebutuhan
- -
kasus cedera :

- -
0.15 Pertindakan
darurat/bencana
- -
komunitas :

keperawatan
- -
- -
- -
- -
ibadah :
- -
rekreasi :
- -
yang khusus :
P-1

pasien.

- -
- -
(intra, post)
- -
terapi) - -
- -

- -
- -
- -
pada tahap:
-
P-1

-
kesehatan
0.5 per kali
- -
kesehatan - -
kesehatan
0.25 per kali
- -
0.25 per kali
- -
Keperawatan

- -
b.
- -
- -
P-1

- -
4 naskah
- -

-
5.
pertemuan ilmiah
- -
12.5 penelitian - -
6 penelitian - -
1.
nasional 7 buku
- -
3.5 majalah
- -
P-1
a) buku 3 buku - -
- -
kesehatan

- -
- -
3.
keperawatan
2 Juknis
- -
5 teknologi
- -

- -
P-1

D.
Perawat

Karya SatyA :
bidang tugasnya
0.15 Per orang/jam
- -
tugas pokok
1. keperawatan
0.25 Per kegiatan
- -
- -
P-1

2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
1 aa - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
JUMLAH - -
PARAF ATASAN
MENGETAHUI Sampang SEPTEMBER 2011


NIP. 19520988 1988007 001 NIP. 1988 888 88 88 8888
165.885
11
28
29
39
40
41
45
47
48
49
52
56
57
59
60
61
62
63
68
69
74
77
78
80
83
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
125
125
125
126
127
128
129
130
131
0
BULAN OKTOBER 2011 P-1

NIP : 1988 888 88 88 8888
-

1) Individu
- -
0.17 Pertindakan
kesehatan - -
- -
1) Individu
- -

rasa nyaman :
- -
neurologis
- -
P-1

suhu tubuh :
kebutuhan
- -
kasus cedera :

- -
0.15 Pertindakan
darurat/bencana
- -
komunitas :

keperawatan
- -
- -
- -
- -
ibadah :
- -
rekreasi :
- -
yang khusus :
P-1

pasien.

- -
- -
(intra, post)
- -
terapi) - -
- -

- -
- -
- -
pada tahap:
-
P-1

-
kesehatan
0.5 per kali
- -
kesehatan - -
kesehatan
0.25 per kali
- -
0.25 per kali
- -
Keperawatan

- -
b.
- -
- -
P-1

- -
4 naskah
- -

-
5.
pertemuan ilmiah
- -
12.5 penelitian - -
6 penelitian - -
1.
nasional 7 buku
- -
3.5 majalah
- -
P-1
a) buku 3 buku - -
- -
kesehatan

- -
- -
3.
keperawatan
2 Juknis
- -
5 teknologi
- -

- -
P-1

D.
Perawat

Karya SatyA :
bidang tugasnya
0.15 Per orang/jam
- -
tugas pokok
1. keperawatan
0.25 Per kegiatan
- -
- -
P-1

2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
1 aa - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
JUMLAH - -
PARAF ATASAN
MENGETAHUI Sampang OKTOBER 2011


NIP. 19520988 1988007 001 NIP. 1988 888 88 88 8888
165.885
11
28
29
39
40
41
45
47
48
49
52
56
57
59
60
61
62
63
68
69
74
77
78
80
83
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
125
125
125
126
127
128
129
130
131
0
BULAN NOPEMBER 2011 P-1

NIP : 1988 888 88 88 8888
-

1) Individu
- -
0.17 Pertindakan
kesehatan - -
- -
1) Individu
- -

rasa nyaman :
- -
neurologis
- -
P-1

suhu tubuh :
kebutuhan
- -
kasus cedera :

- -
0.15 Pertindakan
darurat/bencana
- -
komunitas :

keperawatan
- -
- -
- -
- -
ibadah :
- -
rekreasi :
- -
yang khusus :
P-1

pasien.

- -
- -
(intra, post)
- -
terapi) - -
- -

- -
- -
- -
pada tahap:
-
P-1

-
kesehatan
0.5 per kali
- -
kesehatan - -
kesehatan
0.25 per kali
- -
0.25 per kali
- -
Keperawatan

- -
b.
- -
- -
P-1

- -
4 naskah
- -

-
5.
pertemuan ilmiah
- -
12.5 penelitian - -
6 penelitian - -
1.
nasional 7 buku
- -
3.5 majalah
- -
P-1
a) buku 3 buku - -
- -
kesehatan

- -
- -
3.
keperawatan
2 Juknis
- -
5 teknologi
- -

- -
P-1

D.
Perawat

Karya SatyA :
bidang tugasnya
0.15 Per orang/jam
- -
tugas pokok
1. keperawatan
0.25 Per kegiatan
- -
- -
P-1

2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
1 aa - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
JUMLAH - -
PARAF ATASAN
MENGETAHUI Sampang NOPEMBER 2011


NIP. 19520988 1988007 001 NIP. 1988 888 88 88 8888
165.885
11
28
29
39
40
41
45
47
48
49
52
56
57
59
60
61
62
63
68
69
74
77
78
80
83
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
125
125
125
126
127
128
129
130
131
0
BULAN DESEMBER 2011 P-1

NIP : 1988 888 88 88 8888
-

1) Individu
- -
0.17 Pertindakan
kesehatan - -
- -
1) Individu
- -

rasa nyaman :
- -
neurologis
- -
P-1

suhu tubuh :
kebutuhan
- -
kasus cedera :

- -
0.15 Pertindakan
darurat/bencana
- -
komunitas :

keperawatan
- -
- -
- -
- -
ibadah :
- -
rekreasi :
- -
yang khusus :
P-1

pasien.

- -
- -
(intra, post)
- -
terapi) - -
- -

- -
- -
- -
pada tahap:
-
P-1

-
kesehatan
0.5 per kali
- -
kesehatan - -
kesehatan
0.25 per kali
- -
0.25 per kali
- -
Keperawatan

- -
b.
- -
- -
P-1

- -
4 naskah
- -

-
5.
pertemuan ilmiah
- -
12.5 penelitian - -
6 penelitian - -
1.
nasional 7 buku
- -
3.5 majalah
- -
P-1
a) buku 3 buku - -
- -
kesehatan

- -
- -
3.
keperawatan
2 Juknis
- -
5 teknologi
- -

- -
P-1

D.
Perawat

Karya SatyA :
bidang tugasnya
0.15 Per orang/jam
- -
tugas pokok
1. keperawatan
0.25 Per kegiatan
- -
- -
P-1

2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
1 aa - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
JUMLAH - -
PARAF ATASAN
MENGETAHUI Sampang DESEMBER 2011


NIP. 19520988 1988007 001 NIP. 1988 888 88 88 8888
165.885
11
28
29
39
40
41
45
47
48
49
52
56
57
59
60
61
62
63
68
69
74
77
78
80
83
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
125
125
125
126
127
128
129
130
131
0
LAPORAN KEGIATAN BULANAN ASUHAN KEPERAWATAN
TAHUN 2011 P-1

NIP : 1988 888 88 88 8888
0
ANGK SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA SEMESTER-1 JUMLAH JUMLAH PRESTASI KERJA SEMESTER-2 JUMLAH JML ANGKA
NO URAIAN KEGIATAN
KREDIT HASIL JAN PEBR MAR APRIL MEI JUNI JML JULI AGUST SEPT OKT NOP DES JML KREDIT
A.K A.K

1) Individu
pendidikan kesehatan 0.24 Pertindakan - - - - - - - - - - - - - - - - -
2) Kelompok Pertindakan - - - - - - - - - - - - - - - - -
kesehatan 0.17 Pertindakan - - - - - - - - - - - - - - - - -
pemerhati masalah kesehatan 0.16 Pertindakan - - - - - - - - - - - - - - - - -
b. Melakukan upaya preventif pada : - - - - - - - - - - - - - - - - -

1) Individu - - - - - - - - - - - - - - - - -
kondisinya 0.24 Pertindakan - - - - - - - - - - - - - - - - -
chronic care) dalam rangka pemenuhan - - - - - - - - - - - - - - - - -

rasa nyaman :
- - - - - - - - - - - - - - - - -
rencana tindakan pembedahan 0.2 Pertindakan - - - - - - - - - - - - - - - - -
meminimalisasi gangguan 0.12 Pertindakan - - - - - - - - - - - - - - - - -
neurologis
P-2
NO URAIAN KEGIATAN
A.K A.K
suhu tubuh :
suhu yang sesuai dengan 0.43 Pertindakan - - - - - - - - - - - - - - - - -
kebutuhan
kasus cedera : - - - - - - - - - - - - - - - - -

innosupresa 0.1 Pertindakan - - - - - - - - - - - - - - - - -
0.15 Pertindakan - - - - - - - - - - - - - - - - -
darurat/bencana

komunitas : - - - - - - - - - - - - - - - - -

dalam pemberian asuhan 0.05 Pertindakan - - - - - - - - - - - - - - - - -
keperawatan

(TAK) smulasi persepsi 0.1 Pertindakan - - - - - - - - - - - - - - - - -

(TAK) simulasi sensorik 0.1 Pertindakan - - - - - - - - - - - - - - - - -

klien dengan hambatan komunikasi 0.15 Pertindakan - - - - - - - - - - - - - - - - -

ibadah : - - - - - - - - - - - - - - - - -
saat menjelang ajal (dying care) 0.11 Pertindakan - - - - - - - - - - - - - - - - -

rekreasi : - - - - - - - - - - - - - - - - -
yang tenang dan aman 0.24 Pertindakan - - - - - - - - - - - - - - - - -

yang khusus :
P-2
NO URAIAN KEGIATAN
A.K A.K
pasien.

kondisi 0.18 Pertindakan - - - - - - - - - - - - - - - - -
3) Melakukan interfensi krisis 0.5 Pertindakan - - - - - - - - - - - - - - - - -
dan port a cach 0.18 Pertindakan - - - - - - - - - - - - - - - - -
transplantasi sumsm tulang 0.08 Pertindakan - - - - - - - - - - - - - - - - -
(intra, post)
dengan resiko radio aktif (radio 0.16 Pertindakan - - - - - - - - - - - - - - - - -
terapi)
tindakan Brachioterapi 0.18 Pertindakan - - - - - - - - - - - - - - - - -
bedah saraf,dll) pada tahap : - - - - - - - - - - - - - - - - -
a) Pre-operasi 0.24 Pertindakan - - - - - - - - - - - - - - - - -

b) Post operasi 0.24 Pertindakan - - - - - - - - - - - - - - - - -
e. Melakukan perawatan palitatif : - - - - - - - - - - - - - - - - -
menjelang ajal sampai meninggal 0.1 Pertindakan - - - - - - - - - - - - - - - - -

kehilangan, berduka dan kematian 0.07 Pertindakan - - - - - - - - - - - - - - - - -
terminal 0.24 Perpasien - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - -
pada tahap:
b. Diganosis keperawatan 0.12 Perpasien - - - - - - - - - - - - - - - - -
c, Terampilan tidakan keperawatan 0.12 Perpasien - - - - - - - - - - - - - - - - -
P-2
NO URAIAN KEGIATAN
A.K A.K
Menyusun rencana kegiatan individu perawat 0.24 Perdokumen - - - - - - - - - - - - - - - - -

kesehatan
0.5 per kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
kesehatan
kesehatan
0.25 per kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
0.25 per kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
c. Melakukan supervisi 0.025 per kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
Keperawatan

diedarkan secara nasional 12.5 buku - - - - - - - - - - - - - - - - -
b.
Dalam bentuk majalah yg diakui oleh LIPI 6 naskah - - - - - - - - - - - - - - - - -

a) Dalam bentuk buku 8 buku - - - - - - - - - - - - - - - - -
b) Dalam bentuk majalah 4 naskah - - - - - - - - - - - - - - - - -
P-2
NO URAIAN KEGIATAN
A.K A.K
diedarkan secara nasional 8 buku - - - - - - - - - - - - - - - - -
4 naskah - - - - - - - - - - - - - - - - -

b) Dalam bentuk makalah 3.5 makalah - - - - - - - - - - - - - - - - -
5.
pelayanan keperawatan yang disebarluaskan 2 naskah - - - - - - - - - - - - - - - - -
melalui media masa
ilmiah di bidang pelayanan Keperawatan pada 2.5 naskah - - - - - - - - - - - - - - - - -
pertemuan ilmiah

12.5 penelitian - - - - - - - - - - - - - - - - -
6 penelitian - - - - - - - - - - - - - - - - -
1.
nasional 7 buku - - - - - - - - - - - - - - - - -
3.5 majalah - - - - - - - - - - - - - - - - -
P-2
NO URAIAN KEGIATAN
A.K A.K
a) buku 3 buku - - - - - - - - - - - - - - - - -
b) Makalah 1.5 naskah - - - - - - - - - - - - - - - - -
dalam penerbitan. 2 naskah - - - - - - - - - - - - - - - - -
kesehatan

keperawatan 2 pedoman - - - - - - - - - - - - - - - - -
pelayanan keperawatan 2 juklak - - - - - - - - - - - - - - - - -
3.
keperawatan
2 Juknis - - - - - - - - - - - - - - - - -

5 teknologi - - - - - - - - - - - - - - - - -

Mengajar /melatih di bidang pelayanan keperawatan 0.5 jpl - - - - - - - - - - - - - - - - -

a. Pemasaran 3 Kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
b. Pembahas/Moderator/narasumber 2 Kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
c. Peserta 1 Kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
2. Mengikuti delegasi ilmiah sebagai : - - - - - - - - - - - - - - - - -
a. Ketua 1.5 Kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
b. anggota 1 Kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
P-2
NO URAIAN KEGIATAN
A.K A.K
a. Pengurus aktif 1 Kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
b. Anggota aktif 0.75 Kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
D. Keanggotaan dalam Tim penilai Jabatan Fungsional
Perawat - - - - - - - - - - - - - - - - -
a. Ketua/ Wakil ketua 1 Tahun - - - - - - - - - - - - - - - - -
b. Anggota 0.75 Tahun - - - - - - - - - - - - - - - - -
E. Perolehan penghargaan/ tanda jasa - - - - - - - - - - - - - - - - -
Karya SatyA : - - - - - - - - - - - - - - - - -
a. 30 (tiga puluh tahun) 3 Piagam - - - - - - - - - - - - - - - - -

b. 20 (dua puluh tahun) 2 Piagam - - - - - - - - - - - - - - - - -
c 10 (sepuluh) tahun 1 Piagam - - - - - - - - - - - - - - - - -
F. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya - - - - - - - - - - - - - - - - -
bidang tugasnya
- - - - - - - - - - - - - - - - -
a. Diploma III(D.III) 4 Ijazah - - - - - - - - - - - - - - - - -

b. Sarjana (S1) 5 Ijazah - - - - - - - - - - - - - - - - -
c. Magister (S2) 10 Ijazah - - - - - - - - - - - - - - - - -
d. Doktor (S3) 15 Ijazah - - - - - - - - - - - - - - - - -
1. Sebagai ketua 1 Tahun - - - - - - - - - - - - - - - - -
2. Sebagai wakil ketua 0.75 Tahun - - - - - - - - - - - - - - - - -
3. Sebagai angggota 0.5 Tahun - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -

0.15 Per orang/jam - - - - - - - - - - - - - - - - -
tugas pokok
- - - - - - - - - - - - - - - - -

1. keperawatan
0.25 Per kegiatan - - - - - - - - - - - - - - - - -
2. kesehatan/kementerian terkait 0.5 Per kegiatan - - - - - - - - - - - - - - - - -
P-2
NO URAIAN KEGIATAN
A.K A.K

1 Melakukan Pengkajian .............. 0.18 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
4 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

1 aa - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
4 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
0
JUMLAH
PARAF ATASAN
MENGETAHUI Sampang 2011


NIP. 19520988 1988007 001 NIP. 1988 888 88 88 8888
165.885
165.885
11
28
29
39
40
41
45
47
48
49
52
56
57
59
60
61
62
63
68
69
74
77
78
80
83
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
125
125
125
126
127
128
129
130
131
0
REKAPITULASI KEGIATAN BULANAN ASUHAN KEPERAWATAN
TAHUN 2011

NIP : 1988 888 88 88 8888
PANGKAT/GOLONGAN : Penata Tk. I/ III.d/ 2-04-2014
JABATAN : Perawat Penyelia/ 2-04-2014 AK= 0
UNIT KERJA : Puskesmaskas Pamekasan
A. Pendidikan sekolah dan memperoleh ( Ijazah/gelar)

I.
1. Diploma III (D.III) Keperawatan Ijazah x 60 = -
B. Pendidikan dan Latihan fungsional di bidang pelayanan
keperawatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat
Pendidikan (STPP) atau Sertifikat
1 Lamanya Lebih dari 960 jam Sertfikat x 15 = -

2 Lamanya 641 - 960 jam Sertfikat x 9 = -
7 Lamanya kurang dari 30 jam Sertfikat x 0.5 = -
C. Pendidikan dan pelatihan prajabatan Sertfikat x = -
1.5

1) Individu
pendidikan kesehatan Pertindakan - X 0.24 = -
2) Kelompok
a) Melaksanakan pendidikan kesehatan
Pertindakan - X 0.17 = -
pemerhati masalah kesehatan Pertindakan - X 0.16 = -

1) Individu
kondisinya Pertindakan - X 0.24 = -


rasa nyaman :
rencana tindakan pembedahan Pertindakan - X 0.2 = -
d) Mengatur posisi kepala, leher, tulang
punggung untuk meminimalisasi
gangguan neurologis Pertindakan - X 0.12 = -
7) Pemenuhan kebutuhan pengaturan suhu

tubuh :
suhu yang sesuai dengan kebutuhan Pertindakan - X 0.43 = -

kasus cedera : -
a) Melakukan isolasi pasien innosupresa

b) Memberikan pertolongan kesehatan

dalam situasi gawat darurat/bencana Pertindakan
- X 0.15 = -

komunitas :

dalam pemberian asuhan Pertindakan - X 0.05 = -
keperawatan

(TAK) smulasi persepsi Pertindakan - X 0.1 = -

(TAK) simulasi sensorik Pertindakan - X 0.1 = -
e) Melakukan komunikasi dengan klien

dengan hambatan komunikasi Pertindakan - X 0.15 = -

ibadah : -
a) Melakukan pendampingan pada saat

menjelang ajal (dying care) Pertindakan - X 0.11 = -

rekreasi :
yang tenang dan aman Pertindakan - X 0.24 = -
12) Melakukan implentasi keperawatan yang

khusus :

pasien.

kondisi Pertindakan - X 0.18 = -
3) Melakukan interfensi krisis Pertindakan - X 0.5 = -

4) Melakukan perawatan CVC dan
port a cach Pertindakan - X 0.18 = -
transplantasi sumsm tulang Pertindakan - X 0.08 = -
(intra, post)
dengan resiko radio aktif (radio Pertindakan - X 0.16 = -
terapi)

tindakan Brachioterapi
dengan resiko tinggi (beda jantung, bedah
saraf,dll) pada tahap : -
a) Pre-operasi Pertindakan - X 0.24 = -

b) Post operasi Pertindakan - X 0.24 = -
menjelang ajal sampai meninggal Pertindakan - X 0.1 = -

kehilangan, berduka dan kematian Pertindakan - X 0.07 = -

terminal Perpasien - X 0.24 = -
3 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada

tahap:
b. Diganosis keperawatan Perpasien - X 0.12 = -
c, Terampilan tidakan keperawatan
Perpasien - X 0.12 = -
Menyusun rencana kegiatan individu perawat Perdokumen - X 0.24 = -

kesehatan
per kali - X 0.5 = -
2. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan per kali

kesehatan
per kali - X 0.25 = -
per kali - X 0.25 = -
c. Melakukan supervisi per kali - X 0.025 = -

Keperawatan

diedarkan secara nasional
buku - X 12.5 = -
b.
Dalam bentuk majalah yg diakui oleh LIPI naskah - X 6 = -

pengkajian, survei & evaluasi di bidang pelayanan
Keperawatan yg tdk dipublikasikan
a) Dalam bentuk buku buku - X 8 = -
b) Dalam bentuk majalah naskah - X 4 = -


diedarkan secara nasional buku - X 8 = -

naskah - X 4 = -


b) Dalam bentuk makalah makalah - X 3.5 = -
5.
pelayanan keperawatan yang disebarluaskan naskah - X 2 = -
melalui media masa
6. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan
dan ulasan ilmih dalam pertemuan ilmiah di bidang
pelayanan Keperawatan pada pertemuan ilmiah naskah - X 2.5 = -

penelitian - X 12.5 = -
penelitian - X 6 = -
C. Penerjemahan / menyadur buku dan bahan-bahan lain
di Bidang pelayanan Keperawatan yang di publikasikan
dalam bentuk :
1.

nasional buku - X 7 = -
majalah - X 3.5 = -
2. Penerjemahan / menyadur buku dan bahan-bahan

lain di Bidang pelayanan Keperawatan yang tidak
di publikasikan dalam bentuk :
a) buku buku - X 3 = -
b) Makalah naskah - X 1.5 = -
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam
penerbitan. naskah - X 2 = -

kesehatan

keperawatan pedoman - X 2 = -

pelayanan keperawatan juklak - X 2 = -
3.
keperawatan
Juknis - X 2 = -

pelayanan keperawatan teknologi - X 5 = -

Mengajar /melatih di bidang pelayanan keperawatan jpl - X 0.5 = -

1. Mengikuti seminar/ lokakarya international/nasional
sbg :
a. Pemasaran Kali - X 3 = -
b. Pembahas/Moderator/narasumber Kali - X 2 = -
c. Peserta Kali - X 1 = -
a. Ketua Kali - X 1.5 = -
b. anggota Kali - X 1 = -
a. Pengurus aktif Kali - X 1 = -
b. Anggota aktif Kali - X 0.75 = -
D. Keanggotaan dalam Tim penilai Jabatan Fungsional Perawat
a. Ketua/ Wakil ketua Tahun - X 1 = -

b. Anggota Tahun - X 0.75 = -
Karya SatyA :
a. 30 (tiga puluh tahun) Piagam - X 3 = -
b. 20 (dua puluh tahun) Piagam - X 2 = -
c 10 (sepuluh) tahun Piagam - X 1 = -

Memperoleh Ijazah/ gelar yg tidak sesuai dalam bidang
tugasnya
a. Diploma III(D.III) Ijazah - X 4 = -
b. Sarjana (S1) Ijazah - X 5 = -
c. Magister (S2) Ijazah - X 10 = -
d. Doktor (S3) Ijazah - X 15 = -

1. Sebagai ketua Tahun - X 1 = -
2. Sebagai wakil ketua Tahun - X 0.75 = -
3. Sebagai angggota Tahun - X 0.5 = -
Membimbing di bidang pelayanan keperawatan di kelas Per orang/jam
atau lahan praktek
- X 0.15 = -

tugas pokok
1. Menjadi anggota tim kelompok kerja keperawatan Per kegiatan - X 0.25 = -

2. kesehatan/kementerian terkait Per kegiatan - X 0.5 = -

1 Melakukan Pengkajian .............. - - X 0.18 = -
2 - - - X - = -
3 - - - X - = -
4 - - - X - = -
5 - - - X - = -
6 - - - X - = -
7 - - - X - = -
8 - - - X - = -
9 - - - X - = -

1 aa - - X - = -
2 - - - X - = -
3 - - - X - = -
4 - - - X - = -
5 - - - X - = -
6 - - - X - = -
7 - - - X - = -
8 - - - X - = -
9 - - - X - = -
JUMLAH 0

Kepala ruang Yang membuat

NIP. 19520988 1988007 001 NIP. 1988 888 88 88 8888
165.885
-165.885
11
28
29
39
40
41
45
47
48
49
52
56
57
59
60
61
62
63
68
69
74
77
78
80
83
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
125
125
125
126
127
128
129
130
131
LAMPIRAN III
PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN
DAN REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 25 TAHUN 2014
TENTANG JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT
DAN ANGKA KREDITNYA.
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA : dr. KUSUMO ADMOJO
NIP : 19520988 1988007 001
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT : Pembina/ IV.B
Jabatan : Kepala Puskesmas Pamekasan
Unit kerja : Puskesmaskas Pamekasan
Menyatakan bahwa
NIP : 1988 888 88 88 8888
PANGKAT/ GOLONGAN : Penata Tk. I/ III.d/ 2-04-2014
JABATAN : Perawat Penyelia/ 2-04-2014
Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut :

JML JUMLAH
NO. BUTIR KEGIATAN TANGGAL SATUAN VOL ANGKA ANGKA KET/
HASIL KEG. KREDIT KREDIT BUKTI FISIK

1) Individu
pendidikan kesehatan Pertindakan - 0.24 -
2) Kelompok
kesehatan
Pertindakan - 0.17 -
b) Membentuk dan mempertahan kan
pemerhati masalah kesehatan Pertindakan - 0.16 -

1) Individu
kondisinya Pertindakan - 0.24 -
c. Melakukan intervensi keperawatan (acute

& chronic care) dalam rangka pemenuhan

rasa nyaman :
rencana tindakan pembedahan Pertindakan - 0.2 -
JML JUMLAH
meminimalisasi gangguan Pertindakan - 0.12 -
neurologis

suhu tubuh :
suhu yang sesuai dengan Pertindakan - 0.43 -
kebutuhan
8) Tindakan keperawatan yg berkaitan
dg kasus cedera : -

innosupresa Pertindakan - 0.1 -
kesehatan dalam situasi gawat Pertindakan - 0.15 -
darurat/bencana

dg komunitas :

dalam pemberian asuhan Pertindakan - 0.05 -
keperawatan
c) Melakukan terapi aktifitas

kelompok (TAK) smulasi persepsi Pertindakan - 0.1 -
d) Melakukan terapi aktifitas

kelompok (TAK) simulasi sensorik Pertindakan - 0.1 -

klien dengan hambatan Pertindakan - 0.15 -
komunikasi
dg ibadah : -

saat menjelang ajal (dying care) Pertindakan - 0.11 -

dg rekreasi :
yang tenang dan aman Pertindakan - 0.24 -

yang khusus :

pasien.

kondisi Pertindakan - 0.18 -
3) Melakukan interfensi krisis Pertindakan - 0.5 -

dan port a cach Pertindakan - 0.18 -

JML JUMLAH
transplantasi sumsm tulang Pertindakan - 0.08 -
(intra, post)
dengan resiko radio aktif Pertindakan - 0.16 -
(radio terapi)
7)Menyiapkan pasien untuk
pasien dengan intervensi
pembedahan dengan resiko tinggi
(beda jantung, bedah saraf,dll) pada -
tahap :
a) Pre-operasi Pertindakan - 0.24 -

b) Post operasi Pertindakan - 0.24 -
menjelang ajal sampai meninggal Pertindakan - 0.1 -

kehilangan, berduka dan kematian Pertindakan - 0.07 -

terminal Perpasien - 0.24 -

pada tahap:
b. Diganosis keperawatan Perpasien - 0.12 -
c, Terampilan tidakan keperawatan Perpasien - 0.12 -
Menyusun rencana kegiatan individu perawat Perdokumen - 0.24 -

kesehatan
per kali - 0.5 -

kesehatan
kesehatan
per kali - 0.25 -
per kali - 0.25 -
c. Melakukan supervisi per kali - 0.025 -

1 Melakukan Pengkajian .............. - - 0.18 -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -

JML JUMLAH
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -

1 aa - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
JUMLAH 0
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Sampang 2011
Kepala Puskesmas Pamekasan
dr. KUSUMO ADMOJO

NIP. 19520988 1988007 001
6
11
28
29
39
40
41
45
47
48
49
52
56
57
59
60
61
62
63
68
69
74
77
78
80
83
86
87
88
89
90
LAMPIRAN IV
NOMOR 25 TAHUN 2014
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI

NIP : 19520988 1988007 001
Menyatakan bahwa
NIP : 1988 888 88 88 8888
Telah melakukan kegiatan pengembangan profesi sebagai berikut :

JML JUMLAH
Keperawatan

buku - 12.5 -
b.
Dalam bentuk majalah yg diakui oleh LIPI naskah - 6 -

a) Dalam bentuk buku buku - 8 -
b) Dalam bentuk majalah naskah - 4 -

Ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang

diedarkan secara nasional buku - 8 -

naskah - 4 -
JML JUMLAH
pelayanan Keperawatan yang tidak
dipublikasikan

b) Dalam bentuk makalah makalah - 3.5 -
5.
pelayanan keperawatan yang disebarluaskan naskah - 2 -
melalui media masa
ilmiah di bidang pelayanan Keperawatan pada naskah - 2.5 -
pertemuan ilmiah

penelitian - 12.5 -
penelitian - 6 -
1. Menterjemahkan / menyadur buku dan bahan-

bahan lainnya di bidang pelayanan
keperawatan
a) Buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional buku - 7 -
b) Dalam bentuk majalah yang diakui oleh

LIPI majalah - 3.5 -

a) buku buku - 3 -
b) Makalah naskah - 1.5 -
dalam penerbitan. naskah - 2 -

kesehatan

keperawatan pedoman - 2 -

pelayanan keperawatan juklak - 2 -
3.
Membuat ketentuan teknis di bidang
Juknis - 2 -
JML JUMLAH
pelayanan keperawatan teknologi - 5 -
JUMLAH 0
Sampang 2011
dr. KUSUMO ADMOJO

NIP. 19520988 1988007 001
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
LAMPIRAN V
NOMOR 25 TAHUN 2014
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN TUGAS PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN

NIP : 19520988 1988007 001
Menyatakan bahwa
NIP : 1988 888 88 88 8888
Telah melakukan kegiatan tugas penunjang pelayanan keperawatan sebagai berikut :

JML JUMLAH
Mengajar /melatih di bidang pelayanan keperawatan jpl - 0.5 -

a. Pemasaran Kali - 3 -
b. Pembahas/Moderator/narasumber Kali - 2 -
c. Peserta Kali - 1 -
a. Ketua Kali - 1.5 -
b. anggota Kali - 1 -

a. Pengurus aktif Kali - 1 -
b. Anggota aktif Kali - 0.75 -
Perawat
a. Ketua/ Wakil ketua Tahun - 1 -

b. Anggota Tahun - 0.75 -

JML JUMLAH
Karya SatyA :
a. 30 (tiga puluh tahun) Piagam - 3 -
b. 20 (dua puluh tahun) Piagam - 2 -
c 10 (sepuluh) tahun Piagam - 1 -

bidang tugasnya
a. Diploma III(D.III) Ijazah - 4 -
b. Sarjana (S1) Ijazah - 5 -
c. Magister (S2) Ijazah - 10 -
d. Doktor (S3) Ijazah - 15 -
1. Sebagai ketua Tahun - 1 -
2. Sebagai wakil ketua Tahun - 0.75 -
3. Sebagai angggota Tahun - 0.5 -
Per orang/jam - 0.15 -

tugas pokok
1. keperawatan
Per kegiatan - 0.25 -

2. kesehatan/kementerian terkait Per kegiatan - 0.5 -
JUMLAH 0
Sampang 2011
dr. KUSUMO ADMOJO

NIP. 19520988 1988007 001
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
125
125
125
126
127
128
129
130
131
LAMPIRAN III
NOMOR 25 TAHUN 2014
MELAKUKAN KEGIATAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN FUNGSIONAL/TEKNIS

JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT *)

NIP : 19520988 1988007 001
Menyatakan bahwa
NIP : 1988 888 88 88 8888
Telah melakukan kegiatan pendidikan dan pelatihan Jabatan Fungsional Perawat sebagai berikut :
JML JUMLAH
B. Pendidikan dan Latihan fungsional di bidang
pelayanan keperawatan dan memperoleh Surat
Tanda Tamat Pendidikan (STPP) atau Sertifikat
1 Lamanya Lebih dari 960 jam Sertfikat - 15 -

2 Lamanya 641 - 960 jam Sertfikat - 9 -
7 Lamanya kurang dari 30 jam Sertfikat - 0.5 -
C. Pendidikan dan pelatihan prajabatan Sertfikat - 1.5 -
JUMLAH 0
Sampang 2011
*) Coret yang tidak perlu
dr. KUSUMO ADMOJO

NIP. 19520988 1988007 001
0.000
165.885
-165.885
LAMPIRAN III
NOMOR 25 TAHUN 2014


NIP : 19520988 1988007 001
Menyatakan bahwa
NIP : 1988 888 88 88 8888
Telah melakukan kegiatan pendidikan dan pelatihan sebagai berikut :

JML JUMLAH
I. A. Pendidikan sekolah dan memperoleh ( Ijazah/gelar)
1. Diploma III (D.III) Keperawatan Ijazah - 60 -
JUMLAH 0
Sampang 2011
dr. KUSUMO ADMOJO

NIP. 19520988 1988007 001
LAMPIRAN III
PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN DAN
REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 25 TAHUN 2014
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT PENYELIA
NOMOR :……………………
INSTITUSI: RSUD MASA PENILAIAN :
BANGIL Bulan : Januari -s/d- Bulan Desember 2011
KETERANGAN - PERORANGAN
1 NAMA : SAMSUL MAARIF
2 NIP : 1988 888 88 88 8888
3 NOMOR SERI KARPEG : D. 199 88 88
4 TEMPAT & TANGGAL LAHIR : Malang, 21-09-1998
5 JENIS KELAMIN : Laki-Laki
6 PENDIDIKAN TERTINGGI : DIII Keperawatan
PANGKAT & GOLONGAN RUANG /
7
TERHITUNG MULAI TANGGAL
: Penata Tk. I/ III.d/ 2-04-2014
8 JABATAN PERAWAT : Perawat Penyelia/ 2-04-2014

9 Lama : 22 TAHUN 2 BULAN
Masa Kerja Golongan
Baru : 22 TAHUN 2 BULAN
10 Unit kerja :
Puskesmaskas Pamekasan
UNSUR YANG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT
No UNSUR UTAMA DAN SUB UNSUR INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
I A. Pendidikan sekolah dan memperoleh ( Ijazah/gelar)
1. Diploma III (D.III) Keperawatan

- -
Pendidikan (STPP) atau Sertifikat -
1 Lamanya Lebih dari 960 jam - -

2 Lamanya 641 - 960 jam - -
3 Lamanya 481 - 640 jam - -
4 Lamanya 161 - 480 jam - -
5 Lamanya 81 - 480 jam - -
6 Lamanya 30 - 80 jam - -
7 Lamanya kurang dari 30 jam - -
C. Pendidikan dan pelatihan prajabatan
- -
JUMLAH-1 - - - - - -
A. 1
Melakukan Pengkajian Keperawatan Dasar pada :
1). Individu -
2). Keluarga -

3). Kelompok -
2
Implementasi keperawatan
1) Individu
a) Mengajarkan perilaku hidup bersih
dan sehat -
b) Membuat media untuk peningkatan
perilaku hidup bersih dan sehat -
pendidikan kesehatan - -
2) Kelompok
- -
pemerhati masalah kesehatan - -

1) Individu
a) Melaksanakan imunisasi -
b) Melakukan restrain/ fiksasi pada
pasien -
kondisinya - -
d) Memfasilitasi penggunaan alat-alat
pengamanan dan perlindungan fisik
pada pasien untuk mencegah resiko
cidera -
e) Memantau perkembangan pasien

sesuai dengan kondisinya
(melakukan pemeriksaan fisik, -
mengamati keadaan pasien)
2) Kelompok
a) Memfasilitasi penggunaan pelindung

diri -
c. Melakukan intervensi keperawatan ( acute &
1) Pemenuhan kebutuhan oksigen :

a) Oksigen sederhana -
b) Memberikan bantuan hidup dasar -
c) Oksigenasi kompleks -
2) Pemenuhan kebutuhan Nutrisi :
a) Melakukan pengukuran -
antropometri
b) Memberikan nutrisi enteral -
c) Memberikan nutrisi parenteral -
d) Manajemen mual muntah -

3) Pemenuhan kebutuhan eliminasi :
a) Melakukan fasilitasi pasien eliminasi
-
b) Memantau (menghitung)
keseimbangan cairan dan elektrolit -
c) Melakukan bladder training
-
d) Melakukan bladder re- training
-
4) Pemenuhan kebutuhan mobilisasi dan rasa
nyaman :
a) Melakukan mobilisasi posisi pasien -
b) Memasang alat bantu khusus lain
sesuai dengan kondisi -
rencana tindakan pembedahan
- -

gangguan neurologis - -
e) Mempertahankan posisi anatomis

pasien -
f) Melakukan fiksasi fisik. -
5) Pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur :
a) Memfasilitasi lingkungan yang

mendukung istirahat -
b) Memfasilitasi kebiasaan tidur pasien

-
6) Pemenuhan kebutuhan kebersihan diri :
a) Memfasilitasi penggunaan pakaian

yang mendukung kenyamanan pada
pasien -
b) Melakukan pemeliharaan diri pasien

-
c) Mamandikan pasien
-
d) Memberihkan mulut pasien

tubuh :
a) Melakukan kegiatan kompres
hangat/dingin -
b) Mempertahan suhu tubu saat
tindakan memasang warning blanket
-
suhu yang sesuai dengan kebutuhan
- -

kasus cedera :

innosupresa - -
dalam situasi gawat darurat/bencana
- -
c) Melakukan massage pada kulit

tertekan -
komunitas :

dalam pemberian asuhan
keperawatan -
-
- -
b) Memfasilitasi keluarga untuk
mengekpresikan perasaan -
(TAK) smulasi persepsi - -
(TAK) simulasi sensorik - -
dengan hambatan komunikasi - -
ibadah :
menjelang ajal (dying care)
-
-
- -
b) Memfasilitasi kebutuhan speritual
klien menjelang ajal -
rekreasi :

yang tenang dan aman
-
-
- -
khusus :
pasien.
1) Manajemen nyeri pada setiap kondisi

- -
2) Perawatan luka -
3) Melakukan interfensi krisis - -

4) Melakukan perawatan CVC dan port
a cach - -
transplantasi sumsm tulang
( intra, post) - -

dengan resiko radio aktif (radio
terapi) - -
7) Menyiapkan pasien untuk tindakan

Brachioterapi - -
8) Mendapingi pasien untuk tindakan
BMP ( Bone Morrow Punction) dan
LP (Lumbal punction) -
13)
Melakukantindakan keperawatan pd
kondisi gawat darurat/bencana/ kritikanl : -

dengan resiko rendah (bedah minor) pd
tahap :
a) Pre-operasi -
b) Post operasi -
15)
Melakukan tindakankeperawatan pd
saraf,dll) pada tahap :
a) Pre-operasi - -
b) Post operasi - -
d. Melakukan upaya rehablitatif, pada individu :
a)
Melakukan Range of motion (ROM) pada
psien dengan berbagai kondisi -
b)
Melatih mobilisasi pada psien dengan
berbagai kondisi -
e. Melakukan perawatan paliatif :

menjelang ajal sampai meninggal -
-
- -
2)
Memberikan dukungan dalam proses
kehilangan, berduka dan kematian -
-
- -

3)
Memberikan perawatan pada pasien
terminal - -
3
Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada
tahap:
a. Pengkajian keparawatan -
b. Diganosis keperawatan - -
c, Terampilan tidakan keperawatan -
-
- -
Menyusun rencana kegiatan individu perawat -
-
- -
1.
Melaksanakan kegiatan bantuan/ partisipasi
kesehatan - -
2.
Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan

kesehatan - -
b.
Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah
tertentu - -
c. Melakukan supervisi
- -
JUMLAH-2 - - - - - -

Keperawatan

pengkajian, survei dan evaluasi di bidang pelayanan
diedarkan secara nasional - -
b.
Dalam bentuk majalah yg diakui oleh LIPI - -

-
a. Dalam bentuk buku - -

b. Dalam bentuk majalah - -


b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh LIPI
- -
-
a) Dalam bentuk buku - -

b) Dalam bentuk makalah - -
5.
Membuat tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan - -
keperawatan yang disebarluaskan melalui media
masa
pelayanan Keperawatan pada pertemuan ilmiah - -
B. Penelitian di bidang pelayanan keperawatan -

1. Sebagai ketua peneliti - -
2. Sebagai anggota peneliti - -
C. Penerjemahan / menyadur buku dan bahan-bahan lain di
Bidang pelayanan Keperawatan yang di publikasikan dalam
bentuk :
1.
Menterjemahkan / menyadur buku dan bahan-bahan
lainnya di bidang pelayanan keperawatan

nasional - -

- -
2.
Penerjemahan / menyadur buku dan bahan-bahan
lain di Bidang pelayanan Keperawatan yang tidak di -
a) buku - -
b) Makalah - -
penerbitan. - -
kesehatan - -

keperawatan - -
2.
Membuat ketentuan terampilan di bidang pelayanan - -
keperawatan

3. Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan
keperawatan - -
E. Pengembangan teknologi tepat guna di bidang pelayanan

keperawatan - -
JUMLAH-2 - 0.000 0.000 - - -

Mengajar /melatih di bidang Yan keperawatan - -

pelayanan keperawatan -

sbg : -
a. Pemasaran - -
b. Pembahas/Moderator/narasumber - -
c. Peserta - -
2. Mengikuti delegasi ilmiah sebagai : -
a. Ketua - -
b. anggota - -
C. Keanggotaan dlm organisisasi profesi Perawat -
Menjadi anggota organisasi profesi sebagai : -
a. Pengurus aktif - -
b. Anggota aktif - -
D.
-
Keanggotaan dalam Tim penilai Jabatan Fungsional Perawat
a. Ketua/ Wakil ketua - -
b. Anggota - -
E. Perolehan penghargaan/ tanda jasa -
Memperoleh penghargaan/ tanda jasa Satyalencana Karya
Satyu : -
30 (tiga puluh tahun) - -

a.
20 (dua puluh tahun) - -
b.
10 (sepuluh) tahun - -
c
F. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya -
tugasnya -
a. Diploma III(D.III) - -
b. Sarjana (S1) - -
c. Magister (S2) - -
d. Doktor (S3) - -
G. Keanggotaan komite keperawatan -
1. Sebagai ketua - -
2. Sebagai wakil ketua - -
3. Sebagai angggota - -

H. Pembimbingan di bidang pelayanan keperawatan di kelas
atau laha praktek -
Membimbing di bidang pelayanan keperawatan di kelas

atau lahan praktek - -
I. Melaksanakan tugas tambahan yg berkaitan dengan tugas
pokok -
1. Menjadi anggota tim kelompok kerja keperawatan - -

2. kesehatan/kementerian terkait - -
JUMLAH PENUNJANG - - - - -
JUMLAH UTAMA - 0 - - -

1 Melakukan Pengkajian .............. - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
JUMLAH JENJANG DIATAS DAN DIBAWAH - -
JUMLAH PENUNJANG - -
JUMLAH UTAMA+KEGIATAN DIATAS DAN DIBAWAH - -
TOTAL ANGKA KREDIT - -
III. LAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK : Sampang 2011

1. Surat Pernyataan Melakukan kegiatan MENGETAHUI,
dr. KUSUMO ADMOJO

NIP. 19520988 1988007 001
IV. Catatan Pejabat Pengusul : Sampang 2011

1.
2.
3.
(………………………………………….)
NIP.
V. Catatan Anggota Tim Penilai :
Sampang 2011
Ketua Tim Penilai
(………………………………………….)
NIP.
VI. Catatan Ketua Tim Penilai :
Sampang 2011
(………………………………………….)
NIP.
KONTROL
SMT 0.000
REK 0.000
LAMP 0.000
DUPAK 0.000
1
2
5
6
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
125
125
125
126
127
128
129
130
131

NIP : 1988 888 88 88 8888
-

1) Individu
- -
0.17 Pertindakan
kesehatan - -
- -
1) Individu
- -

rasa nyaman :
- -
neurologis
- -
P-1

suhu tubuh :
kebutuhan
- -
kasus cedera :

- -
0.15 Pertindakan
darurat/bencana
- -
komunitas :

keperawatan
- -
- -
- -
- -
ibadah :
- -
rekreasi :
- -
yang khusus :
P-1

pasien.

- -
- -
intra, post) 0.08 Pertindakan
- -
terapi) - -
- -

0.1 Pertindakan
- -
- -
- -
pada tahap:
-
P-1

-
kesehatan
0.5 per kali
- -
kesehatan - -
kesehatan
0.25 per kali
- -
0.25 per kali
- -
Keperawatan

- -
b.
- -
- -
P-1

- -
4 naskah
- -

-
5.
pertemuan ilmiah
- -
12.5 penelitian - -
6 penelitian - -
1.
nasional 7 buku
- -
3.5 majalah
- -
P-1
a) buku 3 buku - -
- -
kesehatan

- -
- -
3.
keperawatan
2 Juknis
- -
5 teknologi
- -

- -
P-1

D.
Perawat

Karya SatyA :
bidang tugasnya
0.15 Per orang/jam
- -
tugas pokok
1. keperawatan
0.25 Per kegiatan
- -
- -
P-1

2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
1 aa - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
JUMLAH - -
PARAF ATASAN


NIP. 19520988 1988007 001 NIP. 1988 888 88 88 8888
165.885
11
28
29
39
40
41
45
47
48
49
52
56
57
59
60
61
62
63
68
69
74
77
78
80
83
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
125
125
125
126
127
128
129
130
131
0

NIP : 1988 888 88 88 8888
-

1) Individu
- -
0.17 Pertindakan
kesehatan - -
- -
1) Individu
- -

rasa nyaman :
- -
neurologis
- -
P-1

suhu tubuh :
kebutuhan
- -
kasus cedera :

- -
0.15 Pertindakan
darurat/bencana
- -
komunitas :

keperawatan
- -
- -
- -
- -
ibadah :
- -
rekreasi :
- -
yang khusus :
P-1

pasien.

- -
- -
(intra, post)
- -
terapi) - -
- -

- -
- -
- -
pada tahap:
-
P-1

-
kesehatan
0.5 per kali
- -
kesehatan - -
kesehatan
0.25 per kali
- -
0.25 per kali
- -
Keperawatan

- -
b.
- -
- -
P-1

- -
4 naskah
- -

-
5.
pertemuan ilmiah
- -
12.5 penelitian - -
6 penelitian - -
1.
nasional 7 buku
- -
3.5 majalah
- -
P-1
a) buku 3 buku - -
- -
kesehatan

- -
- -
3.
keperawatan
2 Juknis
- -
5 teknologi
- -

- -
P-1

D.
Perawat

Karya SatyA :
bidang tugasnya
0.15 Per orang/jam
- -
tugas pokok
1. keperawatan
0.25 Per kegiatan
- -
- -
P-1

2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
1 aa - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
JUMLAH - -
PARAF ATASAN


NIP. 19520988 1988007 001 NIP. 1988 888 88 88 8888
165.885
11
28
29
39
40
41
45
47
48
49
52
56
57
59
60
61
62
63
68
69
74
77
78
80
83
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
125
125
125
126
127
128
129
130
131
0

NIP : 1988 888 88 88 8888
-

1) Individu
- -
0.17 Pertindakan
kesehatan - -
- -
1) Individu
- -

rasa nyaman :
- -
neurologis
- -
P-1

suhu tubuh :
kebutuhan
- -
kasus cedera :

- -
0.15 Pertindakan
darurat/bencana
- -
komunitas :

keperawatan
- -
- -
- -
- -
ibadah :
- -
rekreasi :
- -
yang khusus :
P-1

pasien.

- -
- -
(intra, post)
- -
terapi) - -
- -

- -
- -
- -
pada tahap:
-
P-1

-
kesehatan
0.5 per kali
- -
kesehatan - -
kesehatan
0.25 per kali
- -
0.25 per kali
- -
Keperawatan

- -
b.
- -
- -
P-1

- -
4 naskah
- -

-
5.
pertemuan ilmiah
- -
12.5 penelitian - -
6 penelitian - -
1.
nasional 7 buku
- -
3.5 majalah
- -
P-1
a) buku 3 buku - -
- -
kesehatan

- -
- -
3.
keperawatan
2 Juknis
- -
5 teknologi
- -

- -
P-1

D.
Perawat

Karya SatyA :
bidang tugasnya
0.15 Per orang/jam
- -
tugas pokok
1. keperawatan
0.25 Per kegiatan
- -
- -
P-1

2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
1 aa - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
JUMLAH - -
PARAF ATASAN


NIP. 19520988 1988007 001 NIP. 1988 888 88 88 8888
165.885
11
28
29
39
40
41
45
47
48
49
52
56
57
59
60
61
62
63
68
69
74
77
78
80
83
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
125
125
125
126
127
128
129
130
131
0

NIP : 1988 888 88 88 8888
-

1) Individu
- -
0.17 Pertindakan
kesehatan - -
- -
1) Individu
- -

rasa nyaman :
- -
neurologis
- -
P-1

suhu tubuh :
kebutuhan
- -
kasus cedera :

- -
0.15 Pertindakan
darurat/bencana
- -
komunitas :

keperawatan
- -
- -
- -
- -
ibadah :
- -
rekreasi :
- -
yang khusus :
P-1

pasien.

- -
- -
(intra, post)
- -
terapi) - -
- -

- -
- -
- -
pada tahap:
-
P-1

-
kesehatan
0.5 per kali
- -
kesehatan - -
kesehatan
0.25 per kali
- -
0.25 per kali
- -
Keperawatan

- -
b.
- -
- -
P-1

- -
4 naskah
- -

-
5.
pertemuan ilmiah
- -
12.5 penelitian - -
6 penelitian - -
1.
nasional 7 buku
- -
3.5 majalah
- -
P-1
a) buku 3 buku - -
- -
kesehatan

- -
- -
3.
keperawatan
2 Juknis
- -
5 teknologi
- -

- -
P-1

D.
Perawat

Karya SatyA :
bidang tugasnya
0.15 Per orang/jam
- -
tugas pokok
1. keperawatan
0.25 Per kegiatan
- -
- -
P-1

2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
1 aa - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
JUMLAH - -
PARAF ATASAN


NIP. 19520988 1988007 001 NIP. 1988 888 88 88 8888
165.885
11
28
29
39
40
41
45
47
48
49
52
56
57
59
60
61
62
63
68
69
74
77
78
80
83
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
125
125
125
126
127
128
129
130
131
0
BULAN MEI 2012 P-1

NIP : 1988 888 88 88 8888
-

1) Individu
- -
0.17 Pertindakan
kesehatan - -
- -
1) Individu
- -

rasa nyaman :
- -
neurologis
- -
P-1

suhu tubuh :
kebutuhan
- -
kasus cedera :

- -
0.15 Pertindakan
darurat/bencana
- -
komunitas :

keperawatan
- -
- -
- -
- -
ibadah :
- -
rekreasi :
- -
yang khusus :
P-1

pasien.

- -
- -
(intra, post)
- -
terapi) - -
- -

- -
- -
- -
pada tahap:
-
P-1

-
kesehatan
0.5 per kali
- -
kesehatan - -
kesehatan
0.25 per kali
- -
0.25 per kali
- -
Keperawatan

- -
b.
- -
- -
P-1

- -
4 naskah
- -

-
5.
pertemuan ilmiah
- -
12.5 penelitian - -
6 penelitian - -
1.
nasional 7 buku
- -
3.5 majalah
- -
P-1
a) buku 3 buku - -
- -
kesehatan

- -
- -
3.
keperawatan
2 Juknis
- -
5 teknologi
- -

- -
P-1

D.
Perawat

Karya SatyA :
bidang tugasnya
0.15 Per orang/jam
- -
tugas pokok
1. keperawatan
0.25 Per kegiatan
- -
- -
P-1

2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
1 aa - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
JUMLAH - -
PARAF ATASAN


NIP. 19520988 1988007 001 NIP. 1988 888 88 88 8888
165.885
11
28
29
39
40
41
45
47
48
49
52
56
57
59
60
61
62
63
68
69
74
77
78
80
83
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
125
125
125
126
127
128
129
130
131
0
BULAN JUNI 2012 P-1

NIP : 1988 888 88 88 8888
-

1) Individu
- -
0.17 Pertindakan
kesehatan - -
- -
1) Individu
- -

rasa nyaman :
- -
neurologis
- -
P-1

suhu tubuh :
kebutuhan
- -
kasus cedera :

- -
0.15 Pertindakan
darurat/bencana
- -
komunitas :

keperawatan
- -
- -
- -
- -
ibadah :
- -
rekreasi :
- -
yang khusus :
P-1

pasien.

- -
- -
(intra, post)
- -
terapi) - -
- -

- -
- -
- -
pada tahap:
-
P-1

-
kesehatan
0.5 per kali
- -
kesehatan - -
kesehatan
0.25 per kali
- -
0.25 per kali
- -
Keperawatan

- -
b.
- -
- -
P-1

- -
4 naskah
- -

-
5.
pertemuan ilmiah
- -
12.5 penelitian - -
6 penelitian - -
1.
nasional 7 buku
- -
3.5 majalah
- -
P-1
a) buku 3 buku - -
- -
kesehatan

- -
- -
3.
keperawatan
2 Juknis
- -
5 teknologi
- -

- -
P-1

D.
Perawat

Karya SatyA :
bidang tugasnya
0.15 Per orang/jam
- -
tugas pokok
1. keperawatan
0.25 Per kegiatan
- -
- -
P-1

2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
1 aa - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
JUMLAH - -
PARAF ATASAN


NIP. 19520988 1988007 001 NIP. 1988 888 88 88 8888
165.885
11
28
29
39
40
41
45
47
48
49
52
56
57
59
60
61
62
63
68
69
74
77
78
80
83
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
125
125
125
126
127
128
129
130
131
0
BULAN JULI 2012 P-1

NIP : 1988 888 88 88 8888
-

1) Individu
- -
0.17 Pertindakan
kesehatan - -
- -
1) Individu
- -

rasa nyaman :
- -
neurologis
- -
P-1

suhu tubuh :
kebutuhan
- -
kasus cedera :

- -
0.15 Pertindakan
darurat/bencana
- -
komunitas :

keperawatan
- -
- -
- -
- -
ibadah :
- -
rekreasi :
- -
yang khusus :
P-1

pasien.

- -
- -
(intra, post)
- -
terapi) - -
- -

- -
- -
- -
pada tahap:
-
P-1

-
kesehatan
0.5 per kali
- -
kesehatan - -
kesehatan
0.25 per kali
- -
0.25 per kali
- -
Keperawatan

- -
b.
- -
- -
P-1

- -
4 naskah
- -

-
5.
pertemuan ilmiah
- -
12.5 penelitian - -
6 penelitian - -
1.
nasional 7 buku
- -
3.5 majalah
- -
P-1
a) buku 3 buku - -
- -
kesehatan

- -
- -
3.
keperawatan
2 Juknis
- -
5 teknologi
- -

- -
P-1

D.
Perawat

Karya SatyA :
bidang tugasnya
0.15 Per orang/jam
- -
tugas pokok
1. keperawatan
0.25 Per kegiatan
- -
- -
P-1

2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
1 aa - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
JUMLAH - -
PARAF ATASAN


NIP. 19520988 1988007 001 NIP. 1988 888 88 88 8888
165.885
11
28
29
39
40
41
45
47
48
49
52
56
57
59
60
61
62
63
68
69
74
77
78
80
83
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
125
125
125
126
127
128
129
130
131
0

NIP : 1988 888 88 88 8888
-

1) Individu
- -
0.17 Pertindakan
kesehatan - -
- -
1) Individu
- -

rasa nyaman :
- -
neurologis
- -
P-1

suhu tubuh :
kebutuhan
- -
kasus cedera :

- -
0.15 Pertindakan
darurat/bencana
- -
komunitas :

keperawatan
- -
- -
- -
- -
ibadah :
- -
rekreasi :
- -
yang khusus :
P-1

pasien.

- -
- -
(intra, post)
- -
terapi) - -
- -

- -
- -
- -
pada tahap:
-
P-1

-
kesehatan
0.5 per kali
- -
kesehatan - -
kesehatan
0.25 per kali
- -
0.25 per kali
- -
Keperawatan

- -
b.
- -
- -
P-1

- -
4 naskah
- -

-
5.
pertemuan ilmiah
- -
12.5 penelitian - -
6 penelitian - -
1.
nasional 7 buku
- -
3.5 majalah
- -
P-1
a) buku 3 buku - -
- -
kesehatan

- -
- -
3.
keperawatan
2 Juknis
- -
5 teknologi
- -

- -
P-1

D.
Perawat

Karya SatyA :
bidang tugasnya
0.15 Per orang/jam
- -
tugas pokok
1. keperawatan
0.25 Per kegiatan
- -
- -
P-1

2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
1 aa - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
JUMLAH - -
PARAF ATASAN


NIP. 19520988 1988007 001 NIP. 1988 888 88 88 8888
165.885
11
28
29
39
40
41
45
47
48
49
52
56
57
59
60
61
62
63
68
69
74
77
78
80
83
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
125
125
125
126
127
128
129
130
131
0

NIP : 1988 888 88 88 8888
-

1) Individu
- -
0.17 Pertindakan
kesehatan - -
- -
1) Individu
- -

rasa nyaman :
- -
neurologis
- -
P-1

suhu tubuh :
kebutuhan
- -
kasus cedera :

- -
0.15 Pertindakan
darurat/bencana
- -
komunitas :

keperawatan
- -
- -
- -
- -
ibadah :
- -
rekreasi :
- -
yang khusus :
P-1

pasien.

- -
- -
(intra, post)
- -
terapi) - -
- -

- -
- -
- -
pada tahap:
-
P-1

-
kesehatan
0.5 per kali
- -
kesehatan - -
kesehatan
0.25 per kali
- -
0.25 per kali
- -
Keperawatan

- -
b.
- -
- -
P-1

- -
4 naskah
- -

-
5.
pertemuan ilmiah
- -
12.5 penelitian - -
6 penelitian - -
1.
nasional 7 buku
- -
3.5 majalah
- -
P-1
a) buku 3 buku - -
- -
kesehatan

- -
- -
3.
keperawatan
2 Juknis
- -
5 teknologi
- -

- -
P-1

D.
Perawat

Karya SatyA :
bidang tugasnya
0.15 Per orang/jam
- -
tugas pokok
1. keperawatan
0.25 Per kegiatan
- -
- -
P-1

2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
1 aa - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
JUMLAH - -
PARAF ATASAN


NIP. 19520988 1988007 001 NIP. 1988 888 88 88 8888
165.885
11
28
29
39
40
41
45
47
48
49
52
56
57
59
60
61
62
63
68
69
74
77
78
80
83
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
125
125
125
126
127
128
129
130
131
0

NIP : 1988 888 88 88 8888
-

1) Individu
- -
0.17 Pertindakan
kesehatan - -
- -
1) Individu
- -

rasa nyaman :
- -
neurologis
- -
P-1

suhu tubuh :
kebutuhan
- -
kasus cedera :

- -
0.15 Pertindakan
darurat/bencana
- -
komunitas :

keperawatan
- -
- -
- -
- -
ibadah :
- -
rekreasi :
- -
yang khusus :
P-1

pasien.

- -
- -
(intra, post)
- -
terapi) - -
- -

- -
- -
- -
pada tahap:
-
P-1

-
kesehatan
0.5 per kali
- -
kesehatan - -
kesehatan
0.25 per kali
- -
0.25 per kali
- -
Keperawatan

- -
b.
- -
- -
P-1

- -
4 naskah
- -

-
5.
pertemuan ilmiah
- -
12.5 penelitian - -
6 penelitian - -
1.
nasional 7 buku
- -
3.5 majalah
- -
P-1
a) buku 3 buku - -
- -
kesehatan

- -
- -
3.
keperawatan
2 Juknis
- -
5 teknologi
- -

- -
P-1

D.
Perawat

Karya SatyA :
bidang tugasnya
0.15 Per orang/jam
- -
tugas pokok
1. keperawatan
0.25 Per kegiatan
- -
- -
P-1

2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
1 aa - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
JUMLAH - -
PARAF ATASAN


NIP. 19520988 1988007 001 NIP. 1988 888 88 88 8888
165.885
11
28
29
39
40
41
45
47
48
49
52
56
57
59
60
61
62
63
68
69
74
77
78
80
83
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
125
125
125
126
127
128
129
130
131
0

NIP : 1988 888 88 88 8888
-

1) Individu
- -
0.17 Pertindakan
kesehatan - -
- -
1) Individu
- -

rasa nyaman :
- -
neurologis
- -
P-1

suhu tubuh :
kebutuhan
- -
kasus cedera :

- -
0.15 Pertindakan
darurat/bencana
- -
komunitas :

keperawatan
- -
- -
- -
- -
ibadah :
- -
rekreasi :
- -
yang khusus :
P-1

pasien.

- -
- -
(intra, post)
- -
terapi) - -
- -

- -
- -
- -
pada tahap:
-
P-1

-
kesehatan
0.5 per kali
- -
kesehatan - -
kesehatan
0.25 per kali
- -
0.25 per kali
- -
Keperawatan

- -
b.
- -
- -
P-1

- -
4 naskah
- -

-
5.
pertemuan ilmiah
- -
12.5 penelitian - -
6 penelitian - -
1.
nasional 7 buku
- -
3.5 majalah
- -
P-1
a) buku 3 buku - -
- -
kesehatan

- -
- -
3.
keperawatan
2 Juknis
- -
5 teknologi
- -

- -
P-1

D.
Perawat

Karya SatyA :
bidang tugasnya
0.15 Per orang/jam
- -
tugas pokok
1. keperawatan
0.25 Per kegiatan
- -
- -
P-1

2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
1 aa - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
JUMLAH - -
PARAF ATASAN


NIP. 19520988 1988007 001 NIP. 1988 888 88 88 8888
165.885
11
28
29
39
40
41
45
47
48
49
52
56
57
59
60
61
62
63
68
69
74
77
78
80
83
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
125
125
125
126
127
128
129
130
131
0

NIP : 1988 888 88 88 8888
-

1) Individu
- -
0.17 Pertindakan
kesehatan - -
- -
1) Individu
- -

rasa nyaman :
- -
neurologis
- -
P-1

suhu tubuh :
kebutuhan
- -
kasus cedera :

- -
0.15 Pertindakan
darurat/bencana
- -
komunitas :

keperawatan
- -
- -
- -
- -
ibadah :
- -
rekreasi :
- -
yang khusus :
P-1

pasien.

- -
- -
(intra, post)
- -
terapi) - -
- -

- -
- -
- -
pada tahap:
-
P-1

-
kesehatan
0.5 per kali
- -
kesehatan - -
kesehatan
0.25 per kali
- -
0.25 per kali
- -
Keperawatan

- -
b.
- -
- -
P-1

- -
4 naskah
- -

-
5.
pertemuan ilmiah
- -
12.5 penelitian - -
6 penelitian - -
1.
nasional 7 buku
- -
3.5 majalah
- -
P-1
a) buku 3 buku - -
- -
kesehatan

- -
- -
3.
keperawatan
2 Juknis
- -
5 teknologi
- -

- -
P-1

D.
Perawat

Karya SatyA :
bidang tugasnya
0.15 Per orang/jam
- -
tugas pokok
1. keperawatan
0.25 Per kegiatan
- -
- -
P-1

2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
1 aa - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
JUMLAH - -
PARAF ATASAN


NIP. 19520988 1988007 001 NIP. 1988 888 88 88 8888
165.885
11
28
29
39
40
41
45
47
48
49
52
56
57
59
60
61
62
63
68
69
74
77
78
80
83
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
125
125
125
126
127
128
129
130
131
0
TAHUN 2012 P-1

NIP : 1988 888 88 88 8888
0
NO URAIAN KEGIATAN
A.K A.K

1) Individu

1) Individu - - - - - - - - - - - - - - - - -

rasa nyaman :
- - - - - - - - - - - - - - - - -
neurologis
P-2
NO URAIAN KEGIATAN
A.K A.K
suhu tubuh :
kebutuhan
kasus cedera : - - - - - - - - - - - - - - - - -

0.15 Pertindakan - - - - - - - - - - - - - - - - -
darurat/bencana

komunitas : - - - - - - - - - - - - - - - - -

keperawatan




ibadah : - - - - - - - - - - - - - - - - -

rekreasi : - - - - - - - - - - - - - - - - -

yang khusus :
P-2
NO URAIAN KEGIATAN
A.K A.K
pasien.

(intra, post)
terapi)



- - - - - - - - - - - - - - - - -
pada tahap:
P-2
NO URAIAN KEGIATAN
A.K A.K

kesehatan
0.5 per kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
kesehatan
kesehatan
0.25 per kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
0.25 per kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
Keperawatan

b.

P-2
NO URAIAN KEGIATAN
A.K A.K
4 naskah - - - - - - - - - - - - - - - - -

5.
melalui media masa
pertemuan ilmiah

12.5 penelitian - - - - - - - - - - - - - - - - -
6 penelitian - - - - - - - - - - - - - - - - -
1.
nasional 7 buku - - - - - - - - - - - - - - - - -
3.5 majalah - - - - - - - - - - - - - - - - -
P-2
NO URAIAN KEGIATAN
A.K A.K
a) buku 3 buku - - - - - - - - - - - - - - - - -
b) Makalah 1.5 naskah - - - - - - - - - - - - - - - - -
kesehatan

3.
keperawatan
2 Juknis - - - - - - - - - - - - - - - - -

5 teknologi - - - - - - - - - - - - - - - - -


a. Pemasaran 3 Kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
c. Peserta 1 Kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
a. Ketua 1.5 Kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
b. anggota 1 Kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
P-2
NO URAIAN KEGIATAN
A.K A.K
Perawat - - - - - - - - - - - - - - - - -
b. Anggota 0.75 Tahun - - - - - - - - - - - - - - - - -
Karya SatyA : - - - - - - - - - - - - - - - - -

bidang tugasnya
- - - - - - - - - - - - - - - - -

d. Doktor (S3) 15 Ijazah - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -

0.15 Per orang/jam - - - - - - - - - - - - - - - - -
tugas pokok
- - - - - - - - - - - - - - - - -

1. keperawatan
0.25 Per kegiatan - - - - - - - - - - - - - - - - -
P-2
NO URAIAN KEGIATAN
A.K A.K

2 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
4 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

1 aa - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
4 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
JUMLAH 0
PARAF ATASAN


NIP. 19520988 1988007 001 NIP. 1988 888 88 88 8888
165.885
165.885
11
28
29
39
40
41
45
47
48
49
52
56
57
59
60
61
62
63
68
69
74
77
78
80
83
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
125
125
125
126
127
128
129
130
131
0
TAHUN 2012

NIP : 1988 888 88 88 8888

I.

1.5

1) Individu
2) Kelompok

1) Individu


rasa nyaman :

tubuh :

kasus cedera : -


- X 0.15 = -

komunitas :

keperawatan




ibadah : -


rekreasi :

khusus :

pasien.


(intra, post)
terapi)





tahap:

kesehatan

kesehatan
per kali - X 0.25 = -
per kali - X 0.25 = -

Keperawatan

buku - X 12.5 = -
b.




naskah - X 4 = -


5.
melalui media masa

dalam bentuk :
1.

majalah - X 3.5 = -


kesehatan


3.
keperawatan
Juknis - X 2 = -



sbg :


Karya SatyA :

tugasnya

atau lahan praktek
- X 0.15 = -

tugas pokok


2 - - - X - = -
3 - - - X - = -
4 - - - X - = -
5 - - - X - = -
6 - - - X - = -
7 - - - X - = -
8 - - - X - = -
9 - - - X - = -

1 aa - - X - = -
2 - - - X - = -
3 - - - X - = -
4 - - - X - = -
5 - - - X - = -
6 - - - X - = -
7 - - - X - = -
8 - - - X - = -
9 - - - X - = -
JUMLAH 0


NIP. 19520988 1988007 001 NIP. 1988 888 88 88 8888
165.885
-165.885
11
28
29
39
40
41
45
47
48
49
52
56
57
59
60
61
62
63
68
69
74
77
78
80
83
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
125
125
125
126
127
128
129
130
131
LAMPIRAN III
NOMOR 25 TAHUN 2014
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19520988 1988007 001
Menyatakan bahwa
NIP : 1988 888 88 88 8888

JML JUMLAH

1) Individu
2) Kelompok
kesehatan

1) Individu


rasa nyaman :
JML JUMLAH
neurologis

suhu tubuh :
kebutuhan
dg kasus cedera : -

darurat/bencana

dg komunitas :

keperawatan



komunikasi
dg ibadah : -


dg rekreasi :

yang khusus :

pasien.



JML JUMLAH
(intra, post)
(radio terapi)
7)
Menyiapkan pasien untuk
tahap :




pada tahap:

kesehatan
per kali - 0.5 -

kesehatan
kesehatan
per kali - 0.25 -
per kali - 0.25 -

2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -

JML JUMLAH
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -

1 aa - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
JUMLAH 0
Sampang 2012
dr. KUSUMO ADMOJO

NIP. 19520988 1988007 001
6
11
28
29
39
40
41
45
47
48
49
52
56
57
59
60
61
62
63
68
69
74
77
78
80
83
86
87
88
89
90
LAMPIRAN IV
NOMOR 25 TAHUN 2014
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19520988 1988007 001
Menyatakan bahwa
NIP : 1988 888 88 88 8888

JML JUMLAH
Keperawatan

buku - 12.5 -
b.




naskah - 4 -
JML JUMLAH
dipublikasikan

5.
melalui media masa
pertemuan ilmiah

penelitian - 12.5 -
penelitian - 6 -

keperawatan


a) buku buku - 3 -

kesehatan


3.
Juknis - 2 -
JML JUMLAH
JUMLAH 0
Sampang 2012
dr. KUSUMO ADMOJO

NIP. 19520988 1988007 001
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
LAMPIRAN V
NOMOR 25 TAHUN 2014
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19520988 1988007 001
Menyatakan bahwa
NIP : 1988 888 88 88 8888

JML JUMLAH


Perawat


JML JUMLAH
Karya SatyA :

bidang tugasnya

tugas pokok
1. keperawatan

JUMLAH 0
Sampang 2012
dr. KUSUMO ADMOJO

NIP. 19520988 1988007 001
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
125
125
125
126
127
128
129
130
131
LAMPIRAN III
NOMOR 25 TAHUN 2014


NIP : 19520988 1988007 001
Menyatakan bahwa
NIP : 1988 888 88 88 8888
JML JUMLAH

JUMLAH 0
Sampang 2012
*) Coret yang tidak perlu
dr. KUSUMO ADMOJO

NIP. 19520988 1988007 001
0.000
165.885
-165.885
LAMPIRAN III
NOMOR 25 TAHUN 2014


NIP : 19520988 1988007 001
Menyatakan bahwa
NIP : 1988 888 88 88 8888

JML JUMLAH
JUMLAH 0
Sampang 2012
dr. KUSUMO ADMOJO

NIP. 19520988 1988007 001
LAMPIRAN III
NOMOR 25 TAHUN 2014

NOMOR :……………………
2 NIP : 1988 888 88 88 8888
7

Masa Kerja Golongan
10 Unit kerja :
UNSUR YANG DINILAI

- -

2 Lamanya 641 - 960 jam - -
3 Lamanya 481 - 640 jam - -
4 Lamanya 161 - 480 jam - -
5 Lamanya 81 - 480 jam - -
- -
JUMLAH-1 - - - - - -
A. 1
1). Individu -
2). Keluarga -

3). Kelompok -
2
1) Individu
dan sehat -
2) Kelompok
- -

1) Individu
pasien -
kondisinya - -
cidera -

2) Kelompok

diri -

antropometri

-
-
-
nyaman :
- -


pasien -


-

pasien -

-
-

tubuh :
hangat/dingin -
-
- -

kasus cedera :

innosupresa - -
- -

tertekan -
komunitas :

keperawatan -
-
- -
ibadah :
-
-
- -
rekreasi :

-
-
- -
khusus :
pasien.

- -
2) Perawatan luka -

a cach - -
( intra, post) - -

terapi) - -

Brachioterapi - -
13)

tahap :
a) Pre-operasi -
b) Post operasi -
15)
a) Pre-operasi - -
b) Post operasi - -
a)
b)
berbagai kondisi -

-
- -
2)
-
- -

3)
terminal - -
3
tahap:
-
- -
-
- -
1.
kesehatan - -
2.

kesehatan - -
b.
tertentu - -
- -
JUMLAH-2 - - - - - -

Keperawatan

b.

-



- -
-

5.
masa

bentuk :
1.

nasional - -

- -
2.
a) buku - -
b) Makalah - -
penerbitan. - -
kesehatan - -

keperawatan - -
2.
keperawatan

keperawatan - - -

keperawatan - - -
JUMLAH-2 0.000 0.000 0.000 - - -



sbg : -
a. Pemasaran - -
c. Peserta - -
a. Ketua - -
b. anggota - -
D.
-
b. Anggota - -
Satyu : -

a.
b.
c
tugasnya -
b. Sarjana (S1) - -
d. Doktor (S3) - -

atau laha praktek -

pokok -

JUMLAH PENUNJANG - - - - -
JUMLAH UTAMA - - - - -

2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
1 aa - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -

dr. KUSUMO ADMOJO

NIP. 19520988 1988007 001

1.
2.
3.
(………………………………………….)
NIP.
Sampang 2012
(………………………………………….)
NIP.
Sampang 2012
(………………………………………….)
NIP.
KONTROL
SMT -
REK -
LAMP -
DUPAK -
1
2
5
6
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
125
125
125
126
127
128
129
130
131
0.000

NIP : 1988 888 88 88 8888
-

1) Individu
- -
0.17 Pertindakan
kesehatan - -
- -
1) Individu
- -

rasa nyaman :
- -
neurologis
- -
P-1

suhu tubuh :
kebutuhan
- -
kasus cedera :

- -
0.15 Pertindakan
darurat/bencana
- -
komunitas :

keperawatan
- -
- -
- -
- -
ibadah :
- -
rekreasi :
- -
yang khusus :
P-1

pasien.

- -
- -
- -
terapi) - -
- -

0.1 Pertindakan
- -
- -
- -
pada tahap:
-
P-1

-
kesehatan
0.5 per kali
- -
kesehatan - -
kesehatan
0.25 per kali
- -
0.25 per kali
- -
Keperawatan

- -
b.
- -
- -
P-1

- -
4 naskah
- -

-
5.
pertemuan ilmiah
- -
12.5 penelitian - -
6 penelitian - -
1.
nasional 7 buku
- -
3.5 majalah
- -
P-1
a) buku 3 buku - -
- -
kesehatan

- -
- -
3.
keperawatan
2 Juknis
- -
5 teknologi
- -

- -
P-1

D.
Perawat

Karya SatyA :
bidang tugasnya
0.15 Per orang/jam
- -
tugas pokok
1. keperawatan
0.25 Per kegiatan
- -
- -
P-1

2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
1 aa - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
JUMLAH - -
PARAF ATASAN


NIP. 19520988 1988007 001 NIP. 1988 888 88 88 8888
165.885
11
28
29
39
40
41
45
47
48
49
52
56
57
59
60
61
62
63
68
69
74
77
78
80
83
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
125
125
125
126
127
128
129
130
131
0

NIP : 1988 888 88 88 8888
-

1) Individu
- -
0.17 Pertindakan
kesehatan - -
- -
1) Individu
- -

rasa nyaman :
- -
neurologis
- -
P-1

suhu tubuh :
kebutuhan
- -
kasus cedera :

- -
0.15 Pertindakan
darurat/bencana
- -
komunitas :

keperawatan
- -
- -
- -
- -
ibadah :
- -
rekreasi :
- -
yang khusus :
P-1

pasien.

- -
- -
(intra, post)
- -
terapi) - -
- -

- -
- -
- -
pada tahap:
-
P-1

-
kesehatan
0.5 per kali
- -
kesehatan - -
kesehatan
0.25 per kali
- -
0.25 per kali
- -
Keperawatan

- -
b.
- -
- -
P-1

- -
4 naskah
- -

-
5.
pertemuan ilmiah
- -
12.5 penelitian - -
6 penelitian - -
1.
nasional 7 buku
- -
3.5 majalah
- -
P-1
a) buku 3 buku - -
- -
kesehatan

- -
- -
3.
keperawatan
2 Juknis
- -
5 teknologi
- -

- -
P-1

D.
Perawat

Karya SatyA :
bidang tugasnya
0.15 Per orang/jam
- -
tugas pokok
1. keperawatan
0.25 Per kegiatan
- -
- -
P-1

2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
1 aa - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
JUMLAH - -
PARAF ATASAN


NIP. 19520988 1988007 001 NIP. 1988 888 88 88 8888
165.885
11
28
29
39
40
41
45
47
48
49
52
56
57
59
60
61
62
63
68
69
74
77
78
80
83
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
125
125
125
126
127
128
129
130
131
0

NIP : 1988 888 88 88 8888
-

1) Individu
- -
0.17 Pertindakan
kesehatan - -
- -
1) Individu
- -

rasa nyaman :
- -
neurologis
- -
P-1

suhu tubuh :
kebutuhan
- -
kasus cedera :

- -
0.15 Pertindakan
darurat/bencana
- -
komunitas :

keperawatan
- -
- -
- -
- -
ibadah :
- -
rekreasi :
- -
yang khusus :
P-1

pasien.

- -
- -
(intra, post)
- -
terapi) - -
- -

- -
- -
- -
pada tahap:
-
P-1

-
kesehatan
0.5 per kali
- -
kesehatan - -
kesehatan
0.25 per kali
- -
0.25 per kali
- -
Keperawatan

- -
b.
- -
- -
P-1

- -
4 naskah
- -

-
5.
pertemuan ilmiah
- -
12.5 penelitian - -
6 penelitian - -
1.
nasional 7 buku
- -
3.5 majalah
- -
P-1
a) buku 3 buku - -
- -
kesehatan

- -
- -
3.
keperawatan
2 Juknis
- -
5 teknologi
- -

- -
P-1

D.
Perawat

Karya SatyA :
bidang tugasnya
0.15 Per orang/jam
- -
tugas pokok
1. keperawatan
0.25 Per kegiatan
- -
- -
P-1

2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
1 aa - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
JUMLAH - -
PARAF ATASAN


NIP. 19520988 1988007 001 NIP. 1988 888 88 88 8888
165.885
11
28
29
39
40
41
45
47
48
49
52
56
57
59
60
61
62
63
68
69
74
77
78
80
83
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
125
125
125
126
127
128
129
130
131
0

NIP : 1988 888 88 88 8888
-

1) Individu
- -
0.17 Pertindakan
kesehatan - -
- -
1) Individu
- -

rasa nyaman :
- -
neurologis
- -
P-1

suhu tubuh :
kebutuhan
- -
kasus cedera :

- -
0.15 Pertindakan
darurat/bencana
- -
komunitas :

keperawatan
- -
- -
- -
- -
ibadah :
- -
rekreasi :
- -
yang khusus :
P-1

pasien.

- -
- -
(intra, post)
- -
terapi) - -
- -

- -
- -
- -
pada tahap:
-
P-1

-
kesehatan
0.5 per kali
- -
kesehatan - -
kesehatan
0.25 per kali
- -
0.25 per kali
- -
Keperawatan

- -
b.
- -
- -
P-1

- -
4 naskah
- -

-
5.
pertemuan ilmiah
- -
12.5 penelitian - -
6 penelitian - -
1.
nasional 7 buku
- -
3.5 majalah
- -
P-1
a) buku 3 buku - -
- -
kesehatan

- -
- -
3.
keperawatan
2 Juknis
- -
5 teknologi
- -

- -
P-1

D.
Perawat

Karya SatyA :
bidang tugasnya
0.15 Per orang/jam
- -
tugas pokok
1. keperawatan
0.25 Per kegiatan
- -
- -
P-1

2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
1 aa - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
JUMLAH - -
PARAF ATASAN


NIP. 19520988 1988007 001 NIP. 1988 888 88 88 8888
165.885
11
28
29
39
40
41
45
47
48
49
52
56
57
59
60
61
62
63
68
69
74
77
78
80
83
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
125
125
125
126
127
128
129
130
131
0
BULAN MEI 2013 P-1

NIP : 1988 888 88 88 8888
-

1) Individu
- -
0.17 Pertindakan
kesehatan - -
- -
1) Individu
- -

rasa nyaman :
- -
neurologis
- -
P-1

suhu tubuh :
kebutuhan
- -
kasus cedera :

- -
0.15 Pertindakan
darurat/bencana
- -
komunitas :

keperawatan
- -
- -
- -
- -
ibadah :
- -
rekreasi :
- -
yang khusus :
P-1

pasien.

- -
- -
(intra, post)
- -
terapi) - -
- -

- -
- -
- -
pada tahap:
-
P-1

-
kesehatan
0.5 per kali
- -
kesehatan - -
kesehatan
0.25 per kali
- -
0.25 per kali
- -
Keperawatan

- -
b.
- -
- -
P-1

- -
4 naskah
- -

-
5.
pertemuan ilmiah
- -
12.5 penelitian - -
6 penelitian - -
1.
nasional 7 buku
- -
3.5 majalah
- -
P-1
a) buku 3 buku - -
- -
kesehatan

- -
- -
3.
keperawatan
2 Juknis
- -
5 teknologi
- -

- -
P-1

D.
Perawat

Karya SatyA :
bidang tugasnya
0.15 Per orang/jam
- -
tugas pokok
1. keperawatan
0.25 Per kegiatan
- -
- -
P-1

2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
1 aa - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
JUMLAH - -
PARAF ATASAN


NIP. 19520988 1988007 001 NIP. 1988 888 88 88 8888
165.885
11
28
29
39
40
41
45
47
48
49
52
56
57
59
60
61
62
63
68
69
74
77
78
80
83
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
125
125
125
126
127
128
129
130
131
0
BULAN JUNI 2013 P-1

NIP : 1988 888 88 88 8888
-

1) Individu
- -
0.17 Pertindakan
kesehatan - -
- -
1) Individu
- -

rasa nyaman :
- -
neurologis
- -
P-1

suhu tubuh :
kebutuhan
- -
kasus cedera :

- -
0.15 Pertindakan
darurat/bencana
- -
komunitas :

keperawatan
- -
- -
- -
- -
ibadah :
- -
rekreasi :
- -
yang khusus :
P-1

pasien.

- -
- -
(intra, post)
- -
terapi) - -
- -

- -
- -
- -
pada tahap:
-
P-1

-
kesehatan
0.5 per kali
- -
kesehatan - -
kesehatan
0.25 per kali
- -
0.25 per kali
- -
Keperawatan

- -
b.
- -
- -
P-1

- -
4 naskah
- -

-
5.
pertemuan ilmiah
- -
12.5 penelitian - -
6 penelitian - -
1.
nasional 7 buku
- -
3.5 majalah
- -
P-1
a) buku 3 buku - -
- -
kesehatan

- -
- -
3.
keperawatan
2 Juknis
- -
5 teknologi
- -

- -
P-1

D.
Perawat

Karya SatyA :
bidang tugasnya
0.15 Per orang/jam
- -
tugas pokok
1. keperawatan
0.25 Per kegiatan
- -
- -
P-1

2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
1 aa - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
JUMLAH - -
PARAF ATASAN


NIP. 19520988 1988007 001 NIP. 1988 888 88 88 8888
165.885
11
28
29
39
40
41
45
47
48
49
52
56
57
59
60
61
62
63
68
69
74
77
78
80
83
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
125
125
125
126
127
128
129
130
131
0
BULAN JULI 2013 P-1

NIP : 1988 888 88 88 8888
-

1) Individu
- -
0.17 Pertindakan
kesehatan - -
- -
1) Individu
- -

rasa nyaman :
- -
neurologis
- -
P-1

suhu tubuh :
kebutuhan
- -
kasus cedera :

- -
0.15 Pertindakan
darurat/bencana
- -
komunitas :

keperawatan
- -
- -
- -
- -
ibadah :
- -
rekreasi :
- -
yang khusus :
P-1

pasien.

- -
- -
(intra, post)
- -
terapi) - -
- -

- -
- -
- -
pada tahap:
-
P-1

-
kesehatan
0.5 per kali
- -
kesehatan - -
kesehatan
0.25 per kali
- -
0.25 per kali
- -
Keperawatan

- -
b.
- -
- -
P-1

- -
4 naskah
- -

-
5.
pertemuan ilmiah
- -
12.5 penelitian - -
6 penelitian - -
1.
nasional 7 buku
- -
3.5 majalah
- -
P-1
a) buku 3 buku - -
- -
kesehatan

- -
- -
3.
keperawatan
2 Juknis
- -
5 teknologi
- -

- -
P-1

D.
Perawat

Karya SatyA :
bidang tugasnya
0.15 Per orang/jam
- -
tugas pokok
1. keperawatan
0.25 Per kegiatan
- -
- -
P-1

2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
1 aa - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
JUMLAH - -
PARAF ATASAN


NIP. 19520988 1988007 001 NIP. 1988 888 88 88 8888
165.885
11
28
29
39
40
41
45
47
48
49
52
56
57
59
60
61
62
63
68
69
74
77
78
80
83
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
125
125
125
126
127
128
129
130
131
0

NIP : 1988 888 88 88 8888
-

1) Individu
- -
0.17 Pertindakan
kesehatan - -
- -
1) Individu
- -

rasa nyaman :
- -
neurologis
- -
P-1

suhu tubuh :
kebutuhan
- -
kasus cedera :

- -
0.15 Pertindakan
darurat/bencana
- -
komunitas :

keperawatan
- -
- -
- -
- -
ibadah :
- -
rekreasi :
- -
yang khusus :
P-1

pasien.

- -
- -
(intra, post)
- -
terapi) - -
- -

- -
- -
- -
pada tahap:
-
P-1

-
kesehatan
0.5 per kali
- -
kesehatan - -
kesehatan
0.25 per kali
- -
0.25 per kali
- -
Keperawatan

- -
b.
- -
- -
P-1

- -
4 naskah
- -

-
5.
pertemuan ilmiah
- -
12.5 penelitian - -
6 penelitian - -
1.
nasional 7 buku
- -
3.5 majalah
- -
P-1
a) buku 3 buku - -
- -
kesehatan

- -
- -
3.
keperawatan
2 Juknis
- -
5 teknologi
- -

- -
P-1

D.
Perawat

Karya SatyA :
bidang tugasnya
0.15 Per orang/jam
- -
tugas pokok
1. keperawatan
0.25 Per kegiatan
- -
- -
P-1

2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
1 aa - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
JUMLAH - -
PARAF ATASAN


NIP. 19520988 1988007 001 NIP. 1988 888 88 88 8888
165.885
11
28
29
39
40
41
45
47
48
49
52
56
57
59
60
61
62
63
68
69
74
77
78
80
83
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
125
125
125
126
127
128
129
130
131
0

NIP : 1988 888 88 88 8888
-

1) Individu
- -
0.17 Pertindakan
kesehatan - -
- -
1) Individu
- -

rasa nyaman :
- -
neurologis
- -
P-1

suhu tubuh :
kebutuhan
- -
kasus cedera :

- -
0.15 Pertindakan
darurat/bencana
- -
komunitas :

keperawatan
- -
- -
- -
- -
ibadah :
- -
rekreasi :
- -
yang khusus :
P-1

pasien.

- -
- -
(intra, post)
- -
terapi) - -
- -

- -
- -
- -
pada tahap:
-
P-1

-
kesehatan
0.5 per kali
- -
kesehatan - -
kesehatan
0.25 per kali
- -
0.25 per kali
- -
Keperawatan

- -
b.
- -
- -
P-1

- -
4 naskah
- -

-
5.
pertemuan ilmiah
- -
12.5 penelitian - -
6 penelitian - -
1.
nasional 7 buku
- -
3.5 majalah
- -
P-1
a) buku 3 buku - -
- -
kesehatan

- -
- -
3.
keperawatan
2 Juknis
- -
5 teknologi
- -

- -
P-1

D.
Perawat

Karya SatyA :
bidang tugasnya
0.15 Per orang/jam
- -
tugas pokok
1. keperawatan
0.25 Per kegiatan
- -
- -
P-1

2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
1 aa - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
JUMLAH - -
PARAF ATASAN


NIP. 19520988 1988007 001 NIP. 1988 888 88 88 8888
165.885
11
28
29
39
40
41
45
47
48
49
52
56
57
59
60
61
62
63
68
69
74
77
78
80
83
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
125
125
125
126
127
128
129
130
131
0

NIP : 1988 888 88 88 8888
-

1) Individu
- -
0.17 Pertindakan
kesehatan - -
- -
1) Individu
- -

rasa nyaman :
- -
neurologis
- -
P-1

suhu tubuh :
kebutuhan
- -
kasus cedera :

- -
0.15 Pertindakan
darurat/bencana
- -
komunitas :

keperawatan
- -
- -
- -
- -
ibadah :
- -
rekreasi :
- -
yang khusus :
P-1

pasien.

- -
- -
(intra, post)
- -
terapi) - -
- -

- -
- -
- -
pada tahap:
-
P-1

-
kesehatan
0.5 per kali
- -
kesehatan - -
kesehatan
0.25 per kali
- -
0.25 per kali
- -
Keperawatan

- -
b.
- -
- -
P-1

- -
4 naskah
- -

-
5.
pertemuan ilmiah
- -
12.5 penelitian - -
6 penelitian - -
1.
nasional 7 buku
- -
3.5 majalah
- -
P-1
a) buku 3 buku - -
- -
kesehatan

- -
- -
3.
keperawatan
2 Juknis
- -
5 teknologi
- -

- -
P-1

D.
Perawat

Karya SatyA :
bidang tugasnya
0.15 Per orang/jam
- -
tugas pokok
1. keperawatan
0.25 Per kegiatan
- -
- -
P-1

2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
1 aa - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
JUMLAH - -
PARAF ATASAN


NIP. 19520988 1988007 001 NIP. 1988 888 88 88 8888
165.885
11
28
29
39
40
41
45
47
48
49
52
56
57
59
60
61
62
63
68
69
74
77
78
80
83
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
125
125
125
126
127
128
129
130
131
0

NIP : 1988 888 88 88 8888
-

1) Individu
- -
0.17 Pertindakan
kesehatan - -
- -
1) Individu
- -

rasa nyaman :
- -
neurologis
- -
P-1

suhu tubuh :
kebutuhan
- -
kasus cedera :

- -
0.15 Pertindakan
darurat/bencana
- -
komunitas :

keperawatan
- -
- -
- -
- -
ibadah :
- -
rekreasi :
- -
yang khusus :
P-1

pasien.

- -
- -
(intra, post)
- -
terapi) - -
- -

- -
- -
- -
pada tahap:
-
P-1

-
kesehatan
0.5 per kali
- -
kesehatan - -
kesehatan
0.25 per kali
- -
0.25 per kali
- -
Keperawatan

- -
b.
- -
- -
P-1

- -
4 naskah
- -

-
5.
pertemuan ilmiah
- -
12.5 penelitian - -
6 penelitian - -
1.
nasional 7 buku
- -
3.5 majalah
- -
P-1
a) buku 3 buku - -
- -
kesehatan

- -
- -
3.
keperawatan
2 Juknis
- -
5 teknologi
- -

- -
P-1

D.
Perawat

Karya SatyA :
bidang tugasnya
0.15 Per orang/jam
- -
tugas pokok
1. keperawatan
0.25 Per kegiatan
- -
- -
P-1

2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
1 aa - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
JUMLAH - -
PARAF ATASAN


NIP. 19520988 1988007 001 NIP. 1988 888 88 88 8888
165.885
11
28
29
39
40
41
45
47
48
49
52
56
57
59
60
61
62
63
68
69
74
77
78
80
83
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
125
125
125
126
127
128
129
130
131
0

NIP : 1988 888 88 88 8888
-

1) Individu
- -
0.17 Pertindakan
kesehatan - -
- -
1) Individu
- -

rasa nyaman :
- -
neurologis
- -
P-1

suhu tubuh :
kebutuhan
- -
kasus cedera :

- -
0.15 Pertindakan
darurat/bencana
- -
komunitas :

keperawatan
- -
- -
- -
- -
ibadah :
- -
rekreasi :
- -
yang khusus :
P-1

pasien.

- -
- -
(intra, post)
- -
terapi) - -
- -

- -
- -
- -
pada tahap:
-
P-1

-
kesehatan
0.5 per kali
- -
kesehatan - -
kesehatan
0.25 per kali
- -
0.25 per kali
- -
Keperawatan

- -
b.
- -
- -
P-1

- -
4 naskah
- -

-
5.
pertemuan ilmiah
- -
12.5 penelitian - -
6 penelitian - -
1.
nasional 7 buku
- -
3.5 majalah
- -
P-1
a) buku 3 buku - -
- -
kesehatan

- -
- -
3.
keperawatan
2 Juknis
- -
5 teknologi
- -

- -
P-1

D.
Perawat

Karya SatyA :
bidang tugasnya
0.15 Per orang/jam
- -
tugas pokok
1. keperawatan
0.25 Per kegiatan
- -
- -
P-1

2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
1 aa - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
JUMLAH - -
PARAF ATASAN


NIP. 19520988 1988007 001 NIP. 1988 888 88 88 8888
165.885
11
28
29
39
40
41
45
47
48
49
52
56
57
59
60
61
62
63
68
69
74
77
78
80
83
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
125
125
125
126
127
128
129
130
131
0
TAHUN 2013 P-1

NIP : 1988 888 88 88 8888
0
NO URAIAN KEGIATAN
A.K A.K

1) Individu

1) Individu - - - - - - - - - - - - - - - - -

rasa nyaman :
- - - - - - - - - - - - - - - - -
neurologis
P-2
NO URAIAN KEGIATAN
A.K A.K
suhu tubuh :
kebutuhan
kasus cedera : - - - - - - - - - - - - - - - - -

0.15 Pertindakan - - - - - - - - - - - - - - - - -
darurat/bencana

komunitas : - - - - - - - - - - - - - - - - -

keperawatan




ibadah : - - - - - - - - - - - - - - - - -

rekreasi : - - - - - - - - - - - - - - - - -

yang khusus :
P-2
NO URAIAN KEGIATAN
A.K A.K
pasien.

(intra, post)
terapi)



- - - - - - - - - - - - - - - - -
pada tahap:
P-2
NO URAIAN KEGIATAN
A.K A.K

kesehatan
0.5 per kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
kesehatan
kesehatan
0.25 per kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
0.25 per kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
Keperawatan

b.

P-2
NO URAIAN KEGIATAN
A.K A.K
4 naskah - - - - - - - - - - - - - - - - -

5.
melalui media masa
pertemuan ilmiah

12.5 penelitian - - - - - - - - - - - - - - - - -
6 penelitian - - - - - - - - - - - - - - - - -
1.
nasional 7 buku - - - - - - - - - - - - - - - - -
3.5 majalah - - - - - - - - - - - - - - - - -
P-2
NO URAIAN KEGIATAN
A.K A.K
a) buku 3 buku - - - - - - - - - - - - - - - - -
b) Makalah 1.5 naskah - - - - - - - - - - - - - - - - -
kesehatan

3.
keperawatan
2 Juknis - - - - - - - - - - - - - - - - -

5 teknologi - - - - - - - - - - - - - - - - -


a. Pemasaran 3 Kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
c. Peserta 1 Kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
a. Ketua 1.5 Kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
b. anggota 1 Kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
P-2
NO URAIAN KEGIATAN
A.K A.K
Perawat - - - - - - - - - - - - - - - - -
b. Anggota 0.75 Tahun - - - - - - - - - - - - - - - - -
Karya SatyA : - - - - - - - - - - - - - - - - -

bidang tugasnya
- - - - - - - - - - - - - - - - -

d. Doktor (S3) 15 Ijazah - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -

0.15 Per orang/jam - - - - - - - - - - - - - - - - -
tugas pokok
- - - - - - - - - - - - - - - - -

1. keperawatan
0.25 Per kegiatan - - - - - - - - - - - - - - - - -
P-2
NO URAIAN KEGIATAN
A.K A.K

2 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
4 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

1 aa - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
4 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
JUMLAH 0
PARAF ATASAN


NIP. 19520988 1988007 001 NIP. 1988 888 88 88 8888
165.885
165.885
11
28
29
39
40
41
45
47
48
49
52
56
57
59
60
61
62
63
68
69
74
77
78
80
83
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
125
125
125
126
127
128
129
130
131
0
TAHUN 2013

NIP : 1988 888 88 88 8888

I.

1.5

1) Individu
2) Kelompok

1) Individu


rasa nyaman :

tubuh :

kasus cedera : -


- X 0.15 = -

komunitas :

keperawatan




ibadah : -


rekreasi :

khusus :

pasien.


(intra, post)
terapi)





tahap:

kesehatan

kesehatan
per kali - X 0.25 = -
per kali - X 0.25 = -

Keperawatan

buku - X 12.5 = -
b.




naskah - X 4 = -


5.
melalui media masa

dalam bentuk :
1.

majalah - X 3.5 = -


kesehatan


3.
keperawatan
Juknis - X 2 = -



sbg :


Karya SatyA :

tugasnya

atau lahan praktek
- X 0.15 = -

tugas pokok


2 - - - X - = -
3 - - - X - = -
4 - - - X - = -
5 - - - X - = -
6 - - - X - = -
7 - - - X - = -
8 - - - X - = -
9 - - - X - = -

1 aa - - X - = -
2 - - - X - = -
3 - - - X - = -
4 - - - X - = -
5 - - - X - = -
6 - - - X - = -
7 - - - X - = -
8 - - - X - = -
9 - - - X - = -
JUMLAH 0


NIP. 19520988 1988007 001 NIP. 1988 888 88 88 8888
165.885
-165.885
11
28
29
39
40
41
45
47
48
49
52
56
57
59
60
61
62
63
68
69
74
77
78
80
83
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
125
125
125
126
127
128
129
130
131
LAMPIRAN III
NOMOR 25 TAHUN 2014
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19520988 1988007 001
Menyatakan bahwa
NIP : 1988 888 88 88 8888

JML JUMLAH

1) Individu
2) Kelompok
kesehatan

1) Individu


rasa nyaman :
JML JUMLAH
neurologis

suhu tubuh :
kebutuhan
dg kasus cedera : -

darurat/bencana

dg komunitas :

keperawatan



komunikasi
dg ibadah : -


dg rekreasi :

yang khusus :

pasien.



JML JUMLAH
(intra, post)
(radio terapi)
7)
tahap :




pada tahap:

kesehatan
per kali - 0.5 -

kesehatan
kesehatan
per kali - 0.25 -
per kali - 0.25 -

2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -

JML JUMLAH
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -

1 aa - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
JUMLAH 0
Sampang 2013
dr. KUSUMO ADMOJO

NIP. 19520988 1988007 001
6
11
28
29
39
40
41
45
47
48
49
52
56
57
59
60
61
62
63
68
69
74
77
78
80
83
86
87
88
89
90
LAMPIRAN IV
NOMOR 25 TAHUN 2014
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19520988 1988007 001
Menyatakan bahwa
NIP : 1988 888 88 88 8888

JML JUMLAH
Keperawatan

buku - 12.5 -
b.




naskah - 4 -
JML JUMLAH
dipublikasikan

5.
melalui media masa
pertemuan ilmiah

penelitian - 12.5 -
penelitian - 6 -

keperawatan


a) buku buku - 3 -

kesehatan


3.
Juknis - 2 -
JML JUMLAH
JUMLAH 0
Sampang 2013
dr. KUSUMO ADMOJO

NIP. 19520988 1988007 001
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
LAMPIRAN V
NOMOR 25 TAHUN 2014
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19520988 1988007 001
Menyatakan bahwa
NIP : 1988 888 88 88 8888

JML JUMLAH


Perawat


JML JUMLAH
Karya SatyA :

bidang tugasnya

tugas pokok
1. keperawatan

JUMLAH 0
Sampang 2013
dr. KUSUMO ADMOJO

NIP. 19520988 1988007 001
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
125
125
125
126
127
128
129
130
131
LAMPIRAN III
NOMOR 25 TAHUN 2014


NIP : 19520988 1988007 001
Menyatakan bahwa
NIP : 1988 888 88 88 8888
JML JUMLAH

JUMLAH 0
Sampang 2013
*) Coret yang tidak perlu Kepala Puskesmas Pamekasan
dr. KUSUMO ADMOJO

NIP. 19520988 1988007 001
0.000
165.885
-165.885
LAMPIRAN III
NOMOR 25 TAHUN 2014


NIP : 19520988 1988007 001
Menyatakan bahwa
NIP : 1988 888 88 88 8888

JML JUMLAH
JUMLAH 0
Sampang 2013
dr. KUSUMO ADMOJO

NIP. 19520988 1988007 001
LAMPIRAN III
NOMOR 25 TAHUN 2014

NOMOR :……………………
2 NIP : 1988 888 88 88 8888
7

Masa Kerja Golongan
10 Unit kerja :
UNSUR YANG DINILAI

- -

2 Lamanya 641 - 960 jam - -
3 Lamanya 481 - 640 jam - -
4 Lamanya 161 - 480 jam - -
5 Lamanya 81 - 480 jam - -
- -
JUMLAH-1 - - - - - -
A. 1
1). Individu -
2). Keluarga -

3). Kelompok -
2
1) Individu
dan sehat -
2) Kelompok
- -

1) Individu
pasien -
kondisinya - -
cidera -

2) Kelompok

diri -

antropometri

-
-
-
nyaman :
- -


pasien -


-

pasien -

-
-

tubuh :
hangat/dingin -
-
- -

kasus cedera :

innosupresa - -
- -

tertekan -
komunitas :

keperawatan -
-
- -
ibadah :
-
-
- -
rekreasi :

-
-
- -
khusus :
pasien.

- -
2) Perawatan luka -

a cach - -
( intra, post) - -

terapi) - -

Brachioterapi - -
13)

tahap :
a) Pre-operasi -
b) Post operasi -
15)
a) Pre-operasi - -
b) Post operasi - -
a)
b)
berbagai kondisi -

-
- -
2)
-
- -

3)
terminal - -
3
tahap:
-
- -
-
- -
1.
kesehatan - -
2.

kesehatan - -
b.
tertentu - -
- -
JUMLAH-2 0.000 - - - - -

Keperawatan

b.

-



- -
-

5.
masa

bentuk :
1.

nasional - -

- -
2.
a) buku - -
b) Makalah - -
penerbitan. - -
kesehatan - -

keperawatan - -
2.
keperawatan

keperawatan - -

keperawatan - -
JUMLAH-2 0.000 0.000 0.000 - - -



sbg : -
a. Pemasaran - -
c. Peserta - -
a. Ketua - -
b. anggota - -
D.
-
b. Anggota - -
Satyu : -

a.
b.
c
tugasnya -
b. Sarjana (S1) - -
d. Doktor (S3) - -

atau laha praktek -

pokok -

JUMLAH PENUNJANG 0.000 0.000 - - -

JUMLAH UTAMA 0.000 0.000 - - -

2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
1 aa - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -

dr. KUSUMO ADMOJO

NIP. 19520988 1988007 001

1.
2.
3.
(………………………………………….)
NIP.
Sampang 2013
Ketua Tim Penilai
(………………………………………….)
NIP.
Sampang 2013
(………………………………………….)
NIP.
KONTROL
SMT -
REK -
LAMP -
DUPAK -
1
2
5
6
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
125
125
125
126
127
128
129
130
131
0.000

NIP : 1988 888 88 88 8888
-

1) Individu
- -
0.17 Pertindakan
kesehatan - -
- -
1) Individu
- -

rasa nyaman :
- -
neurologis
- -
P-1

suhu tubuh :
kebutuhan
- -
kasus cedera :

- -
0.15 Pertindakan
darurat/bencana
- -
komunitas :

keperawatan
- -
- -
- -
- -
ibadah :
- -
rekreasi :
- -
yang khusus :
P-1

pasien.

- -
- -
- -
terapi) - -
- -

0.1 Pertindakan
- -
- -
- -
pada tahap:
-
P-1

-
kesehatan
0.5 per kali
- -
kesehatan - -
kesehatan
0.25 per kali
- -
0.25 per kali
- -
Keperawatan

- -
b.
- -
- -
P-1

- -
4 naskah
- -

-
5.
pertemuan ilmiah
- -
12.5 penelitian - -
6 penelitian - -
1.
nasional 7 buku
- -
3.5 majalah
- -
P-1
a) buku 3 buku - -
- -
kesehatan

- -
- -
3.
keperawatan
2 Juknis
- -
5 teknologi
- -

- -
P-1

D.
Perawat

Karya SatyA :
bidang tugasnya
0.15 Per orang/jam
- -
tugas pokok
1. keperawatan
0.25 Per kegiatan
- -
- -
P-1

2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
1 aa - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
JUMLAH - -
PARAF ATASAN


NIP. 19520988 1988007 001 NIP. 1988 888 88 88 8888
165.885
11
28
29
39
40
41
45
47
48
49
52
56
57
59
60
61
62
63
68
69
74
77
78
80
83
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
125
125
125
126
127
128
129
130
131
0

NIP : 1988 888 88 88 8888
-

1) Individu
- -
0.17 Pertindakan
kesehatan - -
- -
1) Individu
- -

rasa nyaman :
- -
neurologis
- -
P-1

suhu tubuh :
kebutuhan
- -
kasus cedera :

- -
0.15 Pertindakan
darurat/bencana
- -
komunitas :

keperawatan
- -
- -
- -
- -
ibadah :
- -
rekreasi :
- -
yang khusus :
P-1

pasien.

- -
- -
(intra, post)
- -
terapi) - -
- -

- -
- -
- -
pada tahap:
-
P-1

-
kesehatan
0.5 per kali
- -
kesehatan - -
kesehatan
0.25 per kali
- -
0.25 per kali
- -
Keperawatan

- -
b.
- -
- -
P-1

- -
4 naskah
- -

-
5.
pertemuan ilmiah
- -
12.5 penelitian - -
6 penelitian - -
1.
nasional 7 buku
- -
3.5 majalah
- -
P-1
a) buku 3 buku - -
- -
kesehatan

- -
- -
3.
keperawatan
2 Juknis
- -
5 teknologi
- -

- -
P-1

D.
Perawat

Karya SatyA :
bidang tugasnya
0.15 Per orang/jam
- -
tugas pokok
1. keperawatan
0.25 Per kegiatan
- -
- -
P-1

2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
1 aa - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
JUMLAH - -
PARAF ATASAN


NIP. 19520988 1988007 001 NIP. 1988 888 88 88 8888
165.885
11
28
29
39
40
41
45
47
48
49
52
56
57
59
60
61
62
63
68
69
74
77
78
80
83
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
125
125
125
126
127
128
129
130
131
0

NIP : 1988 888 88 88 8888
-

1) Individu
- -
0.17 Pertindakan
kesehatan - -
- -
1) Individu
- -

rasa nyaman :
- -
neurologis
- -
P-1

suhu tubuh :
kebutuhan
- -
kasus cedera :

- -
0.15 Pertindakan
darurat/bencana
- -
komunitas :

keperawatan
- -
- -
- -
- -
ibadah :
- -
rekreasi :
- -
yang khusus :
P-1

pasien.

- -
- -
(intra, post)
- -
terapi) - -
- -

- -
- -
- -
pada tahap:
-
P-1

-
kesehatan
0.5 per kali
- -
kesehatan - -
kesehatan
0.25 per kali
- -
0.25 per kali
- -
Keperawatan

- -
b.
- -
- -
P-1

- -
4 naskah
- -

-
5.
pertemuan ilmiah
- -
12.5 penelitian - -
6 penelitian - -
1.
nasional 7 buku
- -
3.5 majalah
- -
P-1
a) buku 3 buku - -
- -
kesehatan

- -
- -
3.
keperawatan
2 Juknis
- -
5 teknologi
- -

- -
P-1

D.
Perawat

Karya SatyA :
bidang tugasnya
0.15 Per orang/jam
- -
tugas pokok
1. keperawatan
0.25 Per kegiatan
- -
- -
P-1

2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
1 aa - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
JUMLAH - -
PARAF ATASAN


NIP. 19520988 1988007 001 NIP. 1988 888 88 88 8888
165.885
11
28
29
39
40
41
45
47
48
49
52
56
57
59
60
61
62
63
68
69
74
77
78
80
83
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
125
125
125
126
127
128
129
130
131
0

NIP : 1988 888 88 88 8888
-

1) Individu
- -
0.17 Pertindakan
kesehatan - -
- -
1) Individu
- -

rasa nyaman :
- -
neurologis
- -
P-1

suhu tubuh :
kebutuhan
- -
kasus cedera :

- -
0.15 Pertindakan
darurat/bencana
- -
komunitas :

keperawatan
- -
- -
- -
- -
ibadah :
- -
rekreasi :
- -
yang khusus :
P-1

pasien.

- -
- -
(intra, post)
- -
terapi) - -
- -

- -
- -
- -
pada tahap:
-
P-1

-
kesehatan
0.5 per kali
- -
kesehatan - -
kesehatan
0.25 per kali
- -
0.25 per kali
- -
Keperawatan

- -
b.
- -
- -
P-1

- -
4 naskah
- -

-
5.
pertemuan ilmiah
- -
12.5 penelitian - -
6 penelitian - -
1.
nasional 7 buku
- -
3.5 majalah
- -
P-1
a) buku 3 buku - -
- -
kesehatan

- -
- -
3.
keperawatan
2 Juknis
- -
5 teknologi
- -

- -
P-1

D.
Perawat

Karya SatyA :
bidang tugasnya
0.15 Per orang/jam
- -
tugas pokok
1. keperawatan
0.25 Per kegiatan
- -
- -
P-1

2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
1 aa - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
JUMLAH - -
PARAF ATASAN


NIP. 19520988 1988007 001 NIP. 1988 888 88 88 8888
165.885
11
28
29
39
40
41
45
47
48
49
52
56
57
59
60
61
62
63
68
69
74
77
78
80
83
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
125
125
125
126
127
128
129
130
131
0
BULAN MEI 2014 P-1

NIP : 1988 888 88 88 8888
-

1) Individu
- -
0.17 Pertindakan
kesehatan - -
- -
1) Individu
- -

rasa nyaman :
- -
neurologis
- -
P-1

suhu tubuh :
kebutuhan
- -
kasus cedera :

- -
0.15 Pertindakan
darurat/bencana
- -
komunitas :

keperawatan
- -
- -
- -
- -
ibadah :
- -
rekreasi :
- -
yang khusus :
P-1

pasien.

- -
- -
(intra, post)
- -
terapi) - -
- -

- -
- -
- -
pada tahap:
-
P-1

-
kesehatan
0.5 per kali
- -
kesehatan - -
kesehatan
0.25 per kali
- -
0.25 per kali
- -
Keperawatan

- -
b.
- -
- -
P-1

- -
4 naskah
- -

-
5.
pertemuan ilmiah
- -
12.5 penelitian - -
6 penelitian - -
1.
nasional 7 buku
- -
3.5 majalah
- -
P-1
a) buku 3 buku - -
- -
kesehatan

- -
- -
3.
keperawatan
2 Juknis
- -
5 teknologi
- -

- -
P-1

D.
Perawat

Karya SatyA :
bidang tugasnya
0.15 Per orang/jam
- -
tugas pokok
1. keperawatan
0.25 Per kegiatan
- -
- -
P-1

2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
1 aa - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
JUMLAH - -
PARAF ATASAN


NIP. 19520988 1988007 001 NIP. 1988 888 88 88 8888
165.885
11
28
29
39
40
41
45
47
48
49
52
56
57
59
60
61
62
63
68
69
74
77
78
80
83
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
125
125
125
126
127
128
129
130
131
0
BULAN JUNI 2014 P-1

NIP : 1988 888 88 88 8888
-

1) Individu
- -
0.17 Pertindakan
kesehatan - -
- -
1) Individu
- -

rasa nyaman :
- -
neurologis
- -
P-1

suhu tubuh :
kebutuhan
- -
kasus cedera :

- -
0.15 Pertindakan
darurat/bencana
- -
komunitas :

keperawatan
- -
- -
- -
- -
ibadah :
- -
rekreasi :
- -
yang khusus :
P-1

pasien.

- -
- -
(intra, post)
- -
terapi) - -
- -

- -
- -
- -
pada tahap:
-
P-1

-
kesehatan
0.5 per kali
- -
kesehatan - -
kesehatan
0.25 per kali
- -
0.25 per kali
- -
Keperawatan

- -
b.
- -
- -
P-1

- -
4 naskah
- -

-
5.
pertemuan ilmiah
- -
12.5 penelitian - -
6 penelitian - -
1.
nasional 7 buku
- -
3.5 majalah
- -
P-1
a) buku 3 buku - -
- -
kesehatan

- -
- -
3.
keperawatan
2 Juknis
- -
5 teknologi
- -

- -
P-1

D.
Perawat

Karya SatyA :
bidang tugasnya
0.15 Per orang/jam
- -
tugas pokok
1. keperawatan
0.25 Per kegiatan
- -
- -
P-1

2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
1 aa - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
JUMLAH - -
PARAF ATASAN


NIP. 19520988 1988007 001 NIP. 1988 888 88 88 8888
165.885
11
28
29
39
40
41
45
47
48
49
52
56
57
59
60
61
62
63
68
69
74
77
78
80
83
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
125
125
125
126
127
128
129
130
131
0
BULAN JULI 2014 P-1

NIP : 1988 888 88 88 8888
-

1) Individu
- -
0.17 Pertindakan
kesehatan - -
- -
1) Individu
- -

rasa nyaman :
- -
neurologis
- -
P-1

suhu tubuh :
kebutuhan
- -
kasus cedera :

- -
0.15 Pertindakan
darurat/bencana
- -
komunitas :

keperawatan
- -
- -
- -
- -
ibadah :
- -
rekreasi :
- -
yang khusus :
P-1

pasien.

- -
- -
(intra, post)
- -
terapi) - -
- -

- -
- -
- -
pada tahap:
-
P-1

-
kesehatan
0.5 per kali
- -
kesehatan - -
kesehatan
0.25 per kali
- -
0.25 per kali
- -
Keperawatan

- -
b.
- -
- -
P-1

- -
4 naskah
- -

-
5.
pertemuan ilmiah
- -
12.5 penelitian - -
6 penelitian - -
1.
nasional 7 buku
- -
3.5 majalah
- -
P-1
a) buku 3 buku - -
- -
kesehatan

- -
- -
3.
keperawatan
2 Juknis
- -
5 teknologi
- -

- -
P-1

D.
Perawat

Karya SatyA :
bidang tugasnya
0.15 Per orang/jam
- -
tugas pokok
1. keperawatan
0.25 Per kegiatan
- -
- -
P-1

2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
1 aa - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
JUMLAH - -
PARAF ATASAN


NIP. 19520988 1988007 001 NIP. 1988 888 88 88 8888
165.885
11
28
29
39
40
41
45
47
48
49
52
56
57
59
60
61
62
63
68
69
74
77
78
80
83
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
125
125
125
126
127
128
129
130
131
0

NIP : 1988 888 88 88 8888
-

1) Individu
- -
0.17 Pertindakan
kesehatan - -
- -
1) Individu
- -

rasa nyaman :
- -
neurologis
- -
P-1

suhu tubuh :
kebutuhan
- -
kasus cedera :

- -
0.15 Pertindakan
darurat/bencana
- -
komunitas :

keperawatan
- -
- -
- -
- -
ibadah :
- -
rekreasi :
- -
yang khusus :
P-1

pasien.

- -
- -
(intra, post)
- -
terapi) - -
- -

- -
- -
- -
pada tahap:
-
P-1

-
kesehatan
0.5 per kali
- -
kesehatan - -
kesehatan
0.25 per kali
- -
0.25 per kali
- -
Keperawatan

- -
b.
- -
- -
P-1

- -
4 naskah
- -

-
5.
pertemuan ilmiah
- -
12.5 penelitian - -
6 penelitian - -
1.
nasional 7 buku
- -
3.5 majalah
- -
P-1
a) buku 3 buku - -
- -
kesehatan

- -
- -
3.
keperawatan
2 Juknis
- -
5 teknologi
- -

- -
P-1

D.
Perawat

Karya SatyA :
bidang tugasnya
0.15 Per orang/jam
- -
tugas pokok
1. keperawatan
0.25 Per kegiatan
- -
- -
P-1

2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
1 aa - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
JUMLAH - -
PARAF ATASAN


NIP. 19520988 1988007 001 NIP. 1988 888 88 88 8888
165.885
11
28
29
39
40
41
45
47
48
49
52
56
57
59
60
61
62
63
68
69
74
77
78
80
83
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
125
125
125
126
127
128
129
130
131
0

NIP : 1988 888 88 88 8888
-

1) Individu
- -
0.17 Pertindakan
kesehatan - -
- -
1) Individu
- -

rasa nyaman :
- -
neurologis
- -
P-1

suhu tubuh :
kebutuhan
- -
kasus cedera :

- -
0.15 Pertindakan
darurat/bencana
- -
komunitas :

keperawatan
- -
- -
- -
- -
ibadah :
- -
rekreasi :
- -
yang khusus :
P-1

pasien.

- -
- -
(intra, post)
- -
terapi) - -
- -

- -
- -
- -
pada tahap:
-
P-1

-
kesehatan
0.5 per kali
- -
kesehatan - -
kesehatan
0.25 per kali
- -
0.25 per kali
- -
Keperawatan

- -
b.
- -
- -
P-1

- -
4 naskah
- -

-
5.
pertemuan ilmiah
- -
12.5 penelitian - -
6 penelitian - -
1.
nasional 7 buku
- -
3.5 majalah
- -
P-1
a) buku 3 buku - -
- -
kesehatan

- -
- -
3.
keperawatan
2 Juknis
- -
5 teknologi
- -

- -
P-1

D.
Perawat

Karya SatyA :
bidang tugasnya
0.15 Per orang/jam
- -
tugas pokok
1. keperawatan
0.25 Per kegiatan
- -
- -
P-1

2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
1 aa - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
JUMLAH - -
PARAF ATASAN


NIP. 19520988 1988007 001 NIP. 1988 888 88 88 8888
165.885
11
28
29
39
40
41
45
47
48
49
52
56
57
59
60
61
62
63
68
69
74
77
78
80
83
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
125
125
125
126
127
128
129
130
131
0

NIP : 1988 888 88 88 8888
-

1) Individu
- -
0.17 Pertindakan
kesehatan - -
- -
1) Individu
- -

rasa nyaman :
- -
neurologis
- -
P-1

suhu tubuh :
kebutuhan
- -
kasus cedera :

- -
0.15 Pertindakan
darurat/bencana
- -
komunitas :

keperawatan
- -
- -
- -
- -
ibadah :
- -
rekreasi :
- -
yang khusus :
P-1

pasien.

- -
- -
(intra, post)
- -
terapi) - -
- -

- -
- -
- -
pada tahap:
-
P-1

-
kesehatan
0.5 per kali
- -
kesehatan - -
kesehatan
0.25 per kali
- -
0.25 per kali
- -
Keperawatan

- -
b.
- -
- -
P-1

- -
4 naskah
- -

-
5.
pertemuan ilmiah
- -
12.5 penelitian - -
6 penelitian - -
1.
nasional 7 buku
- -
3.5 majalah
- -
P-1
a) buku 3 buku - -
- -
kesehatan

- -
- -
3.
keperawatan
2 Juknis
- -
5 teknologi
- -

- -
P-1

D.
Perawat

Karya SatyA :
bidang tugasnya
0.15 Per orang/jam
- -
tugas pokok
1. keperawatan
0.25 Per kegiatan
- -
- -
P-1

2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
1 aa - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
JUMLAH - -
PARAF ATASAN


NIP. 19520988 1988007 001 NIP. 1988 888 88 88 8888
165.885
11
28
29
39
40
41
45
47
48
49
52
56
57
59
60
61
62
63
68
69
74
77
78
80
83
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
125
125
125
126
127
128
129
130
131
0

NIP : 1988 888 88 88 8888
-

1) Individu
- -
0.17 Pertindakan
kesehatan - -
- -
1) Individu
- -

rasa nyaman :
- -
neurologis
- -
P-1

suhu tubuh :
kebutuhan
- -
kasus cedera :

- -
0.15 Pertindakan
darurat/bencana
- -
komunitas :

keperawatan
- -
- -
- -
- -
ibadah :
- -
rekreasi :
- -
yang khusus :
P-1

pasien.

- -
- -
(intra, post)
- -
terapi) - -
- -

- -
- -
- -
pada tahap:
-
P-1

-
kesehatan
0.5 per kali
- -
kesehatan - -
kesehatan
0.25 per kali
- -
0.25 per kali
- -
Keperawatan

- -
b.
- -
- -
P-1

- -
4 naskah
- -

-
5.
pertemuan ilmiah
- -
12.5 penelitian - -
6 penelitian - -
1.
nasional 7 buku
- -
3.5 majalah
- -
P-1
a) buku 3 buku - -
- -
kesehatan

- -
- -
3.
keperawatan
2 Juknis
- -
5 teknologi
- -

- -
P-1

D.
Perawat

Karya SatyA :
bidang tugasnya
0.15 Per orang/jam
- -
tugas pokok
1. keperawatan
0.25 Per kegiatan
- -
- -
P-1

2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
1 aa - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
JUMLAH - -
PARAF ATASAN


NIP. 19520988 1988007 001 NIP. 1988 888 88 88 8888
165.885
11
28
29
39
40
41
45
47
48
49
52
56
57
59
60
61
62
63
68
69
74
77
78
80
83
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
125
125
125
126
127
128
129
130
131
0

NIP : 1988 888 88 88 8888
-

1) Individu
- -
0.17 Pertindakan
kesehatan - -
- -
1) Individu
- -

rasa nyaman :
- -
neurologis
- -
P-1

suhu tubuh :
kebutuhan
- -
kasus cedera :

- -
0.15 Pertindakan
darurat/bencana
- -
komunitas :

keperawatan
- -
- -
- -
- -
ibadah :
- -
rekreasi :
- -
yang khusus :
P-1

pasien.

- -
- -
(intra, post)
- -
terapi) - -
- -

- -
- -
- -
pada tahap:
-
P-1

-
kesehatan
0.5 per kali
- -
kesehatan - -
kesehatan
0.25 per kali
- -
0.25 per kali
- -
Keperawatan

- -
b.
- -
- -
P-1

- -
4 naskah
- -

-
5.
pertemuan ilmiah
- -
12.5 penelitian - -
6 penelitian - -
1.
nasional 7 buku
- -
3.5 majalah
- -
P-1
a) buku 3 buku - -
- -
kesehatan

- -
- -
3.
keperawatan
2 Juknis
- -
5 teknologi
- -

- -
P-1

D.
Perawat

Karya SatyA :
bidang tugasnya
0.15 Per orang/jam
- -
tugas pokok
1. keperawatan
0.25 Per kegiatan
- -
- -
P-1

2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
1 aa - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
JUMLAH - -
PARAF ATASAN


NIP. 19520988 1988007 001 NIP. 1988 888 88 88 8888
165.885
11
28
29
39
40
41
45
47
48
49
52
56
57
59
60
61
62
63
68
69
74
77
78
80
83
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
125
125
125
126
127
128
129
130
131
0
TAHUN 2014 P-1

NIP : 1988 888 88 88 8888
0
NO URAIAN KEGIATAN
A.K A.K

1) Individu

1) Individu - - - - - - - - - - - - - - - - -

rasa nyaman :
- - - - - - - - - - - - - - - - -
neurologis
P-2
NO URAIAN KEGIATAN
A.K A.K
suhu tubuh :
kebutuhan
kasus cedera : - - - - - - - - - - - - - - - - -

0.15 Pertindakan - - - - - - - - - - - - - - - - -
darurat/bencana

komunitas : - - - - - - - - - - - - - - - - -

keperawatan




ibadah : - - - - - - - - - - - - - - - - -

rekreasi : - - - - - - - - - - - - - - - - -

yang khusus :
P-2
NO URAIAN KEGIATAN
A.K A.K
pasien.

(intra, post)
terapi)



- - - - - - - - - - - - - - - - -
pada tahap:
P-2
NO URAIAN KEGIATAN
A.K A.K

kesehatan
0.5 per kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
kesehatan
kesehatan
0.25 per kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
0.25 per kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
Keperawatan

b.

P-2
NO URAIAN KEGIATAN
A.K A.K
4 naskah - - - - - - - - - - - - - - - - -

5.
melalui media masa
pertemuan ilmiah

12.5 penelitian - - - - - - - - - - - - - - - - -
6 penelitian - - - - - - - - - - - - - - - - -
1.
nasional 7 buku - - - - - - - - - - - - - - - - -
3.5 majalah - - - - - - - - - - - - - - - - -
P-2
NO URAIAN KEGIATAN
A.K A.K
a) buku 3 buku - - - - - - - - - - - - - - - - -
b) Makalah 1.5 naskah - - - - - - - - - - - - - - - - -
kesehatan

3.
keperawatan
2 Juknis - - - - - - - - - - - - - - - - -

5 teknologi - - - - - - - - - - - - - - - - -


a. Pemasaran 3 Kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
c. Peserta 1 Kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
a. Ketua 1.5 Kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
b. anggota 1 Kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
P-2
NO URAIAN KEGIATAN
A.K A.K
Perawat - - - - - - - - - - - - - - - - -
b. Anggota 0.75 Tahun - - - - - - - - - - - - - - - - -
Karya SatyA : - - - - - - - - - - - - - - - - -

bidang tugasnya
- - - - - - - - - - - - - - - - -

d. Doktor (S3) 15 Ijazah - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -

0.15 Per orang/jam - - - - - - - - - - - - - - - - -
tugas pokok
- - - - - - - - - - - - - - - - -

1. keperawatan
0.25 Per kegiatan - - - - - - - - - - - - - - - - -
P-2
NO URAIAN KEGIATAN
A.K A.K

2 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
4 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

1 aa - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
4 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
JUMLAH 0
PARAF ATASAN


NIP. 19520988 1988007 001 NIP. 1988 888 88 88 8888
165.885
165.885
11
28
29
39
40
41
45
47
48
49
52
56
57
59
60
61
62
63
68
69
74
77
78
80
83
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
125
125
125
126
127
128
129
130
131
0
TAHUN 2014

NIP : 1988 888 88 88 8888

I.

1.5

1) Individu
2) Kelompok

1) Individu


rasa nyaman :

tubuh :

kasus cedera : -


- X 0.15 = -

komunitas :

keperawatan




ibadah : -


rekreasi :

khusus :

pasien.


(intra, post)
terapi)





tahap:

kesehatan

kesehatan
per kali - X 0.25 = -
per kali - X 0.25 = -

Keperawatan

buku - X 12.5 = -
b.




naskah - X 4 = -


5.
melalui media masa

dalam bentuk :
1.

majalah - X 3.5 = -


kesehatan


3.
keperawatan
Juknis - X 2 = -



sbg :


Karya SatyA :

tugasnya

atau lahan praktek
- X 0.15 = -

tugas pokok


2 - - - X - = -
3 - - - X - = -
4 - - - X - = -
5 - - - X - = -
6 - - - X - = -
7 - - - X - = -
8 - - - X - = -
9 - - - X - = -

1 aa - - X - = -
2 - - - X - = -
3 - - - X - = -
4 - - - X - = -
5 - - - X - = -
6 - - - X - = -
7 - - - X - = -
8 - - - X - = -
9 - - - X - = -
JUMLAH 0


NIP. 19520988 1988007 001 NIP. 1988 888 88 88 8888
165.885
-165.885
11
28
29
39
40
41
45
47
48
49
52
56
57
59
60
61
62
63
68
69
74
77
78
80
83
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
125
125
125
126
127
128
129
130
131
LAMPIRAN III
NOMOR 25 TAHUN 2014
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19520988 1988007 001
Menyatakan bahwa
NIP : 1988 888 88 88 8888

JML JUMLAH

1) Individu
2) Kelompok
kesehatan

1) Individu


rasa nyaman :
JML JUMLAH
neurologis

suhu tubuh :
kebutuhan
dg kasus cedera : -

darurat/bencana

dg komunitas :

keperawatan



komunikasi
dg ibadah : -


dg rekreasi :

yang khusus :

pasien.



JML JUMLAH
(intra, post)
(radio terapi)
7)
tahap :




pada tahap:

kesehatan
per kali - 0.5 -

kesehatan
kesehatan
per kali - 0.25 -
per kali - 0.25 -

2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -

JML JUMLAH
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -

1 aa - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
JUMLAH 0
Sampang 2014
dr. KUSUMO ADMOJO

NIP. 19520988 1988007 001
6
11
28
29
39
40
41
45
47
48
49
52
56
57
59
60
61
62
63
68
69
74
77
78
80
83
86
87
88
89
90
LAMPIRAN IV
NOMOR 25 TAHUN 2014
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19520988 1988007 001
Menyatakan bahwa
NIP : 1988 888 88 88 8888

JML JUMLAH
Keperawatan

buku - 12.5 -
b.




naskah - 4 -
JML JUMLAH
dipublikasikan

5.
melalui media masa
pertemuan ilmiah

penelitian - 12.5 -
penelitian - 6 -

keperawatan


a) buku buku - 3 -

kesehatan


3.
Juknis - 2 -
JML JUMLAH
JUMLAH 0
Sampang 2014
dr. KUSUMO ADMOJO

NIP. 19520988 1988007 001
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
LAMPIRAN V
NOMOR 25 TAHUN 2014
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19520988 1988007 001
Menyatakan bahwa
NIP : 1988 888 88 88 8888

JML JUMLAH


Perawat


JML JUMLAH
Karya SatyA :

bidang tugasnya

tugas pokok
1. keperawatan

JUMLAH 0
Sampang 2014
dr. KUSUMO ADMOJO

NIP. 19520988 1988007 001
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
125
125
125
126
127
128
129
130
131
LAMPIRAN III
NOMOR 25 TAHUN 2014


NIP : 19520988 1988007 001
Menyatakan bahwa
NIP : 1988 888 88 88 8888
JML JUMLAH

JUMLAH 0
Sampang 2014
*) Coret yang tidak perlu Kepala Puskesmas Pamekasan
dr. KUSUMO ADMOJO

NIP. 19520988 1988007 001
0.000
165.885
-165.885
LAMPIRAN III
NOMOR 25 TAHUN 2014


NIP : 19520988 1988007 001
Menyatakan bahwa
NIP : 1988 888 88 88 8888

JML JUMLAH
JUMLAH 0
Sampang 2014
dr. KUSUMO ADMOJO

NIP. 19520988 1988007 001
LAMPIRAN III
NOMOR 25 TAHUN 2014

NOMOR :……………………
2 NIP : 1988 888 88 88 8888
7
:
Penata Tk. I/ III.d/ 2-04-2014
Masa Kerja Golongan
10 Unit kerja :
UNSUR YANG DINILAI

- -

2 Lamanya 641 - 960 jam - -
3 Lamanya 481 - 640 jam - -
4 Lamanya 161 - 480 jam - -
5 Lamanya 81 - 480 jam - -
- -
JUMLAH-1 - - - - - -
A. 1
1). Individu -
2). Keluarga -

3). Kelompok -
2
1) Individu
dan sehat -
2) Kelompok
- -

1) Individu
pasien -
kondisinya - -
cidera -

2) Kelompok

diri -

antropometri

-
-
-
nyaman :
- -


pasien -


-

pasien -

-
-

tubuh :
hangat/dingin -
-
- -

kasus cedera :

innosupresa - -
- -

tertekan -
komunitas :

keperawatan -
-
- -
ibadah :
-
-
- -
rekreasi :

-
-
- -
khusus :
pasien.

- -
2) Perawatan luka -

a cach - -
( intra, post) - -

terapi) - -

Brachioterapi - -
13)

tahap :
a) Pre-operasi -
b) Post operasi -
15)
a) Pre-operasi - -
b) Post operasi - -
a)
b)
berbagai kondisi -

-
- -
2)
-
- -

3)
terminal - -
3
tahap:
-
- -
-
- -
1.
kesehatan - -
2.

kesehatan - -
b.
tertentu - -
- -
JUMLAH-2 0.000 - - - - -

Keperawatan

b.

-



- -
-

5.
masa

bentuk :
1.

nasional - -

- -
2.
a) buku - -
b) Makalah - -
penerbitan. - -
kesehatan - -

keperawatan - -
2.
keperawatan

keperawatan - -

keperawatan - -
JUMLAH-2 0.000 0.000 0.000 - - -



sbg : -
a. Pemasaran - -
c. Peserta - -
a. Ketua - -
b. anggota - -
D.
-
b. Anggota - -
Satyu : -

a.
b.
c
tugasnya -
b. Sarjana (S1) - -
d. Doktor (S3) - -

atau laha praktek -

pokok -

JUMLAH PENUNJANG 0.000 0.000 - - -

JUMLAH UTAMA 0.000 0.000 - - -

2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -

dr. KUSUMO ADMOJO

NIP. 19520988 1988007 001

1.
2.
3.
(………………………………………….)
NIP.
Sampang 2014
(………………………………………….)
NIP.
Sampang 2014
(………………………………………….)
NIP.
KONTROL
SMT -
REK -
LAMP -
DUPAK -
1
2
5
6
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
125
125
125
126
127
128
129
130
131
0.000
TAHUN 2014

NIP : 1988 888 88 88 8888
A. Pendidikan sekolah dan memperoleh ( Ijazah/gelar) 2012 2013 2014 = TOTAL

I. 2011
1. Diploma III (D.III) Keperawatan Ijazah - - - - = -
1 Lamanya Lebih dari 960 jam Sertfikat - - - - = -

2 Lamanya 641 - 960 jam Sertfikat - - - - = -
7 Lamanya kurang dari 30 jam Sertfikat - - - - = -
C. Pendidikan dan pelatihan prajabatan Sertfikat - - - - = -

1) Individu
pendidikan kesehatan Pertindakan - - - - = -
2) Kelompok
Pertindakan - - - - = -
pemerhati masalah kesehatan Pertindakan - - - - = -

1) Individu
kondisinya Pertindakan - - - - = -

rasa nyaman :
rencana tindakan pembedahan Pertindakan - - - - = -
gangguan neurologis Pertindakan - - - - = -
tubuh :

suhu yang sesuai dengan kebutuhan Pertindakan - - - - = -

kasus cedera : - - - - = -

- - - - = -

komunitas :

dalam pemberian asuhan Pertindakan - - - - = -
keperawatan

(TAK) smulasi persepsi Pertindakan - - - - = -

(TAK) simulasi sensorik Pertindakan - - - - = -

dengan hambatan komunikasi Pertindakan - - - - = -

ibadah :
menjelang ajal (dying care) Pertindakan - - - - = -

rekreasi :
yang tenang dan aman Pertindakan - - - - = -

khusus :

pasien.

kondisi Pertindakan - - - - = -
3) Melakukan interfensi krisis Pertindakan - - - - = -
port a cach Pertindakan - - - - = -
transplantasi sumsm tulang Pertindakan - - - - = -
(intra, post)
dengan resiko radio aktif (radio Pertindakan - - - - = -
terapi)
a) Pre-operasi Pertindakan - - - - = -
b) Post operasi Pertindakan - - - - = -
menjelang ajal sampai meninggal Pertindakan - - - - = -

kehilangan, berduka dan kematian Pertindakan - - - - = -

terminal Perpasien - - - - = -

tahap:
b. Diganosis keperawatan Perpasien - - - - = -
Perpasien - - - - = -
Menyusun rencana kegiatan individu perawat Perdokumen - - - - = -

kesehatan
per kali - - - - = -

kesehatan
per kali - - - - = -
per kali - - - - = -
c. Melakukan supervisi per kali - - - - = -
Keperawatan

buku - - - - = -
b.
Dalam bentuk majalah yg diakui oleh LIPI naskah - - - - = -

a) Dalam bentuk buku buku - - - - = -

b) Dalam bentuk majalah naskah - - - - = -

diedarkan secara nasional buku - - - - = -
naskah - - - - = -

Keperawatan yang tidak dipublikasikan - - - - = -
a) Dalam bentuk buku buku - - - - = -

b) Dalam bentuk makalah makalah - - - - = -
5.
pelayanan keperawatan yang disebarluaskan naskah - - - - = -
melalui media masa
pelayanan Keperawatan pada pertemuan ilmiah naskah - - - - = -

penelitian - - - - = -
penelitian - - - - = -
dalam bentuk :
1.

nasional buku - - - - = -
majalah - - - - = -
a) buku buku - - - - = -
b) Makalah naskah - - - - = -
penerbitan. naskah - - - - = -
kesehatan

keperawatan pedoman - - - - = -
pelayanan keperawatan juklak - - - - = -
3.
keperawatan
Juknis - - - - = -

pelayanan keperawatan teknologi - - - - = -

Mengajar /melatih di bidang pelayanan keperawatan jpl - - - - = -

sbg :
a. Pemasaran Kali - - - - = -
b. Pembahas/Moderator/narasumber Kali - - - - = -
c. Peserta Kali - - - - = -
a. Ketua Kali - - - - = -
b. anggota Kali - - - - = -

a. Pengurus aktif Kali - - - - = -
b. Anggota aktif Kali - - - - = -
a. Ketua/ Wakil ketua Tahun - - - - = -

b. Anggota Tahun - - - - = -
Karya SatyA :
a. 30 (tiga puluh tahun) Piagam - - - - = -

b. 20 (dua puluh tahun) Piagam - - - - = -
c 10 (sepuluh) tahun Piagam - - - - = -
tugasnya
a. Diploma III(D.III) Ijazah - - - - = -
b. Sarjana (S1) Ijazah - - - - = -
c. Magister (S2) Ijazah - - - - = -
d. Doktor (S3) Ijazah - - - - = -
1. Sebagai ketua Tahun - - - - = -
2. Sebagai wakil ketua Tahun - - - - = -
3. Sebagai angggota Tahun - - - - = -
atau lahan praktek
- - - - = -
tugas pokok
1. Menjadi anggota tim kelompok kerja keperawatan Per kegiatan - - - - = -

2. kesehatan/kementerian terkait Per kegiatan - - - - = -

1 Melakukan Pengkajian .............. - - - - - = -
2 - - - - - - = -
3 - - - - - - = -
4 - - - - - - = -
5 - - - - - - = -
6 - - - - - - = -
7 - - - - - - = -
8 - - - - - - = -
9 - - - - - - = -
1 aa - - - - - = -
2 - - - - - - = -
3 - - - - - - = -
4 - - - - - - = -
5 - - - - - - = -
6 - - - - - - = -
7 - - - - - - = -
8 - - - - - - = -
9 - - - - - - = -
JUMLAH - - - - -


NIP. 19520988 1988007 001 NIP. 1988 888 88 88 8888
165.885
-165.885
-
-
11
28
29
39
40
41
45
47
48
49
52
56
57
59
60
61
62
63
68
69
74
77
78
80
83
86
-
87
88
89
90
-
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
125
125
125
126
127
128
129
130
131
-
TELAAH TIM
I Keterangan perorangan
1 Nama : SAMSUL MAARIF
2 NIP : 1988 888 88 88 8888
3 Nomor Seri Karpeg D. 199 88 88
4 Tempat & tgl lahir : Malang, 21-09-1998
5 Pangkat/Gol.TMT : Penata Tk. I/ III.d/ 2-04-2014
6 Jabatan : Perawat Penyelia/ 2-04-2014
7 Unit Kerja Puskesmaskas Pamekasan
II Daftar usulan Penetapan Angka Kredit : 01 Januari 2009 s/d 31 Desember 2011
1 Jangka waktu Penilaian : 0.000
2 Angka Kredit :
UNSUR LAMA BARU JUMLAH KETERANGAN

Unsur utama :
a. Pendidikan - -
b. Pelaksanaan Perawatan - -
c. Pengembangan Profesi - -
d. Pengabdian Masyarakat - -
e. STTPL - -
f. Pendidikan Pelatihan Prajabatan - -
Unsur Penunjang :
Penunjang tugas perawatan kesehatan - -
JUMLAH 0.000 - ### -
3 Angka Kredit minimal untuk kenaikan pangkat berikutnya : -

4 Prosentase Unsur :
a. Unsur Utama : 0.000 100% = >80%
b. Unsur Penunjang : 0.000 100% = <20%
5 Dapat /tidak setujui kenaikan pangkat dan jabatan Tenaga Keperawatan : ..........................
TIM PENILAI :
NO NAMA TANDA TANGAN KETERANGAN
1
2
3
4
5
6
Ketua Tim Penilai Jabatan Tenaga Keperawatan
Dinas Kesehatan Kabupaten Pamekasan
HANDYANI. S.Kep.Ners.
PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN
DINAS KESEHATAN
PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN TENAGA PERAWAT
Nomor : KP.115.6/PAK/
Masa Penilaian : ..........................

I KETERANGAN PERORANGAN
1. N A M A SAMSUL MAARIF
2. N I P 1988 888 88 88 8888
3. Nomor Seri KARPEG D. 199 88 88
4. Pangkat / Golongan ruang / TMT Penata Tk. I/ III.d/ 2-04-2014
5. Tempat dan tanggal lahir Malang, 21-09-1998
6. Jenis kelamin Laki-Laki
7. Pendidikan yang telah diperhitungkan
Angka Kreditnya DIII Keperawatan
8. Jabatan Perawat / TMT Perawat Penyelia/ 2-04-2014
9. Masa kerja golongan : Lama 22 TAHUN 2 BULAN
Baru 22 TAHUN 2 BULAN
10. Unit kerja Puskesmaskas Pamekasan
II PENETAPAN ANGKA KREDIT LAMA BARU JUMLAH
1. UNSUR UTAMA
A. Pendidikan
1). Pendidikan Formal - -
2). Pendidikan dan latihan kedinasan
serta mendapat STTPL - -
3) Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan - -
B. Kegiatan Pelayanan Keperawatan - -
C. Kegiatan Pengabdian Masyarakat - -
D. Kegiatan Pengembangan Profesi - -
JUMLAH UNSUR UTAMA - - -
2 UNSUR PENUNJANG
Kegiatan Tugas penunjang pelayanan - -
Keperawatan
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN
UNSUR PENUNJANG - - -
III PAK UNTUK ALIH JENJANG DALAM JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT AHLI : Perawat Penyelia; Penata
Tk.I – III/d
DITETAPKAN DI : Sampang
PADA TANGGAL :
KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN PAMEKASAN
Asli disampaikan :
Yth. Kepala Kantor Regional II BKN
di- Sidoarjo dr. HARJONO SAPUTRO
Pembina Utama Madya
Tembusan : NIP 19560703 198312 1 001
1. Yth. Kepala BKD Kabupaten Pamekasan di Pamekasan
2. Yth. Direktur RSUD ............... di .........
3. Yth. Sdr. SAMSUL MAARIF
PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN
DINAS KESEHATAN
PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN TENAGA PERAWAT
Nomor : KP.115.6/PAK/
Masa Penilaian :...............

I KETERANGAN PERORANGAN
1. N A M A SAMSUL MAARIF
2. N I P 1988 888 88 88 8888
3. Nomor seri KARPEG D. 199 88 88
4. Tempat dan tanggal lahir Malang, 21-09-1998
5. Jenis kelamin Laki-Laki
6. Pendidikan yang telah diperhitungkan
Angka Kreditnya DIII Keperawatan
7. Pangkat / Golongan ruang / TMT Penata Tk. I/ III.d/ 2-04-2014
8. Jabatan Perawat / TMT Perawat Penyelia/ 2-04-2014
9. Masa kerja golongan : Lama 22 TAHUN 2 BULAN
Baru 22 TAHUN 2 BULAN
10. Unit kerja Puskesmaskas Pamekasan
II PENETAPAN ANGKA KREDIT LAMA 65% BARU JUMLAH
1. UNSUR UTAMA
a. Pendidikan
1). Pendidikan Formal - -
2). Pendidikan dan latihan kedinasan -
serta mendapat STTPL 4.000 2.600 - 2.600
b. Kegiatan Pelayanan Keperawatan 19.000 12.350 - 12.350
c. Kegiatan Pengabdian Masyarakat - - -
d. Kegiatan Pengembangan Profesi 1.000 0.650 - 0.650
JUMLAH UNSUR UTAMA 24.000 15.600 - 15.600
2 UNSUR PENUNJANG
Kegiatan tugas penunjang pelayanan 1.000 1.000 - 1.000
Keperawatan
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN
UNSUR PENUNJANG 25.000 16.600 - 16.600
III PAK UNTUK ALIH JENJANG DALAM JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT AHLI : Perawat Penyelia; Penata Tk.I –
III/d
DITETAPKAN DI : Sampang
PADA TANGGAL :
KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN PAMEKASAN
Asli disampaikan : dr. HARJONO SAPUTRO

Yth. Kepala Kantor Regional II BKN Pembina Utama Madya
di- Sidoarjo NIP 19560703 198312 1 001
Tembusan :
1. Yth. Kepala BKD Kabupaten Pamekasan di Pamekasan
2. Yth. Direktur RSUD ............... di .........
3. Yth. Sdr. SAMSUL MAARIF
DUPAK TAHUN 2011 DUPAK TAHUN 2012 DUPAK TAHUN 2013 DUPAK TAHUN 2014
NO. P-1 NO. P-1 NO. P-1 NO. P-1
1 P-1 : JAN P-2 : SEMESTER 1 P-1 : JAN P-2 : SEMESTER 1 P-1 : JAN P-2 : SEMESTER 1 P-1 : JAN P-2 : SEMESTER
2 P-1 : PEBR 2 P-1 : PEBR 2 P-1 : PEBR 2 P-1 : PEBR
3 P-1 : MARET REK- SEMESTER 3 P-1 : MARET REK- SEMESTER 3 P-1 : MARET REK- SEMESTER 3 P-1 : MARET REK- SEMESTER
4 P-1 : APRIL 4 P-1 : APRIL 4 P-1 : APRIL 4 P-1 : APRIL
5 P-1 : M E I LAMPIRAN-III 5 P-1 : M E I LAMPIRAN-III 5 P-1 : M E I LAMPIRAN-III 5 P-1 : M E I LAMPIRAN-III
6 P-1 : JUNI 6 P-1 : JUNI 6 P-1 : JUNI 6 P-1 : JUNI
7 P-1 : JULI LAMPIRAN-IV 7 P-1 : JULI LAMPIRAN-IV 7 P-1 : JULI LAMPIRAN-IV 7 P-1 : JULI LAMPIRAN-IV
8 P-1 : AGUS 8 P-1 : AGUS 8 P-1 : AGUS 8 P-1 : AGUS
9 P-1 : SEPT LAMPIRAN-V 9 P-1 : SEPT LAMPIRAN-V 9 P-1 : SEPT LAMPIRAN-V 9 P-1 : SEPT LAMPIRAN-V
10 P-1 : OKTO 10 P-1 : OKTO 10 P-1 : OKTO 10 P-1 : OKTO
11 P-1 : NOP IKUT DIKLAT 11 P-1 : NOP IKUT DIKLAT 11 P-1 : NOP IKUT DIKLAT 11 P-1 : NOP IKUT DIKLAT
12 P-1 : DES DIDIK 12 P-1 : DES DIDIK 12 P-1 : DES DIDIK 12 P-1 : DES DIDIK
DUPAK DUPAK DUPAK DUPAK

Penunjang -### Penunjang - Penunjang - Penunjang -
Utama -### Utama - Utama - Utama -
JUMLAH -### JUMLAH - JUMLAH - JUMLAH -
REKAP DUPAK - PAK -
Dupak Perawat Penyelia

NIP : 1988 888 88 88 8888
JABATAN : Perawat Penyelia/ 2-04-2014 KOTA /KABUPATEN : Pasuruan
UNIT KERJA : Puskesmaskas Gempol PROVINSI : Jawa Timur
175.835
ANGK JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JML
NO URAIAN KEGIATAN Jml ANGKA
KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KREDIT
A. 1 Melakukan Pengkajian Keperawatan Dasar
pada :
1). Individu 0.18 1 1 0.18
2). Keluarga 0.12 1 1 0.12
3). Kelompok 0.28 1 1 0.28
2 Implementasi keperawatan
1
a. Melakukan upaya promotif, pada : 1
1) Individu 1
a) Mengajarkan perilaku hidup
bersih dan sehat 0.15
1 1 0.15
b) Membuat media untuk
peningkatan perilaku hidup 0.3
1 1 0.30
bersih dan sehat
pendidikan kesehatan 0.24
1 1 0.24
2) Kelompok 1
0.17
kesehatan 1 1 0.17
b) Membentuk dan
mempertahankan keberadaan
kelompok masyarakat pemerhati 0.16
masalah kesehatan 1 1 0.16
b. Melakukan upaya preventif pada : 1
1) Individu 1
a) Melaksanakan imunisasi 0.1 1 1 0.10
0.15
pasien 1 1 0.15
0.24
kondisinya 1 1 0.24
d) Memfasilitasi penggunaan alat-
alat pengamanan dan
perlindungan fisik pada pasien 0.17
untuk mencegah resiko cidera
1 1 0.17
e) Memantau perkembangan
pasien sesuai dengan
kondisinya (melakukan 0.15
pemeriksaan fisik, mengamati
keadaan pasien)
1 1 0.15
2) Kelompok
1 1
a) Memfasilitasi penggunaan
pelindung diri 0.11
1 1 0.11
c.
Melakukan intervensi keperawatan ( acute
kebutuhan dasar manusia :
1
1
a) Oksigen sederhana 0.05 1 1 0.05
b) Memberikan bantuan hidup 0.75 1 1 0.75
dasar
c) Oksigenasi kompleks 0.5 1 1 0.50
1
a) Melakukan pengukuran 0.02 1 1 0.02
b) antropometri
Memberikan nutrisi enteral 0.18 1 1 0.18
c) Memberikan nutrisi parenteral 0.15 1 1 0.15
d) Manajemen mual muntah 0.13 1 1 0.13
1
a) Melakukan fasilitasi pasien
0.08
eliminasi 1 1 0.08
keseimbangan cairan dan 0.08
1 1 0.08
c) elektrolit
Melakukan bladder training 0.06 1 1 0.06
d) Melakukan bladder re- training 0.06 1 1 0.06
rasa nyaman : 1
a) Melakukan mobilisasi posisi 0.13 1 1 0.13
b) pasien
Memasang alat bantu khusus
0.2
lain sesuai dengan kondisi 1 1 0.20
rencana tindakan pembedahan 0.2
1 1 0.20
tulang punggung untuk 0.12
meminimalisasi gangguan
1 1 0.12
neurologis
e) Mempertahankan posisi
anatomis pasien 0.15
1 1 0.15
f) Melakukan fiksasi fisik. 0.5 1 1 0.50
Pemenuhan kebutuhan istirahat dan
5)
tidur : 1
0.5
mendukung istirahat 1 1 0.50
b) Memfasilitasi kebiasaan tidur
pasien 0.02
1 1 0.02
6) Pemenuhan kebutuhan kebersihan
diri : 1
a) Memfasilitasi penggunaan
pakaian yang mendukung 0.04
kenyamanan pada pasien
1 1 0.04
b) Melakukan pemeliharaan diri
pasien 0.1
1 1 0.10
0.02
1 1 0.02
1
suhu tubuh : 1
0.18
hangat/dingin 1 1 0.18
tindakan memasang warning 0.17
blanket 1 1 0.17
c) Memfasilitasi lingkungan
dengan suhu yang sesuai 0.43
dengan kebutuhan 1 1 0.43
dg kasus cedera : 1
0.1
innosupresa 1 1 0.10
kesehatan dalam situasi gawat 0.15
darurat/bencana 1 1 0.15
0.6
tertekan 1 1 0.60
dg komunitas : 1
dalam pemberian asuhan 0.01
keperawatan 1 1 0.01
0.03 1 1 0.03
0.05 1 1 0.05
mengekpresikan perasaan 0.35
1 1 0.35
kelompok (TAK) smulasi 0.1
persepsi 1 1 0.10
kelompok (TAK) simulasi 0.1
sensorik 1 1 0.10
klien dengan hambatan 0.15
komunikasi 1 1 0.15
dg ibadah : 1
saat menjelang ajal (dying care) 0.05
1 1 0.05
0.12 1 1 0.12
0.11 1 1 0.11
b) Memfasilitasi kebutuhan
speritual klien menjelang ajal 0.1
1 1 0.10
dg rekreasi : 1
a) Memfasilitasi suasana
lingkungan yang tenang dan 0.05
aman 1 1 0.05
0.12 1 1 0.12
0.24 1 1 0.24
yang khusus : 1
a) Melakukan tindakan
keperawatan spesifik terkait
kasus dan kondisi pasien.
1
1) Manajemen nyeri pada
setiap kondisi 0.18
1 1 0.18
2) Perawatan luka 0.24 1 1 0.24
3) Melakukan interfensi krisis 0.5 1 1 0.50
0.18
dan port a cach 1 1 0.18
5) Melakukan perawatan
pasien transplantasi sumsm 0.08
tulang ( intra, post) 1 1 0.08
6) Melakukan perawatan
pasien dengan resiko radio 0.16
aktif (radio terapi) 1 1 0.16
tindakan Brachioterapi 0.18
1 1 0.18
8) Mendapingi pasien untuk
tindakan BMP ( Bone
Morrow Punction) dan LP 0.35
(Lumbal punction) 1 1 0.35
13) Melakukantindakan keperawatan pd
kondisi gawat darurat/bencana/ 0.36
kritikanl : 1 1 0.36
14) pasien dengan intervensi
pembedahan dengan resiko rendah 1
(bedah minor) pada tahap :
a) Pre-operasi 0.24 1 1 0.24
b) Post operasi 0.23 1 1 0.23
(beda jantung, bedah saraf,dll) pada
tahap : 1
a) Pre-operasi 0.24 1 1 0.24
b) Post operasi 0.24 1 1 0.24
d. Melakukan upaya rehablitatif, pada individu : 1
a) Melakukan Range of motion (ROM)
0.1
pada psien dengan berbagai kondisi 1 1 0.10
b) Melatih mobilisasi pada psien dengan
0.25
berbagai kondisi 1 1 0.25
e. Melakukan perawatan palitatif : 1
0.05
menjelang ajal sampai meninggal 1 1 0.05
0.12 1 1 0.12
0.1 1 1 0.10
0.1
kehilangan, berduka dan kematian 1 1 0.10
0.24 1 1 0.24
0.07 1 1 0.07
0.24 1 1 0.24
terminal
tahap: 1
a. Pengkajian keparawatan 0.11 1 1 0.11
b. Diganosis keperawatan 0.12 1 1 0.12
c, Terampilan tidakan keperawatan 0.1 1 1 0.10
0.08 1 1 0.08
0.12 1 1 0.12
1
1
Menyusun rencana kegiatan individu perawat 0.05 1 1 0.05
0.12 1 1 0.12
0.24 1 1 0.24
1
1.
Melaksanakan kegiatan bantuan/ partisipasi kesehatan 0.5
1 1 0.50
2. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
1 1 -
0.25
kesehatan 1 1 0.25
0.25
penyakit/wabah tertentu 1 1 0.25
c. Melakukan supervisi 0.025 1 1 0.03
III PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATAN 1
A. Pembuatan Karya Tulis / Karya Ilmiah di bidang Keperawatan
1
1. Membuat Karya Tulis Ilmiah hasil penelitian, pengkajian,
survei dan evaluasi di bidang pelayanan Keperawatan
yang dipublikasikan
1
12.5
diedarkan secara nasional 1 1 12.50
b. Dalam bentuk majalah yg diakui oleh LIPI 6 1 1 6
1
a) Dalam bentuk buku 8 1 1 8
b) Dalam bentuk majalah 4 1 1 4
3 Membuat Karya Tulis berupa Tinjauan / Ulasan Ilmiah
hasil gagasan sendiri di bidang pelayanan Keperawatan
yang dipublikasikan
1
a.Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional 8
1 1 8
b.Dalam bentuk majalah yang diakui oleh LIPI 4 1 1 4
4. Membuat Karya Tulis berupa Tinjauan / Ulasan Ilmiah
hasil gagasan sendiri di bidang pelayanan Keperawatan
yang tidak dipublikasikan
1
a) Dalam bentuk buku 7 1 1 7
b) Dalam bentuk makalah 3.5 1 1 3.50
5.
Membuat tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan 2

keperawatan yang disebarluaskan melalui media masa 1 1 2
6. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan
ulasan ilmih dalam pertemuan ilmiah di bidang
pelayanan Keperawatan pada pertemuan ilmiah
2.5
1 1 3
1
1. Sebagai ketua peneliti 12.5 1 1 12.50
2. Sebagai anggota peneliti 6 1 1 6
bentuk :
1
1.
1
7 1 1 7
3.5 1 1 3.50
2.
Penerjemahan / menyadur buku dan bahan-bahan lain
di Bidang pelayanan Keperawatan yang tidak di
1
a) buku 3 1 1 3
b) Makalah 1.5 1 1 1.50
penerbitan. 2
1 1 2
D. Pembuatan buku pedoman/ketentuan terampilan/ketentuan
teknis di bidang pelayanan kesehatan
1
1. Membuat buku pedoman di bidang pelayanan 2
keperawatan 1 1 2
2. Membuat ketentuan terampilan di bidang pelayanan
keperawatan
2 1 1 2
keperawatan 2 1 1 2
keperawatan 5
1 1 5
IV PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN 1
1
Mengajar /melatih di bidang pelayanan keperawatan 0.5 1 1 0.50
B. Keikutsertaan dalam seminar/lokakarya dibidang pelayanan
keperawatan 1
sbg : 1
a. Pemasaran 3 1 1 3
b. Pembahas/Moderator/narasumber 2 1 1 2
c. Peserta 1 1 1 1
2. Mengikuti delegasi ilmiah sebagai : 1
a. Ketua 1.5 1 1 1.50
b. anggota 1 1 1 1
C. Keanggotaan dalam organisisasi profesi Perawat 1
Menjadi anggota organisasi profesi sebagai : 1
a. Pengurus aktif 1 1 1 1
b. Anggota aktif 0.75 1 1 0.75
D.
Keanggotaan dalam Tim penilai Jabatan Fungsional Perawat 1
a. Ketua/ Wakil ketua 1 1 1 1
b. Anggota 0.75 1 1 0.75
1
Satyu : 1
30 (tiga puluh tahun) 3
a. 1 1 3
20 (dua puluh tahun) 2
b. 1 1 2
10 (sepuluh) tahun 1
c 1 1 1
1
tugasnya 1
a. Diploma III(D.III) 4 1 1 4
b. Sarjana (S1) 5 1 1 5
c. Magister (S2) 10 1 1 10
d. Doktor (S3) 15 1 1 15
G. Keanggotaan komite keperawatan 1
1. Sebagai ketua 1 1 1 1
2. Sebagai wakil ketua 0.75 1 1 0.75
3. Sebagai angggota 0.5 1 1 0.50
kelas atau laha praktek 1
atau lahan praktek
0.15
1 1 0.15
tugas pokok 1
1. Menjadi anggota tim kelompok kerja keperawatan 0.25

1 1 0.25
2. kesehatan/kementerian terkait 0.5
1 1 0.50

1 0.1 - -
2 0.1 - -
3 0.1 - -
4 0.1 - -
5 0.1 - -
6 0.1 - -
7 0.1 - -
8 0.1 - -
9 0.1 - -
10 0.1 - -
1 0.1 - -
2 0.1 - -
3 0.1 - -
4 0.1 - -
5 0.1 - -
6 0.1 - -
7 0.1 - -
8 0.1 - -
9 0.1 - -
10 0.1 - -
JUMLAH - -
paraf atasan 175.835
MENGETAHUI Pasuruan Januari 2011

### Yang bersankgutan
### SAMSUL MAARIF

NIP. ### NIP. 1988 888 88 88 8888
175.835
1 Laporan Terampil 0.18 0.18 - 0.18
2 Laporan Mahir 0.12 0.12 - 0.12
3 Laporan Mahir 0.28 0.28 - 0.28
- - -
- - -
- - -
4 Pertindakan Terampil 0.15 0.15 - 0.15
6 Pertindakan Penyelia 0.24 0.24 - 0.24
Pertindakan - - -
- - -
- - -
9 Pertindakan Mahir 0.1 0.10 - 0.10
- -
- - -
- - -
- - -
- - -

- - -
- - -
- - -
- - -
- - -

- - -
- - -
- - -

- - -
- - -
- - -
- - -

- - -

Pertindakan - - -
- - -
78 Perpasien Penyelia 0.24 0.24 - 0.24
- - -
79 Perpasien Mahir 0.11 0.11 - 0.11
81 Perpasien Terampil 0.1 0.10 - 0.10
82 Perpasien Mahir 0.08 0.08 - 0.08

- - -
- - -
84 Perdokumen Terampil 0.05 0.05 - 0.05
85 Perdokumen Mahir 0.12 0.12 - 0.12

86 Perdokumen Penyelia 0.24 0.24 - 0.24
- - -
87 per kali Semua jenjang 0.5 0.50 - 0.50
per kali - - -
- - -
- - -
- - -
91 buku Semua jenjang 12.5 12.50 - 12.50
92 naskah Semua jenjang 6 6.00 - 6.00
- - -
93 buku Semua jenajng 8 8.00 - 8.00
94 naskah Semua jenajng 4 4.00 - 4.00
- - -
- - -
98 makalah Semua jenajng 3.5 3.50 - 3.50

100 naskah Semua jenajng 2.5 2.50 - 2.50
- - -
101 setiap penelitian Semua jenajng 12.5 12.50 - 12.50
102 setiap penelitian Semua jenajng 6 6.00 - 6.00
- - -
- - -
104 majalah Semua jenajng 3.5 3.50 - 3.50
- - -
106 naskah Semua jenajng 1.5 1.50 - 1.50
- - -
108 pedoman Semua jenajng 2 2.00 - 2.00
109 juklak Semua jenajng 2 2.00 - 2.00
110 Juknis Semua jenajng 2 2.00 - 2.00
111 Produk teknologi Semua jenajng 5 5.00 - 5.00
- - -
- - -
112 jpl Semua jenajng 0.5 0.50 - 0.50
- - -
- - -
113 Kali Semua jenajng 3 3.00 - 3.00

- -
116 Kali Semua jenajng 1.5 1.50 - 1.50

- - -
- - -
119 Kali Semua jenajng 0.75 0.75 - 0.75
- - -
120 Tahun Semua jenajng 1 1.00 - 1.00
121 Tahun Semua jenajng 0.75 0.75 - 0.75

- - -
- - -
122 Piagam Semua jenajng 3 3.00 - 3.00

- - -
- - -
125 Ijazah Semua jenajng 4 4.00 - 4.00

- - -
126 Tahun Semua jenajng 1 1.00 - 1.00
- - -
129 Per orang/jam Semua jenajng 0.15 0.15 - 0.15
- - -
130 Per kegiatan Semua jenajng 0.25 0.25 - 0.25
131 Per kegiatan Semua jenajng 0.5 0.50 - 0.50
175.835 175.835 175.835 0 175.835
1
1
1
1
1
1
0.8
0.8
0.8
0.8
0.8
0.8
0.8
0.8
0.8
0.8
0.8
175.835

Dupak PRWT Penyelia Latihan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Dupak PRWT Penyelia Latihan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAPORAN HARIAN ASUHAN KEPERAWATAN

BULAN JANUARI 2011 P-1

NAMA : SAMSUL MAARIF

a. Melakukan upaya promotif, pada :

4) Pemenuhan kebutuhan mobilisasi dan

7) Pemenuhan kebutuhan pengaturan

a) Melakukan isolasi pasien

a) Melakukan komunitas terapeutik

a) Melakukan tindakan keperawatan

1) Manajemen nyeri pada setiap

a) Pre-operasi 0.24 Pertindakan - -

Menyusun rencana kegiatan individu perawat 0.24 Perdokumen - -

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan

a.Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan

a) Dalam bentuk buku 7 buku - -

1. Membuat buku pedoman di bidang pelayanan

Mengajar /melatih di bidang pelayanan keperawatan 0.5 jpl -

Menjadi anggota organisasi profesi sebagai :

a. Pengurus aktif 1 Kali - -

Memperoleh penghargaan/ tanda jasa Satyalencana

Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya (100%)

MENGETAHUI Sampang JANUARI 2011

dr. KUSUMO ADMOJO SAMSUL MAARIF

NAMA : SAMSUL MAARIF

a. Melakukan upaya promotif, pada :

4) Pemenuhan kebutuhan mobilisasi dan

7) Pemenuhan kebutuhan pengaturan

a) Melakukan isolasi pasien

a) Melakukan komunitas terapeutik

a) Melakukan tindakan keperawatan

1) Manajemen nyeri pada setiap

a) Pre-operasi 0.24 Pertindakan - -

Menyusun rencana kegiatan individu perawat 0.24 Perdokumen - -

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan

a) Dalam bentuk buku 8 buku - -

a.Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan

a) Dalam bentuk buku 7 buku -

1. Membuat buku pedoman di bidang pelayanan

Mengajar /melatih di bidang pelayanan keperawatan 0.5 jpl

Menjadi anggota organisasi profesi sebagai :

a. Pengurus aktif 1 Kali - -

Memperoleh penghargaan/ tanda jasa Satyalencana

Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya (100%)

MENGETAHUI Sampang PEBRUARI 2011

dr. KUSUMO ADMOJO SAMSUL MAARIF

NAMA : SAMSUL MAARIF

a. Melakukan upaya promotif, pada :

4) Pemenuhan kebutuhan mobilisasi dan

7) Pemenuhan kebutuhan pengaturan

a) Melakukan isolasi pasien

a) Melakukan komunitas terapeutik

a) Melakukan tindakan keperawatan

1) Manajemen nyeri pada setiap

a) Pre-operasi 0.24 Pertindakan - -

Menyusun rencana kegiatan individu perawat 0.24 Perdokumen -

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan

a.Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan

a) Dalam bentuk buku 7 buku -

1. Membuat buku pedoman di bidang pelayanan

Mengajar /melatih di bidang pelayanan keperawatan 0.5 jpl

Menjadi anggota organisasi profesi sebagai :

a. Pengurus aktif 1 Kali - -

Memperoleh penghargaan/ tanda jasa Satyalencana